I.

Berangkat dari : Lolak

( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal :
Ke : Dinkes Prop. Sulut di Manado
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bolaang Mongondow
Selaku Pengguna Anggaran

Dr. Hj. SAHARA ALBUGIS, MPHM

NIP. 19721226 200212 2 001

II. Tiba di : Dinkes Prop. Sulut di Manado Berangkat dari : Dinkes Prop. Sulut di Manado
Pada Tanggal : Ke : Lolak
Pada Tanggal :

III. Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal

IV. Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal

V. Tiba di : Lolak
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
( Tempat Kedudukan ) dilakukan atas perintah Pejabat Berwenang dan semata - mata
Pada Tanggal : untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat
singkatnya

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Dr. Hj. SAHARA ALBUGIS, MPHM Dr. Hj. SAHARA ALBUGIS, MPHM
NIP. 19721226 200212 2 001 NIP. 19721226 200212 2 001

VI. Catatan Lain :

VII. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta pihak yang terlibat dalam penerbitan SPD bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
p. Sulut di Manado
ang Mongondow
aran

S, MPHM
2 001

p. Sulut di Manado

a perjalanan tersebut
ng dan semata - mata
yang sesingkat

KOMITMEN

S, MPHM
2 001

pejabat yang
ggung jawab
kelalaian dan