Neuroplasticidad, Neuromodulación y
Neurorrehabilitación: Tres conceptos distintos y
un solo fin verdadero
Resumen
El sistema nervioso es un sistema cerrado pero, a la vez, muy dinámico, que asimila,
reorganiza y modifica los mecanismos biológicos, bioquímicos y fisiológicos que posee. Esta
capacidad se denomina neuroplasticidad e implica cambios en el tejido neural que incluyen
regeneración axonal, colateralización, neurogénesis, sinaptogénesis y reorganización fun
cional, entre otros mecanismos. Dichos mecanismos emplean neurotransmisores como el
N-metil-D-apartato (NMDA), el ácido gama-aminobutirico (GABA), la acetilcolina o la
serotonina, involucrados en la potenciación o depresión sináptica a corto o largo plazo, la
cual puede durar horas o días, sostenida por segundos mensajeros como el AMP cíclico,
cuyos efectos pueden ser transitorios o permanentes. Estos efectos son la base de la
1
Coordinador del Laboratorio Neuroclínico y Funcional Neuro.net, Fundación Tomodachi; director
del Grupo PEDIGRAFIA, Colciencias. Bogotá (Colombia).
2
Especialista en Neurorrehabilitación; Master en Investigaciones y Neurorrehabilitación Clínica;
director del Centro de Investigaciones en Rehabilitación Integral y Neurofisiatría del Oriente
(CIRINEO). Bogotá (Colombia).
3
Neurólogo Clínico, Subespecialista en Movimientos Anormales y Enfermedades Neuromusculares;
director de la Unidad de Parkinson y Movimientos Anormales, Mediciencias Research Group,
categoría A, Colciencias; profesor de Neurología y Neurofisiología Clínica, Sección de Medicina
Aeroespacial, Universidad Nacional. Bogotá (Colombia).
Correspondencia: Dr. Fidias E. León-Sarmiento, Unidad de Parkinson y Movimientos Anormales,
Mediciencias Research Group, calle 50 n° 8-27 (604), Bogotá (Colombia); Tel/Fax: 3112427571.
feleones@gmail.com Vol. 27, N° 1, 2011
ISSN 0120-5552
Abstract
The nervous system is a closed system but, at the same time, is very dynamic and able to
adapt, reorganize and modify the biological, biochemical and physiological mechanisms
that it poses. This ability is called neuroplasticity and implies changes in neural struc
tures such as axonal regeneration, collateralization, neurogenesis, synaptogenesis and
functional reorganization, among other mechanisms. These mechanisms involve differ
ent neurotransmitters such as N-metil-D-apartate (NMDA), gama-amynobutiric acid
(GABA), acetilcholine or serotonine; they are involved in short-term depression and po
tentiation which may last hours or days, maintained by second messengers such as cyclic
AMP; its effects may be transient or permanents, and they are the basis of neuromodula-
tion. This latter concept involves long term changes on the neuronal metabolism and its
responses to electrical, magnetic or chemical stimuli are employed for neurorehabilitation.
Neurorehabilitation is an intervention that must be applied in, at least, seventy five per
cent of patients suffering neural injuries being its main goal the functional recovery of
patients. Accordingly, clinical neurologist, neurosurgeons, pediatricians, neuropediatri
cians, orthopedic surgeons, psychiatrists and general surgeons, among other health care
professionals should offer not only a diagnosis and its corresponding medical or surgical
treatment, but also to reorient patients toward neurorehabilitation programs led by a
specialist properly trained in this area. This will help patients to obtain optimal function
ing, better neurorestaurative condition and a more appropriate quality of life of patients
and their relatives.
Key words: Neuroplasticity, neuromodulation, neurorehabilitation, sensori-mo-
tor integration, neurophysiatrist.
Neuroplasticidad
formas, bien sea por medio de estímulos neurorrehabilitación, como los que comen
eléctricos, magnéticos o químicos, y final- taremos a continuación.
mente están los quirúrgicos, los cuales usan
técnicas intervencionistas y utilizan los pro- Neurorrehabilitación
ductos biotecnológicos arriba mencionados
(55). Debido al desconocimiento que existió
hasta hace muy poco tiempo de la capaci-
Lo anterior ha permitido avanzar en las téc dad plástica que tiene el sistema nervioso
nicas de neuromodulación cerebral, siendo humano, y por ende, la posibilidad de ser
la estimulación cerebral profunda una de neuromodulado, como lo comentamos an
las más utilizadas a la fecha en pacientes te
rior
mente, se consideró entonces por
con temblor esencial y en enfermedad de mucho tiempo que el neurólogo clínico
Parkinson; hay que enfatizar que aunque que se dedicaba a la neurorrehabilitación
beneficiosa en ciertos escenarios clínicos, se preocupaba era por actividades exentas
dicha intervención neuroquirúrgica no pre- de glamour, dado que esta última incluye el
viene el progreso de la neurodegeneración. uso de elementos como escaleras, rampas
De igual forma, la neuromodulación se está de acceso y utensilios de cocina (58). Por
empleando en el tratamiento de la cefalea ello, no extraña ver cómo los orígenes cien
en racimos, alteraciones de la marcha, do- tíficos de la rehabilitación neurológica son
lor, depresión, trastorno obsesivo compul- relativamente recientes (59), los cuales se
sivo, síndrome de Tourette y aun en coma. consideran alrededor de la Segunda Guerra
Así mismo, se está aplicando la estimula- Mundial, aunque hay indicios que Heinrich
ción del nervio vago como tratamiento de Sebastian Frenkel estableció las bases de la
algunos tipos de crisis epilépticas y depre- neurorrehabilitación moderna un poco an-
sión severa resistente a tratamiento. Existen tes de esa época (60).
también avances en la neuromodulación
medular, principalmente en dolor cróni- Durante décadas la conducta del profesional
co, con buenos augurios en pacientes con de la salud era la de esperar un gran periodo
isquemia cerebral, atrofia cerebral, y en el de tiempo la evolución de la enfermedad;
tratamiento de ciertos tipos de tumores ce- esto con el fin de determinar qué “sugería”
rebrales. En cuanto al sistema nervioso pe- el establecimiento completo de los síntomas
riférico se encuentran estudios que indican (61). Entonces, y solo entonces, se trataba
el beneficio de la estimulación subcutánea de hacer el diagnóstico, con el agravante
en casos de neuropatía herpética y dolor de que para el momento en que los sín
neuropático facial, así como la estimulación tomas estaban floridos poco o nada era
de raíces lumbosacras, en el caso de inconti- lo que se podía hacer para brindarle una
nencia fecal o urinaria (55,56). oportuna rehabilitación al paciente. Con
el advenimiento de las neuroimágenes, la
La neuromodulación es, por lo tanto, una inmunología y la biología molecular, entre
alternativa terapéutica en aquellos casos en otras disciplinas sofisticadas, las demoras en
que otros tratamientos tradicionales no lo el diagnóstico arriba mencionadas se pensó
gran su propósito (57), contribuyendo así que eran parte de la historia de la medicina;
a mejorar los procesos relacionados con la sin embargo, la realidad es otra. Esto debido
a que algunos galenos no logran avanzar en tos como la levodopa y los agonistas de la
el tratamiento y urgente rehabilitación de dopamina eliminó, durante años, la neuro-
los pacientes que sufren diversos trastornos rrehabilitación de los programas de aten-
neurológicos, debido a que los hallazgos ción a estos pacientes (63). Además, llama
que obtienen de tales pacientes no llenan la atención ver cómo con relativa frecuencia
los requisitos planteados por las ciencias el profesional de la salud no tiene en cuen-
basadas en modernas evidencias. ta que algunos medicamentos que formula
son los mismos que impiden la neurorres-
Curiosamente, esto último está generando tauración de sus pacientes (20,58), dentro
consecuencias deletéreas, similares a las ex de los que se destacan fenitoina, haloperi-
perimentadas hasta hace unos años por los dol, clonidina, diazepan, prazocin, biperi-
pacientes, cuando el diagnóstico se basaba deno, dextrometorfano, fenoxibenzamina,
en la anatomía, fisiología y patología clá fenobarbital, lamotrigin y memantine, entre
sicas, esto es, en cuanto al urgente inicio otros (20, 58, 63).
de un programa de neurorrehabilitación
para el individuo afectado. Porque aunque Por todo esto, Shahani y cols (61) destacan el
los profesionales de la salud buscan, de hecho que ocho de las nueve enfermedades
diferentes formas, brindar lo mejor de su neurológicas que generan los mayores costos
respectivo arsenal a sus correspondientes a los sistemas de salud producen problemas
pacientes, es notorio aún que la farmaco
crónicos que alteran la calidad de vida de
logía empleada actualmente por internis
los pacientes afectados, y son estos los que
tas, neurólogos y pediatras, entre muchos
requieren neurorrehabilitación de manera
otros profesionales clínicos, o las correc
obligatoria; mas aun, hasta el 75% de los
ciones quirúrgicas ofrecidas por, casi exclu
pacientes que reciben neurorrehabilitación
sivamente, los cirujanos, o las terapias si
han padecido un insulto neurológico. Sin
cológicas o siquiátricas orientadas a tratar
embargo, la concepción del profesional de
el estado mental o cognitivo del pacien
la salud, en algunas latitudes, es aun muy
te no se concatenan en muchos ca sos, o
ni siquiera consideran importante contar reduccionista en cuanto al enfoque clínico-
con un programa apropiado de neurorre quirúrgico y, por ende, terapéutico de sus
habilitación, para realizar el seguimiento de pacientes, dejando de lado la rehabilitación
los pacientes (55,61). neurológica.
mados países desarrollados, donde evolu Y es que diversos trastornos como, por
cionó junto a otras ciencias como la neuro ejemplo, la enfermedad cerebrovascular,
logía, la neurocirugía, la siquiatría, la orto que se consideraba aun a finales del siglo
pedia y otras más. XX que los tres primeros meses eran los crí-
ticos para lograr el restablecimiento funcio-
Este impulso brindado por la OMS llevó a nal del paciente afectado (61), han demos-
que, hacia finales del siglo XX en algunos trado recuperación funcional cuando se
países diferentes de Colombia, el profesional aplican las medidas de neurorrehabilitación
de la salud no se conformara con hacer un apropiadas, aun años después de padecido
excelente diagnostico, y una vez finalizado, el insulto neurológico (72,73). Algo similar
éste le dijera al paciente: “váyase a la casa está ocurriendo con trastornos como el sín
y aprenda a vivir con ese problema; no hay drome de hiperactividad, la enfermedad
más que yo pueda hacer por usted” (61,69). de Parkinson, diferentes tipos de distonías,
Y decimos que no en Colombia, debido a neuropatías periféricas y trastornos neuro
que en este país la influencia del Sistema podales, entre otros (74-80).
General de Seguridad Social, llamado
Ley 100, es cada vez más inoperante para Esto ha sido posible debido a los avances
solucionar los problemas más básicos de científicos hechos por diferentes grupos
la salud de sus habitantes, incluyendo la (81), incluyendo el nuestro, quienes han de
ausencia total de programas oficiales de mostrado con el uso de nuevas herramien
neurorrehabilitación (70). tas, como la estimulación magnética de alta
y baja intensidad o las corrientes directas,
Por lo anterior vale la pena recordar que entre muchas otras, que el sistema nervioso
Crusk decía que “[…] la responsabilidad del adulto puede experimentar reorganización
médico no termina cuando la enfermedad neural aun en épocas tardías de haber pa
aguda termina o la cirugía se realiza; ésta decido el insulto neurológico; algo consi
termina es cuando el individuo es re-en derado hasta hace poco un imposible fisio
trenado para vivir y trabajar con lo que lógico. Cabe enfatizar que el principio de
le haya quedado útil, orgánicamente ha la rehabilitación neurológica toma como
blando […] y esto solo se puede alcanzar bandera la recuperación funcional del pa
cuando la rehabilitación es parte integral ciente lesionado y su correspondiente mejo
de los servicios médicos que se le brinden ría de calidad de vida, dejando de lado, en
a dichos pacientes” (71). Por ello, se sugiere numerosas ocasiones, la etiología propia de
que los neurólogos, los neurocirujanos, los cada evento, la cual en muchas ocasiones no
pediatras, los neuropediatras, los ortope se logra dilucidar ni siquiera en los mejores
distas, los siquiatras y los cirujanos, entre centros clínico-patológicos del mundo.
muchos otros profesionales de la salud,
asuman con más responsabilidad el ma CONCLUSIÓN
nejo a largo plazo de sus pacientes (63), a
sabiendas de que el concepto de “cuidar Por todo lo discutido en este artículo, con
vegetales”, relacionado con los individuos sideramos que la neurorrehabilitación debe
que habían sufrido un insulto neurológico, ser holística pero individualizada; inclu
es ya parte del pasado (20). siva y participativa; generar independencia;
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