Anda di halaman 1dari 27

UNIVERSITAS JEMBER

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN LUKA BAKAR
(COMBUSTIO) DI RUANG MAWAR RUMAH SAKIT DR. SOEBANDI
JEMBER

Oleh
Verina Sari Rahmadiar, S.Kep
NIM. 182311101057

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS


FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
DESEMBER, 2018
LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Luka


Bakar (Combustio) di Ruang Mawar RSD dr. Soebandi Jember telah disetujui dan
disahkan pada :
Hari, Tanggal :
Tempat :

Jember, …. Desember 2018

Mahasiswa

Verina Sari Rahmadiar, S.Kep.


NIM 182311101001

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik


Fakultas Keperawatan Ruang Seruni
Universitas Jember RSD dr. Soebandi Jember
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Teori tentang Penyakit


1. Review Anatomi Fisiologi
Sistem integumen adalah sistem organ yang paling luas. Sistem ini terdiri
atas kulit dan aksesorisnya, termasuk kuku, rambut, kelenjar (keringat dan
sebaseous), dan reseptor saraf khusus (untuk stimuli perubahan internal atau
lingkungan eksternal). Kulit merupakan organ tubuh yang paling luas yang
berkontribusi terhadap total berat tubuh sebanyak 7 %, yang menutupi otot dan
mempunyai fungsi sebagai pelindung tubuh dan berbagai trauma ataupun
masuknya bakteri, kulit juga mempunyai fungsi utama reseptor yaitu untuk
mengindera suhu, perasaan nyeri, sentuhan ringan dan tekanan, pada bagian
stratum korneum mempunyai kemampuan menyerap air sehingga dengan
demikian mencegah kehilangan air serta elektrolit yang berlebihan dan
mempertahankan kelembaban dalam jaringan subkutan.
Tubuh secara terus menerus akan menghasilkan panas sebagai hasil
metabolisme makanan yang memproduksi energi, panas ini akan hilang melalui
kulit, selain itu kulit yang terpapar sinar ultraviolet dapat mengubah substansi
yang diperlukan untuk mensintesis vitamin D. Kulit tersusun atas 3 lapisan utama
yaitu epidermis, dermis dan jaringan subkutan.
1. Lapisan epidermis, terdiri atas:
a. Stratum korneum, selnya sudah mati, tidak mempunyai inti sel, inti
selnya sudah mati dan mengandung keratin, suatu protein fibrosa tidak
larut yang membentuk barier terluar kulit dan mempunyai kapasitas
untuk mengusir patogen dan mencegah kehilangan cairan berlebihan dari
tubuh.
b. Stratum lusidum. Selnya pipih, lapisan ini hanya terdapat pada telapak
tangan dan telapak kaki.
c. Stratum granulosum, stratum ini terdiri dari sel-sel pipi seperti kumparan,
sel-sel tersebut terdapat hanya 2-3 lapis yang sejajar dengan permukaan
kulit.
d. Stratum spinosum/stratum akantosum. Lapisan ini merupakan lapisan
yang paling tebal dan terdiri dari 5-8 lapisan. Sel-selnya terdiri dari sel
yang bentuknya poligonal (banyak sudut dan mempunyai tanduk).
e. Stratum basal/germinatum. Disebut stratum basal karena sel-selnya
terletak di bagian basal/basis, stratum basal menggantikan sel-sel yang di
atasnya dan merupakan sel-sel induk.
2. Lapisan dermis terbagi menjadi dua yaitu:
a. Bagian atas, pars papilaris (stratum papilaris) Lapisan ini berada
langsung di bawah epidermis dan tersusun dari sel-sel fibroblas yang
menghasilkan salah satu bentuk kolagen.
b. Bagian bawah, pars retikularis (stratum retikularis). Lapisan ini terletak
di bawah lapisan papilaris dan juga memproduksi kolagen
3. Jaringan subkutan atau hipodermis
Merupakan lapisan kulit yang terdalam. Lapisan ini terutamanya adalah
jaringan adipose yang memberikan bantalan antara lapisan kulit dan struktur
internal seperti otot dan tulang. Jaringan subkutan dan jumlah deposit lemak
merupakan faktor penting dalam pengaturan suhu tubuh.

Gambar 1. Anatomi Kulit

2. Definisi Combustio
Luka bakar (combustio/burn) adalah cedera (injuri) sebagai akibat kontak
langsung atau terpapar dengan sumber-sumber panas (thermal), listrik (electrict),
zat kimia (chemycal), atau radiasi (radiation) (Rahayuningsih, 2012). Luka bakar
disebabkan oleh transfer energi dari sumber panas ke tubuh. Anak-anak muda dan
lansia merupakan golongan risiko tinggi terhadap luka bakar. Empat tujuan utama
yang berhubungan dengan luka bakar adalah pencegahan, institusi tindakan
pengamanan hidup untuk individu yang mengalami luka bakar hebat, pencegahan
kecacatan dan kelainan bentuk tubuh, serta rehabilitasi. Individu dibawah usia 5
tahun dan diatas 40 tahun merupakan risiko terhadao mortalitas setelah
mengalami trauma luka bakar (Baughman dan Hackley, 2000).

3. Epidemiologi
Menurut data dari WHO Global Burden Disease, pada tahun 2017
diperkirakan 180.000 orang meninggal akibat luka bakar, dan 30% pasien berusia
kurang dari 20 tahun.Umumnya korban meninggal berasal dari negara
berkembang, dan 80% terjadi di rumah. Di Indonesia sendiri belum ada data
epidemiologi untuk luka bakar secara resmi, namun unit luka bakar di Rumah
Sakit Cipto Mangunkusumo tercatat 275 pasien luka bakar dalam kurun waktu
2011-2012.

4. Etiologi
Penyebab tersering luka bakar antara lain (Grace dan Borley, 2006):
1. Trauma suhu (thermal)
Luka bakar yang disebabkan dari sumber panas yang kering (api, logam,
panas) atau lembab (cairan atau gas panas).
2. Listrik
Luka bakar yang terjadi akibat aliran listrik yang menjalar ke tubuh.
3. Kimia
Luka bakar yang terjadi akibat trauma asam atau basa. Karakteristik keduanya
memiliki perbedaan dalam hal kedalaman luka bakar yang terjadi. Luka bakar
akibat paparan zat yang bersifat basa umumnya mengakibatkan luka yang
lebih dalam dibandingkan akibat zat asam. Hal ini disebabkan zat basa akan
menyatu dengan jaringan lemak di kulit sehingga menyebabkan kerusakan
jaringan yang lebih progresif, sedangkan luka bakar akibat asam akan
menyebabkan koagulasi protein.
4. Radiasi
Luka bakar karena paparan sinar ultraviolet matahari, atau sumber radiasi
lainnya seperti sinar-X).

5. Klasifikasi
Luka bakar dapat diklasifikasikan sebagai berikut:
a. Luka bakar berdasarkan kedalamannya, antara lain:
1) Luka bakar derajat I, adalah setiap luka bakar yang di dalam proses
penyembuhannya tidak meninggalkan jaringan parut. Luka bakar derajat 1
tampak sebagai suatu daerah yang berwarna kemerahan, terdapat
gelembung gelembung yang ditutupi oleh daerah putih, epidermis yang
tidak mengandung pembuluh darah dan dibatasi oleh kulit yang berwarna
merah serta hiperemis. Luka bakar derajat 1 hanya mengenai epidermis
dan biasanya sembuh dalam 5-7 hari, misalnya tersengat matahari. Luka
tampak sebagai eritema dengan keluhan rasa nyeri atau hipersensitifitas
setempat. Luka bakar derajat 1 akan sembuh tanpa bekas.
2) Luka bakar derajat II, kerusakan yang terjadi pada epidermis dan sebagian
dermis, berupa reaksi inflamasi akut disertai proses eksudasi, melepuh,
dasar luka berwarna merah atau pucat, terletak lebih tinggi di atas
permukaan kulit normal, nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi. Luka
bakar derajat II ada dua:
a) Derajat II dangkal (superficial)
Kerusakan yang mengenai bagian superficial dari dermis, apendises
kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih
utuh. Luka sembuh dalam waktu 10-14 hari.
b) Derajat II dalam (deep)
Kerusakan hampir seluruh bagian dermis. Apendises kulit seperti
folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian masih
utuh. Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung apendises kulit
yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari
satu bulan.
3) Luka bakar derajat III, kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan
lapisan yang lebih dalam, apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar
keringat, kelenjar sebasea rusak, tidak ada pelepuhan, kulit berwarna abu-
abu atau coklat, kering, letaknya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar
karena koagulasi protein pada lapisan epidermis dan dermis, tidak timbul
rasa nyeri. Penyembuhan lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan.
b. Luka bakar berdasarkan tingkat keseriusan luka
1) Luka bakar ringan/minor
a) Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa
b) Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut
c) Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai
muka, tangan, kaki, dan perineum.
2) Luka bakar sedang (moderate burn)
a) Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan luka bakar
derajat III kurang dari 10 %
b) Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia < 10 tahun atau
dewasa > 40 tahun, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %
c) Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa yang
tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.
3) Luka bakar berat (major burn)
a) Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di
atas usia 50 tahun
b) Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada butir
pertama
c) Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum
d) Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa
memperhitungkan luas luka bakar
e) Luka bakar listrik tegangan tinggi
f) Disertai trauma lainnya
g) Pasien-pasien dengan resiko tinggi

6. Patofisiologi
Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari suatu sumber panas
kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi
elektromagnetik. Kerusakan jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein
atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas atas merupakan lokasi
kerusakan jaringan. Jaringan yang dalam termasuk organ visceral dapat
mengalami kerusakan karena luka bakar elektrik atau kontak yang lama dengan
burning agent. Nekrosis dan keganasan organ dapat terjadi. Kedalaman luka bakar
bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan lamanya kontak dengan gen
tersebut. Pajanan selama 15 menit dengan air panas dengan suhu sebesar 56.10°C
mengakibatkan cidera full thickness yang serupa.
Perubahan patofisiologik yang disebabkan oleh luka bakar yang berat
selama awal periode syok luka bakar mencakup hipoperfusi jaringan dan
hipofungsi organ yang terjadi sekunder akibat penurunan curah jantung dengan
diikuti oleh fase hiperdinamik serta hipermetabolik. Kejadian sistemik awal
sesudah luka bakar yang berat adalah ketidakstabilan hemodinamika akibat
hilangnya integritas kapiler dan kemudian terjadi perpindahan cairan, natrium
serta protein dari ruang intravaskuler ke dalam ruanga interstisial.
Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada
volume darah terlihat dengan jelas. Karena berkelanjutnya kehilangan cairan dan
berkurangnya volume vaskuler, maka curah jantung akan terus turun dan terjadi
penurunan tekanan darah. Sebagai respon, sistem saraf simpatik akan melepaskan
ketokelamin yang meningkatkan vasokontriksi dan frekuensi denyut nadi.
Selanjutnya vasokontriksi pembuluh darah perifer menurunkan curah jantung.
Umumnya jumlah kebocoran cairan yang tersebar terjadi dalam 24 hingga
36 jam pertama sesudah luka bakar dan mencapai puncaknya dalam tempo 6-8
jam. Dengan terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar akan
menghilang dan cairan mengalir kembali ke dalam kompartemen vaskuler,
volume darah akan meningkat. Karena edema akan bertambah berat pada luka
bakar yang melingkar. Tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada
ekstremitas distal menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia.
Komplikasi ini dinamakan sindrom kompartemen. Volume darah yang beredar
akan menurun secara dramatis pada saat terjadi syok luka bakar. Kehilangan
cairan dapat mencapai 3-5 liter per 24 jam sebelum luka bakar ditutup. Selama
syok luka bakar, respon luka bakar respon kadar natrium serum terhadap resusitasi
cairan bervariasi. Biasanya hipnatremia terjadi segera setelah terjadinya luka
bakar, hiperkalemia akan dijumpai sebagai akibat destruksi sel massif.
Hipokalemia dapat terhadi kemudian dengan berpeindahnya cairan dan tidak
memadainya asupan cairan. Selain itu juga terjadi anemia akibat kerusakan sel
darah merah mengakibatkan nilai hematokrit meninggi karena kehilangan plasma.
Abnormalitas koagulasi yang mencakup trombositopenia dan masa pembekuan
serta waktu protrombin memanjang juga ditemui pada kasus luka bakar.
Kasus luka bakar dapat dijumpai hipoksia. Pada luka bakar berat,
konsumsi oksigen oleh jaringan meningkat 2 kali lipat sebagai akibat
hipermetabolisme dan respon lokal. Fungsi renal dapat berubah sebagai akibat
dari berkurangnya volume darah. Destruksi sel-sel darah merah pada lokasi cidera
akan menghasilkan hemoglobin bebas dalam urin. Bila aliran darah lewat tubulus
renal tidak memadai, hemoglobin dan mioglobin menyumbat tubulus renal
sehingga timbul nekrosis akut tubuler dan gagal ginjal. Kehilangan integritas kulit
diperparah lagi dengan pelepasan faktor-faktor inflamasi yang abnormal,
perubahan immunoglobulin serta komplemen serum, gangguan fungsi neutrofil,
limfositopenia. Imunosupresi membuat pasien luka bakar bereisiko tinggi untuk
mengalmai sepsis. Hilangnya kulit menyebabkan ketidakmampuan pengaturan
suhunya. Beberapa jam pertama pasca luka bakar menyebabkan suhu tubuh
rendah, tetapi pada jam-jam berikutnya menyebabkan hipertermi yang diakibatkan
hipermetabolisme.

7. Manifestasi Klinis

Kedalaman Bagian kulit Gejala Penampilan Perjalanan


luka bakar yang terkena luka kesembuhan
Derajat I Epidermis Kesemutan, Memerah, Kesembuhan
(tersengat hiperestesia, menjadi putih lengkap dalam
matahari, nyeri mereda ketika ditekan waktu 1
terkena api jika minimal, atau minggu,
dengan didinginkan tanpa edema terjadi
intensitas pengelupasan
rendah) kulit
Derajat II Epidermis Nyeri, Melepuh, Kesembuhan
(tersiram air dan bagian hiperestesia, dasar luka dalam waktu
mendidih, dermis sensitive bintik-binti k 2-3 minggu,
terbakar oleh terhadap merah, pembentukan
nyala api) udara yang epidermis parut dan
dingin retak, depigmentasi,
permukaan infeksi dapat
luka basah mengubahnya
seperti edema menjadi
derajat III
Derajat III Epidermis, Tidak nyeri, Kering, luka Pembentukan
(trbakar nyala keseluruhan syok berwarna eskar,
api, terkena dermis, hematuria, putih seperti diperlukan
cairan kadang- hemolisis bahan kulit pencangkokan,
mendidih kadang (destruksi sel atau gosong, pembentukan
dalam waktu subcutan darah merah), kulit retak parut dan
tang lama, kmungkinan dengan bagian hilangnya
tersengat arus terdapat luka lemak yang kontur serta
listrik) masuk dan tampak, fungsi kulit,
keluar (pada terdapat hilangnya jari
luka bakar edema tangan atau
listrik), bagian
ekstremitas.

8. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada pasien dengan luka
bakar, antara lain:
a. Pemeriksaan darah lengkap
Pada pasien dengan luka bakar, dapat ter jadi penurunan Hb (Hemoglobin)
yang menunjukkan adanya pengeluaran darah yang banyak sedangkan
peningkatan lebih dari 15% mengindikasikan adanya cedera, pada Ht
(Hematokrit) yang meningkat menunjukkan adanya kehilangan cairan
sedangkan Ht turun dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan yang
diakibatkan oleh panas terhadap pembuluh darah.
f. Leukosit: Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau
inflamasi.
g. GDA (Gas Darah Arteri): pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui
adanya cedera inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan
tekanan karbon dioksida (PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon
monoksida.
h. Elektrolit Serum: kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan
cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin
menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi
ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.
i. Natrium Urin: apabila kadar natrium dalam urin lebih dari 20 mEq/L
mengindikasikan terjadinya kelebihan cairan, sedangkan apabila kadar
natrium dalam urin kurang dari 10 mEqAL mengindikasikan adanya
ketidakadekuatan cairan.
j. Alkali Fosfat: Peningkatan Alkali Fosfat berhubungan dengan perpindahan
cairan interstisial atau gangguan pompa, natrium.
k. Glukosa Serum: peningkatan glukosa serum menunjukkan respon stress.
l. Albumin Serum: untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema
cairan.
m. BUN atau Kreatinin: peningkatan nilai BUN atau kreatinin menunjukkan
adanya penurunan perfusi atau fungsi ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat
karena cedera jaringan.
n. Loop aliran volume: memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek atau
luasnya cedera.
o. EKG: untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia.
p. Fotografi luka bakar: Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar.

9. Penatalaksanaan
Proses penyembuhan luka bakar dapat dibagi dalam 3 fase, yaitu fase
inflamasi, fase proliferasi, dan fase maturasi. Fase inflamasi berlangsung 3-4 hari
pasca luka bakar. Pada fase ini terjadi perubahan vaskuler proliferasi seluler.
Daerah luka mengalami agregasi trombosit dan mengeluarkan serotonin, mulai
timbul epitelisasi. Setelah terjadi fase inflamasi, maka terjadi fase proliferasi
fibroblast yang berlangsung sampai minggu ketiga. Pada fase ini, luka dipenuhi
sel radang, fibroplasia dan kolagen, membentuk jaringan berwarna kemerahan
dengan permukaan berbenjol halus yang disebut granulasi. Epitel tepi luka yang
terdiri dari sel basal terlepas dari dasar dan mengisi permukaan luka, tempatnya
diisi sel baru dari proses mitosis, proses migrasi terjadi ke arah yang lebih rendah
atau datar. Proses ini akan berhenti dan mulailah proses pematangan kolagen.
Proses pematangan kolagen berlangsung hingga 8 bulan sampai lebih dari 1
tahun. pada fase ini terjadi pula penurunan aktivitas seluler dan vaskuler, fase ini
akan berakhir jika sudah tidak ada tanda-tanda radang. Bentuk akhir dari fase ini
berupa jaringan parut yang berwarna pucat, tipis, lemas tanpa rasa nyeri atau
gatal.
Prioritas utama pada luka bakar yaitu mempertahankan jalan napas tetapi
paten, ventilasi yang efektif dan mendukung sirkulasi sistemik. Setelah
mempertahankan ABC, prioritas berikutnya yaitu mendiagnosis dan memberikan
tatalaksana jejas lain yang mengancam nyawa. Setelah mengekslusi jejas, luka
bakar dievaluasi.
1. Tatalaksana resusitasi jalan napas pada pasien dengan luka bakar yaitu:
a. Intubasi
Tindakan intubasi dikerjakan sebelum edema mukosa menimbulkan
manifestasi obstruksi. Tujuan intubasi mempertahankan jalan nafas dan
sebagai fasilitas pemeliharaan jalan nafas.
b. Krikotiroidotomi
Krikotiroidotomi bertujuan sama dengan intubasi hanya saja dianggap terlalu
agresif dan menimbulkan morbiditas lebih besar dibanding intubasi.
Krikotiroidotomi memperkecil dead space, memperbesar tidal volume, lebih
mudah mengerjakan bilasan bronkoalveolar dan pasien dapat berbicara jika
dibanding dengan intubasi.
c. Pemberian oksigen 100%
Pemberian oksigen bertujuan untuk memenuhi kebutuhan oksigen jika
terdapat patologi jalan nafas yang menghalangi suplai oksigen. Hati-hati
dalam pemberian oksigen dosis besar karena dapat menimbulkan stress
oksidatif, sehingga akan terbentuk radikal bebas yang bersifat vasodilator dan
modulator sepsis.
d. Perawatan jalan nafas
e. Penghisapan sekret (secara berkala)
f. Pemberian terapi inhalasi bertujuan mengupayakan suasana udara yang lebih
baik didalam lumen jalan nafas dan mencairkan sekret kental sehingga mudah
dikeluarkan. Terapi inhalasi umumnya menggunakan cairan dasar natrium
klorida 0,9% ditambah dengan bronkodilator bila perlu. Selain itu bisa
ditambahkan zat-zat dengan khasiat tertentu seperti atropin sulfat
(menurunkan produksi sekret), natrium bikarbonat (mengatasi asidosis
seluler) dan steroid (masih kontroversial)
g. Bilasan bronkoalveolar
h. Perawatan rehabilitatif untuk respirasi
i. Eskarotomi pada dinding torak yang bertujuan untuk memperbaiki
kompliansi paru
2. Resusitasi cairan
Resusitasi cairan diberikan dengan tujuan preservasi perfusi yang
adekuat dan seimbang di seluruh pembuluh darah vaskular regional, sehingga
iskemia jaringan tidak terjadi pada setiap organ sistemik. Selain itu cairan
diberikan agar dapat meminimalisasi dan eliminasi cairan bebas yang tidak
diperlukan, optimalisasi status volume dan komposisi intravaskular untuk
menjamin survival/maksimal dari seluruh sel, serta meminimalisasi respons
inflamasi dan hipermetabolik dengan menggunakan kelebihan dan keuntungan
dari berbagai macam cairan seperti kristaloid, hipertonik, koloid, dan sebagainya
pada waktu yang tepat. Dengan adanya resusitasi cairan yang tepat, kita dapat
mengupayakan stabilisasi pasien secepat mungkin kembali ke kondisi fisiologik
dalam persiapan menghadapi intervensi bedah seawal mungkin.
a. Cara Evans
1) Luas luka bakar (%) x BB (kg) menjadi mL NaCl per 24 jam
2) Luas luka bakar (%) x BB (kg) menjadi mL plasma per 24 jam
3) 2.000 cc glukosa 5% per 24 jam
Separuh dari jumlah 1+2+3 diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya
diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah
jumlah cairan hari pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah
cairan hari kedua.
b. Cara Baxter
Luas luka bakar (%) x BB (kg) x 4 mL Separuh dari jumlah cairan
diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya diberikan dalam 16 jam
berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairan hari
pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan hari kedua.
3. Resusitasi nutrisi
Pada pasien luka bakar, pemberian nutrisi secara enteral sebaiknya dilakukan
sejak dini dan pasien tidak perlu dipuasakan. Bila pasien tidak sadar, maka
pemberian nutrisi dapat melalui naso-gastric tube (NGT). Nutrisi yang diberikan
sebaiknya mengandung 10-15% protein, 50-60% karbohidrat dan 25-30% lemak.
Pemberian nutrisi sejak awal ini dapat meningkatkan fungsi kekebalan tubuh dan
mencegah terjadinya atrofi vili usus.
B. Clinical Pathways

Etiologi: LUKA BAKAR


1. Termal
2. Kimia
3. Radiasi
4. Listrik Kerusakan
kapiler Inhalasi agen Cidera
penyebab Edema mukosa
meningkat trancheobronkial

Cairan sel pindah dari Permeabilitas Cairan sel pindah dari obstruksi
intravaskuler ke interstitial kapiler intravaskuler ke
meningkat interstitial
Sesak napas
Kehilangan protein dan vesikulasi Sel kekurangan Vesikel pecah
cairan plasma ke dalam cairan dalam keadaan
interstitial luas Ketidakefektifan
pola napas
Dehidrasi

Sel edema Vesikel Luka terbuka,


pecah dalam Ketidakseimban kulit terkelupas, ansietas
keadaan luas gan volume epidermis dan
Kerusakan perfusi cairan dermis rusak
jaringan
Luka terbuka, kulit Merangsang
terkelupas, hipermetabolisme
myelin C, SSP, Proses
epidermis dan eferen, perifer penyembuhan
Takut bergerak dermis rusak

Kebutuhan nutrisi Perubahan


Kerusakan Nyeri akut
meningkat nutrisi kurang
Gangguan integritas kulit dari kebutuhan
mobilitas fisik
C. Konsep Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin,
alamat rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang dipakai, status
pendidikan dan pekerjaan pasien.
2. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Pada pasien dengan luka bakar biasanya mengeluh nyeri dan perih pada
bagian yang luka. Selain itu, biasanya juga mengalami keletihan akibat gangguan
perfusi jaringan dan dehidrasi.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan pasien dengan luka bakar dapat disebabkan karena adanya luka pada
daerah tubuh, rasa nyeri pada daerah luka dan terkadang sesak jika daerah luka
luas kemudian diikuti dengan gejala-gejala lain yaitu keletihan,gangguan
kesadaran, adanya lesi disekujur tubuh yang luka serta perubahan integritas kulit.
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit yang pernah di derita pasien di masa lalu juga dapat
memicu timbulnya komplikasi pada pasien dengan luka bakar.
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Pada pasien luka bakar riwayat penyakit keluarga tidak terlalu berpengaruh
karena luka bakar tidak berhubungan dengan genetik.
3. Pengkajian Keperawatan
1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Adanya tindakan medis dan perawatan di rumah sakit mempengaruhi
perubahan persepsi tentang kesehatan, tapi kadang juga memunculkan persepsi
yang salah terhadap pemeliharaan kesehatan.
2) Pola nutrisi dan metabolisme
Metabolisme dan nutrisi tidak adekuat karena pasien mengalami dehidrasi
dan tidak nafsu makan.
3) Pola eliminasi
Menggambarkan pola fungsi ekskresi, kandung kemih, dan kulit sehingga
perlu dikaji tentang kebiasaan BAB dan BAK mencakup warna bentuk,
kosentrasi, frekuensi, jumlah serta kesulitan dalam melaksanakannya.Dalam hal
ini, pada pasien dengan lua kabar biasanya BAK tidak banyak karena pasien
mengalami dehidrasi.
4) Pola aktivitas dan latihan
Perlu dikaji tentang aktifitas pasien seperti mobilisasi dari pasien. Aktifitas
fisik dapat menjadi faktor yang dapat mempengaruhi karena aktifitas pasien akan
terganggu dengan adanya luka.
5) Pola tidur dan istirahat
Perlu dikaji tentang bagaimana tidur dan istirahat pasien meliputi berapa
lama tidur dan istirahat serta berapa besar kelelahan yang dialami. Selain itu,
kondisi pasien yang terkena luka bakar tidur dengan nyaman atau tidak juga perlu
dikaji.
6) Pola hubungan dan peran
Pola hubungan dan peran juga mempengaruhi kondisi pasien. Keluarga
diperlukan untuk mendukung kesembuhan pasien dan memotivasi pasien agar
pasien tidak merasa malu dengan kondisi tubuhnya yang luka.
7) Pola persepsi dan konsep diri
Persepsi pasien terhadap dirinya akan berubah. Pasien yang tadinya sehat,
tiba-tiba mengalami luka pada tubuhnya, sesak nafas, nyeri pada daerah luka.
Pasien mungkin akan beranggapan bahwa luka bakarnya dapat mempengaruhi
citra tubuh. Dalam hal ini pasien mungkin akan kehilangan gambaran positif
terhadap dirinya.
8) Pola sensori dan kognitif
Fungsi panca indera pasien dapat mengalami gangguan, terutama pada kulit
sebagai sensor sentuhan. Pasien juga akan ada gangguan pada pola kognitif.
9) Pola reproduksi seksual
Kebutuhan seksual pasien dalam hal ini hubungannya akan berubah secara
total yang berhubungan dengan kondisi fisiknya yang terjadi luka bakar.
10) Pola penanggulangan stress
Bagi pasien yang belum mengetahui proses penyembuhan akan mengalami
stress dan mungkin pasien akan banyak bertanya pada perawat dan dokter yang
merawatnya atau orang yang mungkin dianggap lebih tahu mengenai kondisinya.
11) Pola tata nilai dan kepercayaan
Sebagai seorang beragama pasien akan lebih mendekatkan dirinya kepada Tuhan
dan menganggap bahwa kondisinya ini adalah suatu cobaan dari Tuhan.
4. Pemeriksaan Fisik
Umumnya pasien datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit,
gelisah sampai menimbulkan penurunan kesadaran bila luka bakar mencapai
derajat cukup berat. Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan
lemah sehingga tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama.
Pemeriksaan head to toe meliputi:
a. Kepala dan rambut
Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut setalah
terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas luka bakar
b. Mata, Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya
benda asing yang menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata yang
rontok kena air panas, bahan kimia akibat luka bakar
c. Hidung, Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu
hidung yang rontok.
d. Mulut, Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena
intake cairan kurang
e. Telinga, Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan
dan serumen
f. Leher, Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan
sebagai kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan
g. Pemeriksaan thorak / dada
Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak
maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke paru,
auskultasi suara ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi
h. Abdomen
Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri pada
area epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.
i. Urogenital, Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi
merupakantempat pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga potensi
sebagai sumber infeksi dan indikasi untuk pemasangan kateter.
j. Muskuloskletal, Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat
luka baru pada muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri
k. Pemeriksaan neurologi, Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan
GCS. Nilai bisa menurun bila suplai darah ke otak kurang (syok hipovolemik)
dan nyeri yang hebat (syok neurogenik)
l. Pemeriksaan kulit, merupakan pemeriksaan pada daerah yang mengalami
luka bakar (luas dan kedalaman luka).
m. Prinsip pengukuran prosentase luas luka bakar menurut kaidah 9 (rule of nine
lund and Browder) sebagai berikut:
Bagian tubuh 1 tahun 2 tahun dewasa
Kepala leher 18% 14% 9%
Ekstremitas atas 18% 18% 18%
(kanan dan kiri)
Badan depan 18% 18% 18%
Badan belakang 18% 18% 18%
Ekstremitas 27% 31% 30%
bawah (kanan
dan kiri)
genetalia 1% 1% 1%

b. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi, ansietas, nyeri,
gangguan neurologis
b. nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
c. kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma
d. resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan
melalui abnormal luka
e. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pertahanan primer
tidak adekuat ; kerusakan perlindungan kulit
f. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan dan
ketahanan
g. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status
hipermetabolik
h. Resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan
interupsi aliran darah.
i. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi : kecacatan
j. Gangguan citra tubuh berhubungan krisis situasi kecacatan.
3. Perencanaan

No. Diagnosa keperawatan Criteria hasil Intervensi Rasional


1. Gangguan pola napas Setelah dilakukan asuhan Monitor pernapasan 1. indeks pernapasan normal
berhubungan dengan keperawatan selama 1x7 1. Monitor RR, kedalaman, dapat dilihat dari RR.
hiperventilasi, ansietas, jam, pola napas pasien irama pernapasan Semakin besar RR maka
nyeri, gangguan efektif dengan criteria hasil: 2. Monitor adanya suara napas seseorang mengalami sesak
neurologis 1. Saturasi oksigen dalam tambahan, penggunaan otot napas
batas normal (95-100%) bantu pernapasan 2. pada pasien yang
2. RR 14-20x/menit 3. Monitor saturasi oksigen mengalami sesak napas,
3. Tidak ada suara Terapi oksigen akan terdengar suara
tambahan pernapasan 4. Beri terapi oksigen sesuai tambahan, dan terlihat
4. Tidak ada penggunaan kebutuhan menggunakan otot bantu
otot bantu pernapasan 5. Monitor terapi oksigen pernapasan
3. indeks pernapasan normal
dapat dilihat dari saturasi
oksigen.
4. Terapi oksigen dapat
diberikan pada pasien yang
mengalami masalah
oksigenasi\
5. Untuk memastikan terapi
oksigen efektif digunakan.
2. nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan Manajemen nyeri (1400) 1. Untuk mengidentifikasi
dengan agen cidera fisik perawatan 3x7 jam, nyeri nyeri yang dialami pasien
1. Kaji nyeri pasien
pasien teratasi dengan 2. Lingkungan yang bersih
(meliputi pqrst)
criteria hasil : dan tenang dapat
2. Manajemen lingkungan:
1. Pasien mampu mengurangi rasa nyeri
mengontrol nyeri (tahu membuka jendela, pasien
penyebab nyeri, mampu menciptakan lingkungan 3. Teknik nonfarmakologi :
menggunakan teknik yang bersih dan tenang napas dalam dapat
nonfarmakologi untuk (tidak gaduh) mengurangi rasa nyeri
mengurangi nyeri, 3. Ajarkan pasien teknik pasien
mencari bantuan) nonfarmakologi untuk 4. Untuk mengetahui kondisi
2. Mampu mengenali mengurangi nyeri: napas pasien
nyeri (skala, intensitas, dalam, distraksi
frekuensi dan tanda 4. Kaji TTV pasien
nyeri).
3. Pasien melaporkan
nyeri hilang atau
berkurang
4. Tidak ada ekspresi
nyeri pada wajah
5. TTV dalam rentang
normal (Nadi 60-
100x/menit, RR 14-
20x/menit, suhu 36,5-
37,5, tekanan darah100-
140/60-85 mmHg )

3. kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan Pengecekan kulit (3590) 1. Untuk mengetahui derajat
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 1. kaji atau catat keadaan luka luka, keadaan luka.
trauma jam diharapkan masalah (ukuran,warna, kedalam 2. Kulit yang kemerahan
integritas kulit pasien luka) perhatikan jaringan merupakan salah satu tanda
teratasi, dengan criteria nekrotik terjadinya infeksi atau
hasil: 2. Periksa kulit dan selaput penekanan yang terlalu lama
1. Suhu kulit dalam batas lendir terkait dengan pada kulit
normal (36,5°C- adanya kemerahan 3. Untuk mencegah terjadinya
37,5°C). 3. Amati warna, bengkak, kerusakan integritas pada
2. kulit bersih dan kering pulsasi, tekstur, edema, dan kulit
3. Perfusi jaringan tidak ulserasi pada ekstremitas 4. Untuk mengetahui keadaan
terganggu (warna kulit 4. Monitor kulit untuk adanya kulit
tidak pucat) ruam dan lecet
4. Tidak terdapat lesi
pada kulit

4. resiko kekurangan volume Setelah dilakukan tindakan NIC : Manajemen Cairan 1. untuk mengetahui balance
cairan berhubungan keperawatan 3x24 jam, (4120) cairan pasien
dengan kehilangan cairan status cairan pasien adekuat 2. untuk mengetahui status
melalui abnormal luka Kriteria hasil : 1. Jaga intake/asupan yang cairan pasien
1. Tekanan darah dalam akurat dan catat output 3. peningkatan BUN dan
batas normal pasien hematokrit menunjukkan
2. Balance cairan dalam 2. Monitor status hidrasi adanya kekurangan cairan
24 jam (misalnya, membran mukosa dan gangguan fungsi ginjal
3. BB stabil lembab, denyut nadi adekuat, 4. untuk mengetahui kondisi
4. Turgor kulit baik dan tekanan darah ortostatik) pasien
5. Hematokrit dalam batas 3. Monitor hasil laboratorium
normal yang relevan dengan retensi
cairan(misalnya, peningkatan
BUN, penurunan hematokrit)
4. Kaji TTV

Resiko tinggi terhadap Setelah dilakukan tindakan Kontrol infeksi (6540) 1. Mengobservasi adanya
infeksi berhubungan keperawatan 3x24 jam tidak 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
dengan pertahanan primer terjadi infeksi dan infeksi 2. Meningkatkan daya tahan
tidak adekuat ; kerusakan meningkatkan status imun 2. Dorong masukan nutrisi yang tubuh pasien
perlindungan kulit Kriteria hasil : cukup 3. Mencegah terjadi infeksi
a. Tanda-tanda vital 3. Pertahankan teknik aseptik nosokomial
dalam keadaan 4. Ajarkan pasien dan keluarga 4. Mencegah terjadinya infeksi
normal (Nadi 60- cara menghindari infeksi 5. Untuk membantu
100x/menit, RR 14- 5. Kolaborasi pemberian meningkatkan imun pasien.
20x/menit, tekanan antibiotik jika perlu
darah100-140/60-85
mmHg)
b. Pasien bebas dari
tanda dan gejala
infeksi
c. Jumlah leukosit
dalam batas normal
Kerusakan mobilitas fisik setelah dilakukan perawatan Peningkatan Mekanika 1. untuk membantu pasien
berhubungan dengan selama 3x24 jam mobilitas Tubuh (0140) dalam latihan pergerakan
penurunan kekuatan dan fisik pasien membanik 1. Bantu pasien latihan fleksi 2. untuk memfasilitasi
ketahanan dengan kriteria hasil: untuk memfasilitasi informasi kepada pasien
1. Dapat mengontrol mobilisasi sesuai indikasi 3. untuk mendukung program
kontraksi pergerakkan 2. Berikan informasi tentang pemulihan pasien
2. Dapat melakukan kemungkinan posisi 4. untuk menambah
kemantapan penyebab nyeri otot atau pengetahuan pasien sesuai
pergerakkan sendi kebutuhan
3. Dapat menahan 3. Kolaborasi dengan 5. untuk mendukung program
keseimbangan fisioterapis dalam latihan pada pasien
pergerakkan mengembangkan 6. latihan aktifitas harus
peningkatan mekanika dilakukan sesuai dengan
tubuh sesuai indiksi kemampuan pasien agar
Latihan Kekuatan (0201) tidak menimbulkan
4. Sediakan informasi komplikasi yang lain
mengenai fungi otot, latihan 7. latihan harus dilakukan
fisiologis, dan konsekuensi dengan benar, pasien
dari penyalahgunaannya disarankan untuk istirahat
5. Bantu mendapatkan sumber setelah satu set untuk
yang diperlukan untuk menjaga kebugaran pasien
terlibat dalam latihan otot
progresif
6. Spesifikkan tingkat
resistensi, jumlah
pengulangan, jumlah set,
dan frekuensi dari sesi
latihan menurut level
kebugaran atau tidak
adanya nya faktor resiko
7. Instruksikan untuk
beristirahat sejenak setiap
selesai satu set jika
dipelukan
Perubahan nutrisi Setelah dilakukan tindakan NIC : Terapi Nutrisi (11200 1. Untuk mengetahui status
kurang dari kebutuhan keperawatan selama 3 x 24 1. Lengkapi pengkajian nutrisi nutrisi pasien
tubuh berhubungan jam, status nutrisi pasien 2. Monitor intake 2. Untuk menentukan asupan
dengan status adekuat dengan criteria makanan/cairan makanan seimbang untu
hipermetabolik hasil: dan hitung masukan kalori pasien
1. asupan gizi, makananm perhari 3. Untuk memenuhi
cairan dalam batas 3. Tentukan jumlah kalori dan kebutuhan kalori sesuai
normal tipe kebutuhan pasien
2. IMT dalam batas nutrisi yang diperlukan untuk 4. Untuk memenuhi
normal memenuhi kebutuhan nutrisi kebutuhan nutrisi pasien
3. Hidrasi pasien dalam dengan berkolaborasi dengan
batas normal ahli gizi
4. Berikan nutrisi yang
dibutuhkan Sesuai batas diet
yang dianjurkan
Resiko ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan NIC: Manejemen sensasi 1. untuk mengetahui apakah
perfusi jaringan perifer perawatan selama 3 x 24 perifer (2660) ada fungsi perifer yang
berhubungan dengan jam, perfusi jaringan perifer 1 Monitor adanya daerah terganggu
interupsi aliran darah. adekuat dengan criteria hasil tertentu yang hanya peka 2. untuk mengetahui adanya
: terhadap sensasi abnormal pada
1. Tidak adanya edema panas/dingin/tajam/tumpul pasien
perifer 2 Monitor adanya paretesia 3. untuk mengetahui adanya
2. Tidak ada nyeri 3 Monitor adanya peradangan pada vena
diujung tangan atau tromboplebitis yang dapat menghambat
kaki Pengecekan kulit (3590) aliran darah
3. Tidak ada nekrosis 4. kaji atau catat keadaan luka 4. Untuk mengetahui derajat
4. Muka tidak pucat (ukuran,warna, kedalam luka, keadaan luka.
5. Tidak ada kelemahan luka) perhatikan jaringan 5. Kulit yang kemerahan
otot nekrotik merupakan salah satu tanda
6. Tidak ada rubor 5. Periksa kulit dan selaput terjadinya infeksi atau
7. Tidak ada parastesia lendir terkait dengan adanya penekanan yang terlalu
kemerahan lama pada kulit
6. Amati warna, bengkak, 6. Untuk mencegah terjadinya
pulsasi, tekstur, edema, dan kerusakan integritas pada
ulserasi pada ekstremitas kulit
7. Monitor kulit untuk adanya 7. Untuk mengetahui keadaan
ruam dan lecet kulit

Ansietas berhubungan Setelah dilakukan tindakan Pengurangan kecemasan 1. Untuk mengetahui keadaan
dengan krisis situasi : keperawatan selama 1 x 24 (5820) umum pasien. Biasanya
kecacatan jam, masalah ansietas 1. Observasi TTV pada pasien cemas, RR
teratasi dengan kriteria hasil 2. Kaji tingkat kecemasan meningkat.
sebagai berikut: pasien 2. Mengetahui tingkat cemas
1. Pasien tidak terlihat 3. Jelaskan semua prosedur yang dialami pasien
gelisah yang akan dilakukan kepada 3. Memberikan informasi
2. Wajah pasien tidak pasien terkait tindakan dan
tegang 4. Berikan informasi kepada perawatan yang akan
3. Pasien mengatakan pasien terkait penyakit yang diterima pasien
tidak cemas dialami. 4. Menambah pengetahuan
4. Tanda Tanda Vital 5. Ajarkan pasien teknik pasien mengenai
(TTV) dalam rentang relaksasi nafas dalam penyakitnya
normal (Nadi 60- 5. Mengurangi kecemasan
100x/menit, RR 14- pasien.
20x/menit, tekanan
darah100-140/60-85
mmHg)

Gangguan citra tubuh Setelah dilakukan tindakan Peningkatan Citra Tubuh 1. untuk mengetahui keadaan
berhubungan krisis situasi keperawatan 1x 24 jam (5220) persepsi pasien mengenai
kecacatan pasien mampu 1. Kaji secara verbal dan tubuhnya.
meningkatkan body image nonverbal persepsi pasien 2. Untuk memberikan
Kriteria hasil : mengenai citra tubuh semangat dan motivasi pada
a. Body image positif 2. Bantu pasien klien, bahwa masih
b. Mampu mengidentifikasi bagian mempunyai tubuh yang
mengidentifikasi dari tubuhnya yang memliki lengkap.
kekuatan yang persepsi positif 3. Untuk membantu pasien
dimiliki 3. Bantu pasien menentukan menyikapi kondisi
c. Menerima kondisi keberlajutan perubahan tubuhnya.
tubuh yang sedang actual dari tubuh dan
terjadi tingkat fungsinya
DAFTAR PUSTAKA

Anggowarsito, J. L. 2014. Luka bakar sudut pandang dermatologi. Jurnal Widya


Medika Surabaya. 2(2): 115-120

Almatsier, S. 2006. Penuntun diet edisi baru. Jakarta: Gramedia Pustaka Ilmu.
https://books.google.co.id/books [Diakses pada 15 Desember 2018]

Aquilino, Mary Lober, et al. 2008. Nursing Outcome Classification (NOC). Fifth
Edition. United State of America: Mosby Elsavier.

Baughman. D. C. dan J. C. Hackley. Keperawatan Medikal-Bedah Buku Saku dari


Brunner & Suddarth. Jakarta: EGC. https://books.google.co.id/books
[Diakses pada 15 Desember2018]

Bulecheck, dkk. 2015. Nursing Intervention Classification (NIC) Edisi keenam.


United state of America : Mosby elsavier.

Dochterman, Janne McCloskey dan Bulcchek, Gloria M. 2008. Nursing


Interventions Clarifications. Fifth Edition.United State of America:
Mosby Elsevier

Heather, Herdman. 2018. NANDA-I diagnosis Keperawatan Definisi dan


Klasifikasi 2018-2020. Jakarta: EGC

Moenadjat, Yefta. 2003. Luka Bakar: Pengetahuan Klinis Praktis. Jakarta:


Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

WHO. 2017. Global Burden of Diseases. [serial online]


http://www.healthdata.org/sites/default/files/files/Projects/GBD/IHME_
GBD-magazine_2017.pdf [diakss pada tanggal 15 Desember 2018]