STATUS PASIEN
I. IDENTIFIKASI
A. Pasien
Nama : Tn. S
Usia : 71 tahun (05-01-1947)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Suku / Bangsa : Tapanuli / Indonesia
Pendidikan : STM
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jl. Sutan Syahrir RT. 09, RW. 05, 5 Ilir Palembang
Datang ke RS : Sabtu, 15 Desember 2018, Pukul 15.10 WIB
Cara ke RS : Diantar keluarga menggunakan mobil
Tempat Pemeriksaan : Instalasi Gawat Darurat RS Dr. Ernaldi Bahar
Palembang
B. Keluarga Pasien
Nama : Ny. M
Usia : 65 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Jl. Sutan Syahrir RT. 09, RW. 05, 5 Ilir Palembang
Hubungan dengan pasien : Istri
A. Sebab Utama
Pasien sering marah-marah (emosi tinggi) sejak 2 bulan yang lalu.
B. Keluhan Utama
Pasien sering lupa sejak 1 tahun yang lalu.
pasien mulai salah jika memanggil nama anaknya. Aktivitas makan, mandi, dan
berpakaian masih bisa sendiri.
Keluhan pasien dirasakan keluarganya semakin memberat pada 1 bulan
yang lalu, sehingga pasien dibawa berobat ke salah satu dokter spesialis jiwa.
Pasien diberi 2 macam obat dalam kapsul tanpa merek (racikan). Pasien
mengkonsumsi obat dengan teratur, namun keluhan tidak berkurang bahkan
semakin berat. Setelah mengkonsumsi obat tersebut keluarga mengatakan
timbul gejala berupa jalan pasien tampak tidak seimbang dan bicara pelo.
Pasien kemudian dibawa ke Rumah Sakit Dr. Ernaldi Bahar Palembang.
C. Riwayat Keluarga
Riwayat keluarga dengan gejala penyakit yang sama disangkal.
Keterangan :
: Pasien bernama Tn. S usia 71 tahun
: Anak pasien penderita skizofrenia
D. Riwayat pendidikan
Pasien tamat sekolah hingga Sekolah Teknik Menengah (STM).
E. Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai PNS di Dinas Perhubungan sampai pensiun saat pasien
berumur 60 tahun. Setelah pensiun, pasien bekerja sebagai penjaga toko
kelontong milik pribadi.
F. Riwayat pernikahan
Pasien menikah di tahun 1967. Pasien memiliki lima orang anak laki-laki.
Pernikahan hanya 1 kali.
G. Agama
Pasien beragama Kristen Protestan.
C. Pembicaraan
1. Spontanitas : Spontan
2. Kualitas : Baik
3. Kuantitas : Baik
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan ilusi :
Halusinasi visual (+), pasien mengaku melihat istrinya bergandengan
tangan dengan 2 orang laki-laki di depan rumahnya, pasien mengejar
orang tersebut namun tidak ada. Hal ini disangkal oleh istrinya.
Ilusi, tidak ditemukan.
2. Depersonalisasi dan derealisasi : (-)
7
E. Pikiran
1. Proses dan bentuk pikiran : Logis dan koheren
- Kontinuitas : Kontinu
- Hendaya berbahasa : Tidak ada
2. Isi pikiran :
- Preokupasi : (-)
- Gangguan isi pikiran : (+)
Waham cemburu pasien meyakini bahwa istrinya selingkuh.
G. Pengendalian Impuls
Pengendalian impuls pasien baik. Tidak ada kemungkinan membahayakan
diri pasien dan orang lain disekitarnya.
8
H. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : Baik
2. Uji daya nilai : Baik
3. Penilaian realita : RTA terganggu
4. Tilikan : Derajat 2, pasien agak menyadari bahwa dirinya sakit
dan membutuhkan bantuan tetapi dalam waktu yang
bersamaan menyangkal penyakitnya.
B. Status Neurologikus
GCS: 15
E : membuka mata spontan (4)
V : berbicara spontan (5)
M : gerakan sesuai perintah (6)
Fungsi sensorik : tidak terganggu
Fungsi motorik : kekuatan otot tonus otot
5 5 N N
5 5 N N
Apraksia :
Pasien kesulitan dalam berbicara.
Pasien kesulitan dalam berjalan.
Ekstrapiramidal sindrom :
Ditemukan gejala ekstrapiramidal seperti Parkinsonisme (+) berupa
rigiditas berjalan, Distonia (+) berupa disatria bicara, sedangkan Akatisia (-)
dan Tardive Diskinesia (-).
Refleks fisiologis : Normal
Refleks patologis : Tidak ditemukan refleks patologis
Skor total 30 16
Pedoman score kognitif global (secara umum):
Nilai : 24-30: normal
Nilai : 17-23: probable gangguan kognitif
Nilai : 0- 16: definite gangguan kognitif
Kesimpulan:
Dari hasil tes MMSE diatas Pasien hanya bisa mendapatkan score 16, maka
Pasien termasuk dalam definitive gangguan kognitif.
11
Aksis II
Menurut keluarga, pasien memiliki sifat egois, perfeksionisme, dan terlalu
hati-hati dalam mengambil keputusan. Pada diagnosis multiaksial, Aksis II
Gangguan Kepribadian Anankastik (F60.5).
13
Aksis III
Pada pemeriksaan tidak ditemukan adanya gangguan kondisi medik umum
pada pasien. Maka pada diagnosis multiaksial, Aksis III Tidak Ada Diagnosis.
Aksis IV
Pada pasien untuk aksis IV stressor belum diketahui.
Aksis V
Pada aksis V didapatkan Global Assessment of Functioning (GAF) Scale
saat ini yaitu 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik.
X. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik
Ditemukan faktor genetik gangguan kejiwaan, yaitu pada anaknya.
B. Psikologik
Pasien mengalami waham cemburu dan halusinasi visual.
XI. PROGNOSIS
A. Quo ad vitam : dubia ad malam
B. Quo ad functionam : dubia ad malam
C. Quo ad sanasionam : dubia ad malam
2. Terhadap keluarga
a. Meminta keluarga untuk selalu mengingatkan pasien untuk kontrol
rutin dan minum obat secara teratur. Menginformasikan bahwa
penyakit ini bersifat jangka panjang dan kemungkinan akan semakin
progresif sehingga pengobatan dilakukan untuk waktu yang panjang.
b. Informasi dan edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien, gejala,
kemungkinan penyebab, dampak, dan prognosis sehingga keluarga
dapat memberikan dukungan kepada pasien.
c. Meminta keluarga untuk secara perlahan mengajak pasien bekerja
seperti semula. Meminta keluarga mendukung pasien, mengajak pasien
berinteraksi dan beraktivitas serta membantu hubungan sosial pasien.
15