FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE AGU 2018

1. Universitas : Universitas Jenderal Soedirman

2. NIM : 00102311901G4A015212
3. Nama Lengkap : RIANDI CANDRA PRAYOGA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : KARAWANG Tanggal Lahir : 07-09-1993
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Jenderal Soedirman

a. Lulus bulan Mei Tahun 2016

7. Email : riandicandraprayoga@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : JAWA BARAT Kabupaten/Kota : KARAWANG

b. Kecamatan : RAWAMERTA Kelurahan/Desa : SUKARAJA
c. Jalan atau RT/RW : Dusun Kranjan RT. 01 RW. 01 Kel. Sukaraja Kec. Rawamerta
Kab. Karawang Propinsi Jawa Barat 41382

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian -

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA