DIVERSEN (LEMBAR KERJA) PELAYANAN RESEP

Tanggal Skill :
Nama Mahasiswa :
NIM :

A. SKRINING ADMINISTRATIF

Berikan tanda centang () pada kotak yang

sesuai

Uraian Kelengkapan Pada Resep

Resep Ya Tidak
Nama Pasien
Usia
Berat Badan
Alamat Pasien
Nomor Telepon
Nama Dokter
RESEP / COPI RESEP No SIP
Alamat Dokter
(HARAP DITEMPEL)
Nomor Telepon
Paraf Dokter
Tanggal Resep
Nama Obat
Kekuatan Obat
Bentuk Sediaan
Jumlah Obat
Aturan pakai

Kesimpulan skrining administratif

Resep tersebut lengkap / tidak lengkap (coret salah satu). Apabila tidak lengkap, maka

alasan ketidaklengkapan resep :

pengatasan :
B. PENGGALIAN INFORMASI PASIEN

Nama Pasien : Laki-laki / Perempuan

Umur :
Berat Badan : Kg Tinggi Badan : cm
Alamat :
Nomor Telepon :
Keluhan :

Riwayat Alergi :
Kondisi Khusus : Hamil / Menyusui / Kesulitan minum obat /
Jumlah Obat ditebus :

C. KESESUAIAN FARMASETIS
No Kriteria Permasalahan Pengatasan
1. Bentuk sediaan

2. Stabilitas obat

3. Inkompatibilitas

4. Cara pemberian

5. Aturan pakai

6. Jumlah obat

7. Kesesuaian dosis
No Nama Obat Dosis Resep Dosis Literatur Kesimpulan Rekomendasi
Dosis
a.

b.

c.

d.

e.

f.

g.
D. PERTIMBANGAN KLINIS
No Kriteria Permasalahan Pengatasan
1. Indikasi

2. Kontraindikasi

3. Interaksi

4. Duplikasi /
Polifarmasi

5. Alergi

6. Efek Samping

E. PENYIAPAN OBAT
No Nama Obat & Potensi Satuan Jumlah Obat Yang Diambil
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
F. ETIKET OBAT & COPY RESEP
COPY RESEP
APOTEK FARMASI UMY
SIA 715987/4654/X-22
Apoteker : Kalinda, S. Farm., Apt
Putih / Biru Putih / Biru
Jalan Ring Road Selatan No 5 Taman Tirto
Kasihan Bantul Telp : (0274) 445445

Untuk : .......................................
Dokter : ........................................
Tanggal Resep : ....................
Tanggal Copy Resep : .................... Putih / Biru Putih / Biru

R/

Putih / Biru Putih / Biru

Putih / Biru Putih / Biru

Pcc

G. PENYERAHAN OBAT DAN INFORMASI

Kriteria Informasi Isi Informasi

Nama Obat

Kegunaan
obat/outcome
terapi yang
diharapkan

Aturan Pakai

Waktu Minum Obat

Cara Pemakaian

Durasi Penggunaan
Obat

Efek Samping

Penyimpanan

Aktifitas yang
disarankan/dihindari

H. KONSELING
Konseling yang diberikan antara lain :
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

I. PERHITUNGAN

.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................