ASSESMENT FORM

Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan sebenar-benarnya. Informasi yang Anda berikan akan
digunakan untuk melihat perkembangan setiap penerima beasiswa. Atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

BAGIAN A : IDENTITAS PENERIMA MANFAAT

Petunjuk Pengisian :
Isilah Pertanyaan di bawah ini dengan memberi tinta berwarna merah
A1 Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
A2 Umur 18 Tahun
A3 Asal Universitas 1. UI 2. PNJ 3. APP 4. POLMED 5. UIN 6. UNJ
A4 Asrama 1. Dahlia 2. Mahoni 3. Sinda 4. Klender 5. Ciputat
A5 Angkatan 1. 2017 2. 2018
A6 Aktivitas (boleh lebih dari 1. Kuliah 3. Organisasi Kampus 5. Asdos/Aslab
satu) 2. Mengajar 4. Kepanitiaan .6. Lain-lain ..........
A7 Nama Wajihan Muhammad Billah

BAGIAN B : PROFIL CENDEKIA

Petunjuk Pengisian :
Isilah Pertanyaan di bawah ini dengan memberi tinta berwarna merah pada jawaban opsional dan tuliskan
deskripsinya pada soal isian.
B1 Membaca Apakah bulan ini Anda Berapa buku yang Buku apa yang Anda
Buku membaca buku? Anda baca? baca?
1. Ya 2. Tidak 1. ¼ buku
2. ½ buku Sirah Nabawiyah
3. 1 buku
4. > 1 buku
B2 Membaca Apakah bulan ini Anda Berapa jurnal yang Anda baca?
Jurnal membaca Jurnal?
1. Ya 2. Tidak Jurnal tentang Implementasi PCM (Pulse Code
Manipulation)
B3 Mengikuti Apakah bulan ini Anda Kajian tentang apa yang Anda ikuti?
kajian/ mengikuti kajian/
kegiatan kegiatan keilmuan?
keilmuan 1. Ya 2. Tidak
 B4 Membuat Apakah bulan ini Anda Dimanakah tulisan Anda dimuat?
Tulisan membuat tulisan? seperti
artikel
1. Ya 2. Tidak
B5 Mencapai Apakah target IP Anda Berapakah IP Berapakah target IP Anda
Prestasi tercapai pada semester Anda ? di semester mendatang?
Akademik kemarin?
1. Ya 2. Tidak 1. Semester 1 4.0
3.92
2. Semester 2
3.92

BAGIAN C : PROFIL EMPATI

Petunjuk Pengisian :
Isilah Pertanyaan di bawah ini dengan memberi tinta berwarna merah pada jawaban opsional dan tuliskan
deskripsinya pada soal isian.
C1 Menolong Apakah bulan ini Anda Berapa kali anda menolong teman asrama?
Teman sudah menolong teman 1. 0-2 kali
Asrama asrama? 2. 3-5 kali
1. Ya 2. Tidak 3. 6-8 kali
4. > 8 kali

C2 Kepedulian Apakah Anda bulan ini Berapa kali anda memberikan apresiasi
dan sudah memberi apresiasi/ tersebut?
kepekaan dukungan saat teman 1. 0-2 kali
asrama bahagia? 2. 3-5 kali
3. 6-8 kali
(contoh: memberi dukungan 4. > 8 kali
saat teman asrama sedang
lomba atau telah mencapai
kinerja yang baik)

1. Ya 2. Tidak
C3 Gotong Apakah Anda sudah turut Termasuk point yang manakah peran Anda
royong aktif dalam menjaga dalam menjaga kebersihan asrama?
menjaga kebersihan lingkungan 1. Tidak melaksanakan piket
kebersihan asrama? 2. Terkadang masih lupa untuk
asrama 1. Ya 2. Tidak melaksanakan piket
3. Melaksanakan piket, namun tidak
maksimal
4. Melaksanakan piket sesuai jadwal dan
bersungguh-sungguh
C4 Social Apakah dalam satu bulan Jika Ya, apa bentuk Jika Tidak, jelaskan
project ini di asrama Anda atau social project singkat apa
secara individual sudah tersebut? kendalanya?
memiliki social project ?
1. Ya 2. Tidak Mengajar
 C5 Volunteer Apakah dalam satu bulan Deskripsikan secara singkat kegiatan tersebut
kegiatan ini Anda pernah menjadi
sosial volunteer kegiatan Bersih-bersih masjid
social?
1. Ya 2. Tidak

BAGIAN D : PROFIL RELIGIUS

Petunjuk Pengisian :
Isilah Pertanyaan di bawah ini dengan memberi tinta berwarna merah pada jawaban opsional dan tuliskan
deskripsinya pada soal isian

D1 Mengikuti Apakah dalam satu bulan Apa tema kajian yang Anda ikuti?
kajian islam ini Anda pernah
mengikuti kajian islam? Musibah di Palu
1. Ya 2. Tidak
D2 Sholat Apakah anda melakukan Berapa kali kira-kira anda melakukan shalat
berjamaah shalat berjamaah satu berjamaah ?
bulan ini? 1. < 40 kali
1. Ya 2. Tidak 2. 40 – 60 kali
3. 61 – 80 kali
4. > 80 kali
D3 Shalat Apakah anda melakukan Berapa kali kira-kira anda melakukan shalat
dhuha shalat dhuha dalam satu dhuha ?
bulan ini? 1. < 10 kali
1. Ya 2. Tidak 2. 10 – 15 kali
3. 16 – 20 kali
4. > 20 kali
D4 shadaqoh Apakah dalam satu bulan ini Anda memberikan shadaqoh?
1. Ya 2. Tidak

D5 Dzikir al Apakah dalam satu bulan ini anda Berapa kali kira-kira anda
ma’tsurat melakukan dzikir al ma’tsurat? melakukan dzikir tersebut ?
1. Ya 2. Tidak 1. < 20 kali
2. 20 – 30 kali
3. 31 – 40 kali
4. > 40 kali
D6 Puasa Apakah dalam satu bulan ini anda Berapa kali kira-kira anda
melaksanakan puasa sunnah? melakukan dzikir tersebut ?
1. Ya 2. Tidak 1. < 3 kali
2. 3 – 5 kali
3. 6 – 8 kali
4. > 8 kali
D7 Tilawah Apakah dalam satu bulan ini anda 136 halaman
bertilawah alquran?
1. Ya 2. Tidak
D8 Tahajjud Apakah dalam satu bulan ini anda 25 kali
melaksanakan salat tahajud?
1. Ya 2. Tidak
BAGIAN E : PROFIL AKTIF
Petunjuk Pengisian :
Isilah Pertanyaan di bawah ini dengan memberi tinta berwarna merah pada jawaban opsional dan tuliskan
deskripsinya pada soal isian

E1 Pembinaan Apakah dalam satu bulan ini anda Berapa kali kira-kira anda
mengikuti pembinaan pagi? mengikutinya?
1. Ya 2. Tidak 1. < 5 kali
2. 5 – 10 kali
3. 11 – 16 kali
4. > 16 kali
E2 Tugas Apakah dalam satu bulan ini anda mengumpulkan tugas pembinaan yang
ditugaskan oleh pendamping?
1. Ya 2. Tidak
E3 Organisasi Apakah dalam satu bulan ini anda Organisasi apa yang akan diikuti/
sedang berproses atau sedang yang sedang anda diikuti?
mengikuti sebuah organisasi? HIMTI (Himpunan Teknik
1. Ya 2. Tidak Informatika)
E4 Kepanitiaan Apakah dalam satu bulan ini anda Kepanitiaan apa yang akan atau
sedang berproses atau sedang sedang anda ikuti?
mengikuti sebuah kepanitiaan? Makrab (Masa Keakraban) TI, PJ
1. Ya 2. Tidak Konten HIFest
E5 Perlombaan Apakah dalam satu bulan ini anda Perlombaan apa yang akan atau
sedang berproses atau sedang sedang anda ikuti?
mengikuti sebuah perlombaan?
1. Ya 2. Tidak
E6 Konferensi Apakah dalam satu bulan ini anda Konferensi apa yang akan atau
dalam atau sedang berproses atau sedang sedang anda ikuti?
luar negeri mengikuti sebuah konferensi?
1. Ya 2. Tidak
E7 Pembinaan Apakah dalam satu bulan ini anda
mengikuti pembinaan gabungan?
1. Ya 2. Tidak

BAGIAN F : PROFIL SWADAYA

Petunjuk Pengisian :
Isilah Pertanyaan di bawah ini dengan memberi tinta berwarna merah pada jawaban opsional dan tuliskan
deskripsinya pada soal isian

F1 Pelatihan Apakah dalam satu bulan ini anda Siapakah pembicara

kewirausahaan mengikuti pelatihan dalampelatihan tersebut?
kewirausahaan?
1. Ya 2. Tidak
F2 Kepemilikan Apakah dalam satu bulan ini anda Bisnis apa yang sedang anda
Bisnis mempunyai bisnis yang jalankan?
dijalankan pribadi/ kelompok?
 1. Ya 2. Tidak

F3 Pekerjaan Apakah dalam satu bulan ini anda Pekerjaan apa?

tambahan memiliki pekerjaan tambahan? Jasa mengetik
1. Ya 2. Tidak
F4 Perencanaan Apakah anda memiliki perencanaan hidup 1 tahun kedepan?
hidup 1. Ya 2. Tidak
F5 Laporan Apakah anda mempunyai catatan pemasukan dan pengeluaran
keuangan keuangan pribadi?
1. Ya 2. Tidak