Declaración Jurada de no tener antecedentes penales o judiciales en Perú u

otra parte del mundo

Yo, ______________________________________ identificado(a) con la Ceé dula de

Identidad Venezolana N°:______________________, domiciliado(a)
en _____________________________________________________ bajo juramento declaro
residir en la direccioé n antes indicada y no tener antecedentes penales,
policiales, ni judiciales en el Perué ni en el extranjero, que puedan ser
impedimento para optar al Permiso Temporal de Permanencia, conforme
a lo establecido en DS. 002-2017-IN.

Declaro bajo juramento que la informacioé n adjunta se ajusta a la realidad,

caso contrario me someto a las responsabilidades y penalidades
claramente establecidas en la ley N° 27.444, ley del procedimiento
administrativo general y el coé digo penal, quedando la superintendencia
nacional de migraciones facultada para anular el tramite respectivo.

Arequipa, ____________________________

__________________________________
Firma del solicitante

Ceé dula de Identidad Venezolana N°: V-___________________

Teleé fono: ______________________________
E-mail: ______________________________