Anda di halaman 1dari 15

BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI
A. Pasien
Nama : Tn. S
Usia : 71 tahun (05-01-1947)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Suku / Bangsa : Tapanuli / Indonesia
Pendidikan : STM
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jl. Sutan Syahrir RT. 09, RW. 05, 5 Ilir Palembang
Datang ke RS : Sabtu, 15 Desember 2018, Pukul 15.10 WIB
Cara ke RS : Diantar keluarga menggunakan mobil
Tempat Pemeriksaan : Instalasi Gawat Darurat RS Dr. Ernaldi Bahar
Palembang

B. Keluarga Pasien
Nama : Ny. M
Usia : 65 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Jl. Sutan Syahrir RT. 09, RW. 05, 5 Ilir Palembang
Hubungan dengan pasien : Istri

II. RIWAYAT PSIKIATRI


Riwayat psikiatri diperoleh dari:
1. Alloanamnesis dengan istri pasien pada Sabtu, 15 Desember 2018.
2. Autoanamnesis dengan pasien pada Sabtu, 15 Desember 2018.
1
2

A. Sebab Utama
Pasien sering marah-marah (emosi tinggi) sejak 2 bulan yang lalu.

B. Keluhan Utama
Pasien sering lupa sejak 1 tahun yang lalu.

C. Riwayat Perjalanan Penyakit


Pasien datang ke IGD RS Dr. Ernaldi Bahar Palembang pada hari Sabtu,
15 Desember 2018, diantar istri dan anak pasien dengan menggunakan mobil,
karena pasien sering marah-marah sejak 2 bulan yang lalu. Perilaku sering
marah-marah tampak lebih jelas dirasakan oleh keluarga pasien terutama jika
kemauannya tidak dituruti, kemarahan biasanya ditujukan kepada istri pasien.
Sikap sering marah pasien tidak diikuti dengan menyakiti orang lain dan tidak
merusak barang-barang. Pasien sering marah-marah kepada istrinya semenjak
dia merasa istrinya sering menolak berhubungan suami istri, pasien
menganggap bahwa istri pasien selingkuh. Pasien juga merasa pernah melihat
istrinya berjalan bergandengan dengan 2 orang laki-laki di depan rumahnya,
pasien mengejar laki-laki tersebut namun tidak dapat, pasien tidak mengenali
wajah laki-laki yang dilihatnya, namun hal ini dibantah oleh istri dan tetangga
pasien. Pasien mengeluh sulit untuk tidur terutama pada malam hari semenjak
keluhan sering marah-marah yang dirasakan baik oleh pasien maupun keluarga
pasien, namun setelah tidur pasien tidak terbangun lagi sampai pagi hari. Pada
malam hari pasien sering mengganggu istrinya, bila istri pasien pindah ke
kamar lain pasien marah dan menggedor-gedor kamar tersebut. Pasien
mengaku tidak ada suara bisikan-bisikan yang berbicara atau mengomentari
kehidupan pasien. Pasien masih bersosialisasi di luar rumah, aktivitas sehari-
hari pasien biasanya bertugas menjaga toko kelontong dirumahnya.
Pasien juga mengeluh sering lupa yang dirasakan sejak 1 tahun yang lalu
dan hal ini dibenarkan oleh keluarga pasien. Pada awalnya keluhan lupa hanya
minimal, terbatas pada lupa seperti lupa menaruh kacamata, jam, kunci dan
benda-benda lainnya. Namun lama kelamaan lupa yang dirasakan semakin
memberat. Sejak 2 bulan yang lalu, bila pasien keluar rumah pasien terkadang
tidak tau jalan pulang serta tidak tau apa yang sudah dilakukannya. Pasien juga
sering lupa dengan tempat dan tahun bila dintanya. Sejak 1 minggu yang lalu,
3

pasien mulai salah jika memanggil nama anaknya. Aktivitas makan, mandi, dan
berpakaian masih bisa sendiri.
Keluhan pasien dirasakan keluarganya semakin memberat pada 1 bulan
yang lalu, sehingga pasien dibawa berobat ke salah satu dokter spesialis jiwa.
Pasien diberi 2 macam obat dalam kapsul tanpa merek (racikan). Pasien
mengkonsumsi obat dengan teratur, namun keluhan tidak berkurang bahkan
semakin berat. Setelah mengkonsumsi obat tersebut keluarga mengatakan
timbul gejala berupa jalan pasien tampak tidak seimbang dan bicara pelo.
Pasien kemudian dibawa ke Rumah Sakit Dr. Ernaldi Bahar Palembang.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA


A. Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya
Tidak ditemukan gangguan psikiatri sebelumnya pada pasien.

B. Riwayat Kondisi Medis Umum


1. Riwayat hipertensi : tidak ada
2. Riwayat diabetes mellitus : tidak ada
3. Riwayat stroke : tidak ada
4. Riwayat trauma kapitis : tidak ada
5. Riwayat asma : tidak ada
6. Riwayat kejang : tidak ada
7. Riwayat alergi makanan : tidak ada
8. Riwayat alergi obat : tidak ada
9. Riwayat merokok : ada
10. Riwayat alkohol : tidak ada
11. Riwayat NAPZA : tidak ada
12. Riwayat lainnya : tidak ada

C. Penggunaan Zat Psikoaktif


Pasien tidak pernah memakai zat psikoaktif apapun dan tidak pernah
mengkonsumsi minuman berakohol.
4

D. Timeline Perjalanan Penyakit Pasien

Akhir Oktober November 08 Desember 15 Desember


Juni 2018 2018 2018
tahun 2017 2018 2018

Pasien sering Keluhan  Pasien sering  Keluhan  Keluhan  Keluhan


lupa dengan lupa lebih marah-marah dirasakan dirasakan dirasakan
hal-hal kecil sering  Pasien memberat memberat memberat
seperti dirasakan beranggapan  Pasien dibawa  pasien  Pasien
menaruh istrinya selingkuh ke dokter mulai salah dibawa ke
barang  Pasien takut bila spesialis jiwa memanggil RS Dr.
ditinggal istri dan diberikan nama Ernaldi
 Pasien sulit untuk obat anaknya Bahar
tidur  Pasien tampak Palembang
 Pasien sering berjalan tidak
lupa dengan seimbang dan
tempat dan berbicara pelo
waktu, serta
kegiatan yang
baru dikerjakan.

IV. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI


A. Riwayat Premorbid
1. Persalinan : Pasien lahir spontan.
2. Bayi : Pasien tidak mengetahui riwayat kehidupan saat bayi.
3. Anak : Pasien dapat bergaul dengan teman sebayanya.
4. Remaja : Pasien dapat bergaul dengan teman sebanyanya, dapat
menyelesaikan sekolah STM seperti orang lainnya.
5. Dewasa : Menurut keluarga, pasien memiliki sifat egois,
perfeksionisme, dan terlalu hati-hati dalam mengambil
keputusan.

B. Situasi Kehidupan Sekarang


Pasien tinggal dengan istri dan anak bungsunya, bekerja menjaga toko
kelontong yang dia miliki. Hubungan dengan tetangga dalam keadaan baik.
5

C. Riwayat Keluarga
Riwayat keluarga dengan gejala penyakit yang sama disangkal.

Keterangan :
: Pasien bernama Tn. S usia 71 tahun
: Anak pasien penderita skizofrenia

D. Riwayat pendidikan
Pasien tamat sekolah hingga Sekolah Teknik Menengah (STM).

E. Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai PNS di Dinas Perhubungan sampai pensiun saat pasien
berumur 60 tahun. Setelah pensiun, pasien bekerja sebagai penjaga toko
kelontong milik pribadi.

F. Riwayat pernikahan
Pasien menikah di tahun 1967. Pasien memiliki lima orang anak laki-laki.
Pernikahan hanya 1 kali.

G. Agama
Pasien beragama Kristen Protestan.

H. Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien tinggal di rumah pribadi dengan istri dan anak bungsunya. Penghasilan
pasien didapat dari gaji pensiunan dan hasil jualan dari toko kelontongnya.
Status ekonomi tergolong menengah.

I. Riwayat pelanggaran hukum


Pasien belum pernah berurusan dengan pihak berwajib.
6

V. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL


A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang laki-laki berusia 71 tahun, penampilan sesuai usia yang
dikatakan. Pada saat datang pasien memakai baju kemeja yang dikeluarkan,
celana dasar berwarna hitam, dan sepatu sendal berwarna hitam. Perawatan
diri baik.

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor


Pasien tampak tenang, Katatonik (-), agitasi (-), agresivitas (-).

3. Sikap terhadap pemeriksa


Kontak (+), rapport baik, kooperatif.

B. Mood dan Afek


1. Mood : Eutimik
2. Afek : Sesuai

C. Pembicaraan
1. Spontanitas : Spontan
2. Kualitas : Baik
3. Kuantitas : Baik

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan ilusi :
 Halusinasi visual (+), pasien mengaku melihat istrinya bergandengan
tangan dengan 2 orang laki-laki di depan rumahnya, pasien mengejar
orang tersebut namun tidak ada. Hal ini disangkal oleh istrinya.
 Ilusi, tidak ditemukan.
2. Depersonalisasi dan derealisasi : (-)
7

E. Pikiran
1. Proses dan bentuk pikiran : Logis dan koheren
- Kontinuitas : Kontinu
- Hendaya berbahasa : Tidak ada

2. Isi pikiran :
- Preokupasi : (-)
- Gangguan isi pikiran : (+)
Waham cemburu  pasien meyakini bahwa istrinya selingkuh.

F. Kesadaran dan Kognisi


1. Tingkat kesadaran dan kesigapan : Compos mentis
2. Orientasi
- Waktu : Buruk
- Tempat : Buruk
- Orang : Kurang
3. Daya ingat
 Daya ingat segera (immediate) : Terganggu
 Daya ingat baru (recent) : Terganggu
 Daya ingat agak lama (recent past) : Terganggu
 Daya ingat jangka panjang (remote) : Terganggu
4. Konsentrasi dan perhatian : Baik
5. Kemampuan membaca dan menulis : Pasien dapat membaca dan menulis
6. Kemampuan visuospasial :
Terganggu, pasien tidak dapat menggambar 2 buah persegi lima yang
bergandengan
7. Kemampuan menolong diri sendiri :
Activity Daily Living (ADL) pasien cukup baik

G. Pengendalian Impuls
Pengendalian impuls pasien baik. Tidak ada kemungkinan membahayakan
diri pasien dan orang lain disekitarnya.
8

H. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : Baik
2. Uji daya nilai : Baik
3. Penilaian realita : RTA terganggu
4. Tilikan : Derajat 2, pasien agak menyadari bahwa dirinya sakit
dan membutuhkan bantuan tetapi dalam waktu yang
bersamaan menyangkal penyakitnya.

I. Taraf Dapat Dipercaya


Penjelasan yang diberikan pasien tidak sepenuhnya dapat dipercaya.

VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT


Pemeriksaan dilakukan pada hari Sabtu, 15 Desember 2018.
A. Status Internus
- Kesadaran : Compos mentis
- Tanda vital : TD : 100/60 mmHg
N : 60 x / menit
RR : 18 x/menit
Temp : 36,7o C
- Kepala : Normocephali, conjungtiva palpebra anemis (-),
sklera ikterik (-), mulut kering (-), mata cekung (-)
- Thorax :
Jantung : BJ 1 dan II normal, Gallop (-), Murmur (-)
Paru : vesikuler normal (+), Wheezing (-), Rhonki (-)
- Abdomen : datar, lemas, nyeri tekan epigastrium (-), turgor
kembali cepat, BU (+) normal, Pembesaran
hepar dan lien (-)
- Ekstremitas : hangat, edema (-), sianosis (-)
9

B. Status Neurologikus
GCS: 15
E : membuka mata spontan (4)
V : berbicara spontan (5)
M : gerakan sesuai perintah (6)
Fungsi sensorik : tidak terganggu
Fungsi motorik : kekuatan otot tonus otot

5 5 N N
5 5 N N

Apraksia :
Pasien kesulitan dalam berbicara.
Pasien kesulitan dalam berjalan.
Ekstrapiramidal sindrom :
Ditemukan gejala ekstrapiramidal seperti Parkinsonisme (+) berupa
rigiditas berjalan, Distonia (+) berupa disatria bicara, sedangkan Akatisia (-)
dan Tardive Diskinesia (-).
Refleks fisiologis : Normal
Refleks patologis : Tidak ditemukan refleks patologis

C. Skor Iskemik Hachinski


Mulanya mendadak 2 -
Progresinya bertahap 1 1
Perjalanan fluktuasi 2 -
Malam hari bengong atau kacau 1 -
Kepribadian terpelihara 1 1
Depresi 1 -
Keluhan somatik 1 1
Inkontinensia emosional 1 1
Riwayat hipertensi 1 -
Riwayat stroke 2 -
Ada bukti aterosklerosis 1 -
Keluhan neurologi fokal 2 2
Total 6
Demensia vaskular atau demensia multi-infark : skor > 7
Kemungkinan menderita penyakit Alzheimer : skor < 7
10

D. Tes Mini-Mental State Exam (MMSE)


Nilai
Item Tes Nilai
Maks.
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), hari apa? 5 1
2 Kita berada dimana? (negara), (provinsi), (kota), (rumah sakit), (lantai/kamar) 5 1
REGISTRASI
3 Sebutkan 3 nama benda (jeruk, uang, mawar), tiap benda 1 detik, pasien disuruh
mengulangi ketiga nama benda tadi nilai 1 untuk setiap nama benda yang benar.
3 3
Ulangi sampai pasien dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah
pengulangan.
ATENSI DAN KALKULASI
4 Kurang 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. Hentikan setelah
5 jawaban atau disuruh mengeja terbalik kata “WAHYU”(nilai diberi huruf 5 3
yang benar sebelum kesalahan; misalnya uyahw=2 nilai).
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
5 Pasien disuruh kembali meyebut 3 nama benda diatas 3 -
BAHASA
6 Pasien diminta menyebut nama benda yang ditunjukkan (pensil,arloji) 2 2
7 Pasien diminta mengulang rangka kata: “ tanpa kalau dan atau tetapi” 1 1
8 Pasien diminta melakukan perintah: “ Ambil kertas ini dengan tangan kanan,
3 3
lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”.
9 Pasien diminta membaca dan melakukan perintah “Angkatlah tangan kiri anda” 1 1
10 Pasien diminta menulis sebuah kalimat (spontan) 1 1
11 Pasien diminta meniru gambar dibawah ini 1 -

Skor total 30 16
Pedoman score kognitif global (secara umum):
 Nilai : 24-30: normal
 Nilai : 17-23: probable gangguan kognitif
 Nilai : 0- 16: definite gangguan kognitif
Kesimpulan:
Dari hasil tes MMSE diatas Pasien hanya bisa mendapatkan score 16, maka
Pasien termasuk dalam definitive gangguan kognitif.
11

VII. IKHTISAR PENEMUAAN BERMAKNA


1. Pasien datang ke IGD RS Dr. Ernaldi Bahar Palembang bersama istri dan
anaknya pada hari Sabtu, 15 Desember 2018 karena sering marah-marah yang
semakin sering. Keluhan terutama jika kemauannya tidak dituruti, biasanya
ditujukan kepada istri pasien. Pasien sering marah dikarenakan menganggap
bahwa istrinya selingkuh, tidak mau berhubungan suami istri, dan merasa
pernah melihat istrinya berjalan bergandengan dengan 2 orang laki-laki di
depan rumahnya. Pasien mengeluh sulit untuk tidur pada malam hari. Pasien
dan keluarganya juga mengeluh bahwa pasien sering lupa.
2. Pasien pernah berobat ke dokter spesialis jiwa dan diberikan obat kapsul 2
macam, namun keluhan tidak berkurang. Setelah mengkonsumsi obat yang
diberikan, pasien mengeluh bicara pelo dan jalan tidak seimbang.
3. Pasien tidak memiliki gangguan kesadaran, mood eutimik, afek sesuai,
pembicaraan secara spontan, dan tidak ada gangguan perilaku serta psikomotor.
4. Pasien mengalami disorientasi waktu, tempat, dan orang. Pasien memiliki
gangguan daya ingat jangka panjang, pendek, dan segera.
5. Pasien mengalami waham cemburu dan halusinasi visual.
6. Pasien tidak pernah mengkonsumsi narkotika, alkohol, maupun zat psikoaktif
lainnya.
7. Pasien menikah pada tahun 1967 dikaruniai 5 orang anak laki-laki. Dikeluarga
pasien ada yang mengalami gangguan skizofrenia, yaitu anak bungsunya.
8. Pasien lahir normal dan tidak ada gangguan tumbuh kembang. Pasien memiliki
sifat egois, perfeksionisme, dan terlalu hati-hati dalam mengambil keputusan.
9. Pasien masih dapat mengurus dirinya sendiri. Activity Daily Living pasien
cukup baik.
10. Pasien tidak memiliki penyakit fisik seperti darah tinggi, kencing manis, dan
stroke.
11. Hasil pemeriksaan didapatkan gejala ekstrapiramidal berupa rigiditas, dan
disatria bicara.
12. Tes Mini-Mental State Scale (MMSE) didapatkan skor 16, dengan interpretasi
gangguan kognitif definit.
13. Tes Skor Iskemik Hachinski didapatkan skor 6, dengan interpretasi
kemungkinan menderita penyakit Alzheimer.
12

VIII. FORMULASI DIAGNOSTIK


Aksis I :
- Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien, kemungkinan
terdapat penyakit yang disebabkan oleh disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai
dari adanya gangguan fungsi kognitif berupa daya ingat yang terganggu dan
adanya manifestasi halusianasi serta waham. Pada pasien juga ditemukan
gangguan sensorium berupa disorientasi waktu, tempat, dan orang. Sehingga
pasien ini dapat termasuk penderita Gangguan Mental Organik (F0).
- Pada pasien ditemukan adanya penurunan kemampuan daya ingat yang sampai
mengganggu kegiatan harian yang nyata sudah berlangsung lebih dari 6 bulan
tanpa disertai gangguan kesadaran. Jadi pasien memenuhi kriteria diagnostik
demensia.
- Pasien memiliki gejala demensia dengan onset bertahap, tidak ada bukti klinis
lain yang menyatakan kondisi tersebut disebabkan oleh penyakit otak atau
sistemik lain seperti, hipotiroidisme, hiperkalsemia, defisiensi vitamin B12 dan
lainnya. Tidak ditemukan gejala neurologik kerusakan otak fokal. Jadi pasien
dapat dimasukan sebagai demensia pada penyakit alzheimer (F00).
- Onset dimensia terjadi sesudah usia 65 tahun dan perjalanan penyakit yang
lamban, sehingga memenuhi kriteria diagnostik Aksis I Demensia pada
Penyakit Alzheimer Onset Lambat (F00.1).
- Dari anamnesis diketahui bahwa pasien merokok, tidak mengkonsumsi alkohol
dan tidak mempunyai riwayat penggunaaan zat-zat terlarang atau NAPZA.
Oleh karena itu dapat disimpulkan bahwa pasien ini bukan pasien Gangguan
Mental dan Perilaku Akibat Zat Psikoaktif atau Alkohol (F1).
- Pada pasien ini juga ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita berupa
adanya waham dan halusinasi, namun gejala tidak khas dan tidak menetap.
Maka kemungkinan pasien ini menderita gangguan Psikotik (F2) dapat
disingkirkan.

Aksis II
Menurut keluarga, pasien memiliki sifat egois, perfeksionisme, dan terlalu
hati-hati dalam mengambil keputusan. Pada diagnosis multiaksial, Aksis II
Gangguan Kepribadian Anankastik (F60.5).
13

Aksis III
Pada pemeriksaan tidak ditemukan adanya gangguan kondisi medik umum
pada pasien. Maka pada diagnosis multiaksial, Aksis III Tidak Ada Diagnosis.

Aksis IV
Pada pasien untuk aksis IV stressor belum diketahui.

Aksis V
Pada aksis V didapatkan Global Assessment of Functioning (GAF) Scale
saat ini yaitu 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik.

IX. EVALUASI MULTIAKSIAL


Aksis I : F00.1 Demensia pada Penyakit Alzheimer Onset Lambat
Aksis II : F60.5 Gangguan Kepribadian Anankastik
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Stressor belum diketahui
Aksis V : GAF Scale 70-61

X. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik
Ditemukan faktor genetik gangguan kejiwaan, yaitu pada anaknya.

B. Psikologik
Pasien mengalami waham cemburu dan halusinasi visual.

C. Lingkungan dan Sosial Ekonomi


Pasien tinggal dengan istri dan anak bungsunya. Pasien pensiunan PNS di
Dinas Perhubungan, dan sekarang bertugas menjaga toko kelontong milik
pribadi di rumahnya.
14

XI. PROGNOSIS
A. Quo ad vitam : dubia ad malam
B. Quo ad functionam : dubia ad malam
C. Quo ad sanasionam : dubia ad malam

XII. RENCANA PENATALAKSANAAN


A. Psikofarmaka
1. Donepezil HCL 10mg 1x1 PO
2. Risperidone 1mg 1x1 PO
B. Psikoterapi
1. Terhadap pasien
a. Memberikan psikoterapi suportif, pasien diberi edukasi tentang
penyakitnya, gejalanya, dan menekan eksaserbasi penyakit.
Memberikan pengajaran terhadap pasien cara beradaptasi dan melatih
pasien dalam menggunakan keahlian tingkah laku, kognitif, atau sosial.
b. Memberikan psikoterapi edukatif, yaitu memberikan informasi dan
edukasi tentang penyakit yang diderita, faktor risiko, gejala, faktor
penyebab, cara pengobatan, prognosis kedepannya agar pasien tetap
taat minum obat dan segera datang ke dokter bila gejala memberat
dikemudian hari. Dijelaskan juga bahwa pengobatan berlangsung lama,
adanya efek samping obat dan pengaturan dosis hanya boleh diatur oleh
dokter.

2. Terhadap keluarga
a. Meminta keluarga untuk selalu mengingatkan pasien untuk kontrol
rutin dan minum obat secara teratur. Menginformasikan bahwa
penyakit ini bersifat jangka panjang dan kemungkinan akan semakin
progresif sehingga pengobatan dilakukan untuk waktu yang panjang.
b. Informasi dan edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien, gejala,
kemungkinan penyebab, dampak, dan prognosis sehingga keluarga
dapat memberikan dukungan kepada pasien.
c. Meminta keluarga untuk secara perlahan mengajak pasien bekerja
seperti semula. Meminta keluarga mendukung pasien, mengajak pasien
berinteraksi dan beraktivitas serta membantu hubungan sosial pasien.
15

d. Meminta keluarga untuk melatih daya ingat pasien agar progresifitas


penyakit dapat diperlambat, seperti menempatkan pasien pada
lingkungan yang sudah dikenalnya dengan baik. Usahakan pasien
dikelilingi oleh teman dan benda yang biasa didekatnya.