Anda di halaman 1dari 56

1.

CONTOH DAFTAR KOMPETENSI DALAM ASUHAN KEPERAWATAN LEVEL


KARIR

N RUANG DIAGNOS TINDAKAN LEVEL JNS TINDAKAN


O IS SESUAI PK
KEP I I I I V MANDI KOLABORASI
I I V RI DELEG MAND
I ASI AT
1 Penyakit Defisit Asasmen X X X
dalam/B Perawatan status
edah Diri fungsional
Memandikan X X
di tempat
tidur pasien
tidak sadar
Memandikan X X
pasien resiko
cidera contoh
fraktur
cerebral,
dengan resiko
TIA
Oral Hygiene X X
Oral Hygiene X X
pasien tidak
sadar
Toileting X X
BAB/BAK
Toileting X X
BAB/BAK
dengan resiko
co fraktur
hips
Berhias X X
Asasmen X X
Nutrisi
Membantu X X
memberikan
makan per
Oral pasien
sadar
X X
Memasang X X
NGT
Memberikan X X
makan
melalui NGT
Nutrisis X X X
melalui Total
Parenteral
Nutrisi
Monitoring X X
Nutrisi
Edukasi X X X
nutrisi dasar
Konseling X X
nutrisi kurang
Konseling X X
nutrisi
berlebih
Manajemen X X
pemenuhan
nutrisi kurang
dan lebih
Gangguan Assasmen X X
eliminasi Eliminasi
urine
Bantuan X X
eliminasi di
tempat tidur
Kompres X X
buli-buli
Monitoring X X
haluaran urin
Pemasangan X X
kondom
kateter
Pemasangan X X
dower cateter
Pemasangan X X
intermiten
cateter
Pemasangan X X X
kateter
dengan kasus
komplek
Perawatan X X
Kateter
Pengambilan X X
sampel urin
Bladder X X
training
Edukasi X X
eliminasi urin
Konseling X X
eliminasi urin
Gangguan Bantuan X X
eliminasi eliminasi di
bowel:diar kamar mandi
e
Bantuan X X
eliminasi di
tempat tidur
Pemantauan X X
haluaran bab
Edukasi X X
eliminasi urin
Konseling X X
eliminasi urin
Rectal X X
Prolaps
manajemen
Manajemen X X
Bowel
Gangguan Assasmen X X
eliminasi:k
olostomi/il
eostomi
Perawatan X X
kolostomi
Perawatan X X
kolostomi
dengan
masalah
kompleks
Edukasi X X
kolostomi
lever dasar
Konseling X X
kolostomi
Gangguan Assasmen X X
eliminasi: fisik terkait
Konstipasi eliminasi
bowel
Latihan X
bowel untuk
konstipasi
Tatalaksana X X
konstipasi/im
paksi
Irigasi bowel X X
Edukasi X X
Konstipasi
Gangguan Asasmen X X
keseimban terkait
gan cairan gangguan
dan cairan dan
elektrolit elektrolit
Pemantauan X X X
intake output
Tata laksana X X
cairan:
pemasangan
infus
Pengambilan X X
darah arteri
AGD
Pengambilan X X
darah vena
Tatalaksana/ X X
manajemen
asam-basa
Alkiolis
metabolik
Tatalaksana/ X X
manajemen
asam-basa:
alkiolis
respiratorik
Tatalaksana/ X X
manajemen
asam-basa :
Asidosis
Metabolik
Tatalaksana/ X X
manajemen
asam-basa
:Asidosis
respiratorik
Tatalaksana/ X X
manajemen
elektrolit:Hip
er/hipokalemi
a
Tatalaksana/ X X
manajemen
elektrolit:Hip
er/Hipokalse
mia
Tatalaksana/ X X
manajemen
elektrolit:
Hiper/hiponat
remia
Tatalaksana/ X X
manajemen
elektrolit:
Hiper/hipoph
ospatemia
Nyeri Asasmen X X
nyeri
Teknik X X
relaksasi
dasar
Acuspressure X X
Pemberian X X X
obat nyeri per
oral
Pemberian X X X
obat nyeri
IM/IV
Edukasi nyeri X X
level dasar
Konseling X X X
nyeri
Resiko Pemasangan X X X
jatuh restrain
Edukasi X X X
Resiko Jatuh
Gangguan Perawatan X X
intregitas kulit pruritis
kulit
Pemberian X X
obat topical
kulit
Perawatan X X
luka bakar
komplek
Perawatan X X
luka diabet
Perawatan X X
luka basah
Perawatan X X
luka kering
Perawatan X X
Luka tertutup
Perawatan X X
luka infus
2 Ruang ……..
Maternit
as
*) setiap diagnosis dimulai dengan kompetensi asasmen fisik dan juga analisis pemeriksaan
penunjang

Catatan

Perawat PK I dapat diberikan sebagian tugas dari PK II dengan monitoring dan pengawasan
ketat, demikian juga PK II dapat diberikan tugas dari PK III dengan monitoring dan
pengawasan ketat, PK III dapat diberikan tugas dari PK IV dengan monitoring dan pengawasan
ketat dan seterusnya model berjenjang dan tingkatan kewenangan dan proses monitoring

Daftar asuhan keperawatan merupakan contoh,dan harus dibuat untuk keseluruhan ruangan
termasuk ruang emergensi, intensif dan ruang psikiatri jika ada. Pemilahan tindakan yang perlu
dikredensial dan tidak ditetapkan oleh komite keperawatan dan disyahkan oleh direktur RS.

2. CONTOH WHITE PAPER BUKU PUTIH (WHITE PAPER) ASUHAN


KEPERAWATAN DI RUANG PENYAKIT DALAM PK I
A. Latar Belakang
Berisi pentingnya asuhan keperawatan dan pentingnya penjaminan kompetensi perawat
B. Batasan Asuhan Keperawatan
Asuhan keperawatan yang dilakukan dan yang dilaksanakan kredensial tidak hanya
sebatas tindakan tetapi merupakan asuhan keperawatan yang utuh meliputi proses
asuhan keperawatan yang terdiri dari pengkajian (anamneses, pemeriksaan fisik, dan
data penunjang), diagnosis keperawatan, menetapkan tujuan dan criteria tujuan,
merencanakan tindakan, melaksanakan tindakan keperawatan mandiri maupun
kolaborasi, mengevaluasi dan mendokumentasikan.
C. Persyaratan
a. Lulus pendidikan formal Ners
b. Memiliki STR dan SIPP perawat yang masih berlaku
c. Mempunyai sertifikat/Lulus pelatihan BCLS
d. Sehat jasmani dan rohani
e. Berperilaku sesuai etika profesi keperawatan
f. Portofolio dalam kemampuan 12 corecompetensi perawat
g. Kompeten dalam 12 corecompetensi perawat
D. Kompetensi
1. Asuhan Keperawatan Pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi:
kurang/lebih
2. Asuhan keperawatan pasien gangguan pemenuhan kebutuhan bertujuan untuk
membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan nutrisi
1. Tahap Proses Keperawatan :
a. Pengkajian ( anamneses, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang)
b. Menetapkan diagnosis keperawatan dan criteria tujuan
c. Membuat perencanaan keperawatan
d. Melaksanakan tindakan keperawatan
e. Mengevaluasi tindakan keperawatan
f. Melakukan dokumentasi keperawatan

Tindakan Keperawatan

Jenis Tindakan
Tindakan Kolaborasi Keterangan
Mandiri
Delegasi Mandat
Asasmen Nutrisi
V Di bawah supervise
dasar
Membantu V
makan per oral
Pemberian makan V
melalui NGT
Pemberian nutrisi V Di bawah supervise
per infus
Memasang Infus V Di bawah supervise
Pemberian V Di bawah supervise
edukasi
Dst….

2. Asuhan Keperawatan Pasien dengan Gangguan Pemenuhan Kebuutuhan


Kebersihan Diri
Asuhan keperawatan pasien gangguan pemenuhan kebutuhan bertujuan untuk
membantu kebersihan diri
Tahapa proses keperawatan :
a. Pengkajian ( Anamnese, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang )
b. Menetapkan diagnose keperawatan dan criteria tujuan
c. Membuat perencanaan keperawatan
d. Melaksanakan tindakan keperawatan
e. Mengevaluasi tindakan keperawatan
f. Melakukan dokumentasi keperawatan

Tindakan Keperawatan

Jenis Tindakan
Tindakan Kolaborasi Keterangan
Mandiri
Delegasi Mandat
Asasmen status
V Di bawah supervise
fungsional
Memandikan di V
tempat tidur
Memandikan di V Dengan Bimbingan/
tempat tidur dibawah supervise
pasien tidak sadar
Oral Hygiene V
Membantu V
Berpakaian
Perawatan kulit V
Dst….
CATATAN: White paper ini baru merupakan contoh dan perlu dikembangkan.
Contoh baru terdiri dari 2 kompetensi dasar. Standar Prosedur Operasi dari setiap
Asuhan Keperawatan harus dibuat sebagai panduan

3. Contoh SPO Kegiatan Memandikan Pasien Sadar di Tempat Tidur

LOGO RS MEMANDIKAN PASIEN SADAR DI TEMPAT


TIDUR
NO. NO. REVISI HALAMAN
DOKUMEN
STANDAR TANGGAL Ditetapkan oleh Direktur
PROSEDUR TERBIT
OPERASIONAL
(S.P.O)
PENGERTIAN Membersihkan tubuh pasien dengan menggunakan air
dan sabun
TUJUAN Memenuhi kebutuhan kebersihan diri
Membersihkan kulit dan menghilangkan bau badan
Memberikan perasaan segar
Merangsang peredaran darah
Sebagai pengobatan
Mencegah infeksi kulit
Mendidik pasien dalam kebersihan perorangan
KEBIJAKAN Peran dan Tugas Keperawatan (Peraturan Internal…)
Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
PROSEDUR A. Ketentuan
Dilaksanakan pada semua pasien yang dirawat
dengan masalah keterbatasan
Aktifitas/kebersihan diri:mandi
Menjaga privasi pasien
B. Cara Kerja
1. Persiapan alat-alat
- Satu stel pakaian bersih
- Waskom mandi 2 buah
- Air bersih dalam ember tertutup
- Air hangat dalam ember tertutup
- Sabun di tempatnya
- 2 waslap
- 1 atau 2 handuk bersih
- Selimut mandi/ kain penutup
- Sisir,bedak
- Tempat pakaian kotor tertutup
- Sampiran (bila diperlukan saja)
2. Persiapan Pasien
Menyampaikan kegiatan dan kegiatan, pasien
dianjurkan untuk BAK/BAB terlebih dahulu,
bila pasien sadar
3. Pelaksanaan
- Asasmen kebutuhan kebersihan diri
- Menetapkan diagnosis ketidakmampuan
dalam perawatan diri
- Menyiapkan alat
- Menyampaikan tujuan kegiatan
- Pintu,jendela/kordin ditutup, sampiran
dipakai kalau perlu
- Selimut dan bantal-bantal dipindahkan
dari tempat tidur.bila bantal masih
diperlukan dipakai seperlunya
- Perawat berdiri disisi (kiri/kanan) pasien
- Beritahukan pasien bahwa pakaian atas
dibuka,lalu bagian yang terbuka tersebut
ditutup dengan selimut mandi/kain
penutup
- Mencuci muka
- Handuk dibentangkan di bawah kepala.
Muka, telinga dan leher dibersihkan
dengan waslap lembab,keringkan dengan
handuk . Tanyakan apakah pasien ingin
pakai sabun atau tidak
- Mencuci lengan
- Selimut mandi atau kain penutup
diturunkan, kedua tangan di ke ataskan
letakkan handuk di atas dada dan lebarkan
kesamping kiri dan kanan sehingga kedua
tangan dapat diletakkan di atas handuk.
Kedua tangan dibasahi

LOGO RS MEMANDIKAN PASIEN SADAR DI TEMPAT TIDUR


NO. DOKUMEN NO. HALAMAN
REVISI
STANDAR TANGGAL TERBIT Ditetapkan oleh Direktur
PROSEDUR
OPERASIONA
L ( S.P.O)
Dan disabuni dimulai dari bagian yang jauh dari perawat,
dibilas sampai bersih mulai dari tangan yang dekat dengan
perawat lalu dikeringkan dengan handuk. Bila pasien
terlalu gemuk dilakukan satu persatu. Air yang kotor
diganti.
- Mencuci Dada dan Perut
- Pasien dimiringkan ke kiri, handuk dibentangkan di bawah
punggung sampai bokong. Punggung sampai bokong
dibasahi, disabuni, dibilas dan dikeringkan dengan handuk
- Mencuci Punggung
- Pasien dimiringkan ke kiri, handuk dibentangkan di bawah
punggung sampai bokong. Punggung sampai bokong
dibasahi,disabuni,dibilas dan dikeringkan dengan handuk
- Pasien dimiringkan ke kanan, handuk dibentangkan di
bawah punggung. Punggung kiri dicuci seperti punggung
PROSEDUR
kanan. Kemudian pasien ditelentangkan, pakaian atas
dipasangkab dengan rapi.
- Mencuci kaki
- Kaki yang terjauh dikeluarkan dari selimut mandi/kain
penutup, handuk dibentangkan di bawahnya dan lutut
ditekuk,kaki disabuni, dibilas dan dikeringkan. Demikian
juga kaki yang satu lagi
- Mencuci lipat paha dan genetalia
- Handuk dibentangkan di bawah bokong dan bagian bawah
perut. Lipatan paha dan genetalia dibasahi, disabun lalu
dibilas dan dikeringkan. Lipatan paha diberi bedak tipis-
tipis. Pakaian bawah dipasangkan, selimut mandi/ kain
penutup diangkat, selimut pasien dipasangkan kembali,
bantal diatur, tempat tidur dan pasien dirapikan kembali.
Pakaian dan alat-alat tenun kotor serta alat-alat dibereskan
- Membantu berpakaian, menyisir rambut dan memakai
bedak/ minyak wangi jika diperlukan
Mendokumentasikan kegiatan dan respon pasien
Kepala Ruangan
UNIT TERKAIT Komite Keperawatan
Perawat

4. Contoh Evaluasi Pelaksanaan Memandikan ditempat tidur sesuai SPO


Nama : Level PK :
Unit Kerja : Evaluator :

NO UNIT K.U.K POINT CAPAIAN


KOMPETENSI PENGAMATAN K BK
Memandikan di Kebutuhan Pengkajian
tempat tidur pemenuhan kebersihan diri
kebutuhan menggunakan format
kebersihan diri pengkajian
1 Penetapan Dokumentasi
diagnosis diagnosis &
keperawatan dan intervensi
intervensi
Persiapan alat Kelengkapan alat
Tujuan dan Menyampaikan
prosedur tindakan tujuan dan prosedur
disampaikan kepada pasien dan
atau keluarga
Implementasi Menjaga privacy
memandikan pasien
di tempat tidur
Evaluasi Mengkaji respon
pasien dan keluarga
Merapikan alat
Dokumentasi Mendokumentasikan
kegiatan tindakan dan respon
pasien

CATATAN :
FORM EVALUASI SPO TIDAK HANYA TERKAIT TINDAKAN TETAPI
MENGGUNAKAN ALUR PROSES KEPERAWATAN YANG DIMULAI
DARI PENGKAJIAN, PENETAPAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN,
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

5. CONTOH PORTOFOLIO
Catatan : Portofolio bukan kumpulan sertifikat atau hanya curriculum vitae , tetapi
juga memuat tentang deskripsi diri tentang kompetensi yang saat ini dimiliki,
pencapaian diri , peningkatan diri, pengalaman belajar, pendidikan dan award yang
diterima, nilai-nilai yang dianut, visi dan misi terkait peningkatan kompetensi dan
jenjang karir (umumnya tidak lebih dari satu halaman)

Contoh:
Saya Ns. A, pendidikan terakhir saya adalah spesialis KMB dan saat ini bertugas di
Ruang… dengan PK… CPD yang saya dapatkan selama 3 adalah… dan saya juga
terlibat aktif dalam ikatan/himpunan keperawatan medical bedah (tuliskan juga jika
aktif sebagai narasumber/preceptor/riset/dapat award). Selama 3 tahun dalam level
PK III, peran dan tanggung jawab saya adalah memberikan asuhan keperawatan
dengan deskripsi:… pengalaman berharga dalam melaksanakan asuhan
keperawatan adalah… pengalaman berharga ini memberikan kesempatan saya
dalam meningkatkan… perencanaan saya terkait kompetensi asuhan keperawatan
saya adalah …, dan untuk mencapainya maka yang akan saya laksanakan adalah…
Berikut saya sampaikan bukti fisik dari pengalaman CPD dan penunjang lainnya.
Demikian portofolio ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Catatan: Seluruh bukti fisik dan penunjang disertakan sebagai lampiran portofolio

6. CONTOH SELF EVALUASI

NAMA :………………………………………..

UNIT KERJA :……………………………………….. FOTO

LEVEL KOMPETENSI : PK III

Kompetensi Domain Chek Domain Chek Domain Chek


Kognitif List Psikomotor List Afektif List (V)
(V) (V)
Asuhan Fisiologis Asasmen fisik Komunikasi
pasien : terkait
dengan nutrisi
kebutuhan
nutrisi
kurang
Patofisiologi Membantu Privacy
memberikan
makan
farmakologi Pemberian Etik
makan per
NGT
Proses Total Budaya
Keperawatan: Parenteral
menetapkan Nutrisi
diagnosis
… … …
7. C
Asuhan Dst
O pasien
N dengan dx.
T Nyeri
O
H LOG BOOK

NAMA :………………………………………..

UNIT KERJA :……………………………………….. FOTO


LEVEL KOMPETENSI : PK III

Petunjuk pengerjaan :

1. Lakukanlah praktek keperawatan sesuai dengan standar praktek dan standar


prosedur operasional berdasarkan unit-unit kompetensi yang akan diases dan
dilaksanakan evaluasi diri minimal 3 kali sebelum meminta penilaian peer (bisa
lebih dari 3 kali apabila belum sesuai SPO). Jika perawat adalah perawat baru
maka asuhan yang dilaksanakan adalah sesuai kewenangan klinisnya.
2. Lakukan evaluasi dengan peer/rekan kerja minimal 3 kali dan dari 3 kali
evaluasi tersebut sudah sesuai dengan SPO (bisa lebih dari 3 kali apabila belum
sesuai dengan SPO)
3. Laksanakan evaluasi praktek keperawatan dari kepala ruangan/CI/Ketua Tim/Pj
shift/Preseptor untuk mensupervisi,minimal 3 kali asasmen dan sudah sesuai
dengan SPO (bisa lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO)
4. Isi tanggal kapan evaluasi dilaksanakan, Isi keterangan/Ket dengan K:
Kompeten apabila sesuai SPO, BK: Belum Kompeten apabila belum sesuai
SPO. Dokumen yang diperlukan adalah SPO dari semua tindakan keperawatan.
5. Pemenuhan pencapaian kompetensi ini menjadi persyaratan untuk dilakukan
asasmen kompetensi pada tahap validasi level jenjang karir
6. Buku catatan pencapaian kompetensi ini berlaku jika ditandatangani oleh
supervisor yang ditunjuk oleh kepala bidang keperawatan.

N Diagnosi Tindak Supervisi Peer Mandiri


o s an I II III I II II I II III
Keperaw Kepera I
atan watan T K T K T K T K T K T K Tg K T K T Ke
gl et gl et gl et gl et gl et gl et l et gl et gl t
1 Ketidakm Meneta
ampuan pkan
pemenuh diagkno
an sis
kebutuha terkait
n sehari- pemenu
hari han
kebutuh
an
sehari-
hari *)
Meman
dikan
di
tempat
tidur
Memab
antu
menggu
nakan
baju
Oral
Hygien
e
Memot
ong
Kuku
Dst

Ket: *) Penetapan diagnosis keperawatan adalah kewenangan mandiri


Ners/Ners Spesialis, sedangkan untuk Vokasi untuk penetapan diagnosis adalah
di bawah supervise
K: Kompeten adalah sesuai SPO BK: Belum Kompeten apabila belum sesuai
SPO
Catatn:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………

MENGETAHUI KEPALA RUANG TTD PERAWAT


( ) (
)

8. Contoh Form Pengajuan Kredensial


Aplikasi Kredensialing Perawat
A. IDENTITAS PERAWAT
Nama Pemohon
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat
Telepon
Email
B. DATA PENDIDIKAN
Institusi Pendidikan
Jurusan/Program
Nomor Ijazah
Tanggal Lulus
STR
SIPP
C. DATA PEKERJAAN
Unit Kerja
Jabatan
Level Kompetensi
D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan Ceklist pada salah
satu kotak)
Kredensialing Rekredensial Pemulihan
Kewenangan

E. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU


a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir.
Ya Tidak
.................................................................................................................................
b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis.

Ya Tidak

c. Apakah kewenangan klinis anda pernah :


- Dikurangi Ya Tidak
- Dibekukan Ya Tidak
- Dicabut Ya Tidak

Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi............................................................

F. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi perawat


yang anda ikuti dalam 3 tahun terakhir, yang terkait dengan kewenangan klinis
yang diajukan
Nama CPD Institusi Waktu & SKP Kompetensi Bukti Fisik
Penyelenggara Berapa yang telah
Lama dicapai
Pelatihan PPNI 12-17 2 1. Bantuan 1. Sertifikat
asuhan Maret Hidyp 2. Lulus Uji
keperawatan 2015/ 5 Dasar Kompeten
pada pasien hari 2. Prinsip si
kegawatan Kegawata
n...
3. Dst...

G. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.
Tanda tangan :
Nama Jelas :
Tanggal :

H. MENGETAHUI
TTD Kepala Ruangan :
Nama Jelas :
Tanggal :

CATATAN: FORMULIR PENGAJUAN DITUJUKAN KEPADA DIREKTUR


KEPERAWATAN/WADIR/BIDANG KEPERAWATAN UNTUK DITERUSKAN
KEPADA KOMITE KEPERAWATAN

9. FORMULIR ASASMEN KREDENSIAL DAN REKOMENDASI


Nama Asesi : Tanggal :
Nama Asesor : Waktu :
Jenjang Karir : Ruang :
Penjelasan untuk perawat :
1. Tim Adhoc yang ditunjuk oleh komite keperawatan melaksanakan asasmen
berdasarkan metode dan instrumen yang telah ditentukan
2. Tim Adhoc yang ditunjuk oleh komite keperawatan memverifikasi bukti serta
mendokumentasikan seluruh bukti pendukung yang dapat ditunjukkan oleh peserta
sesuai dengan yang dipersyaratkan
3. Bukti langsung berupa kegiatan praktek secara langsung atau simulasi dan
wawancara (K: Kompeten, BK: Belum Kompeten), bukti pendukung berupa
sertifikat pelatihan/seminar/workshop dan log book dan portofolio, self asasmen
(L:Lengkap, BL: Belum Lengkap). Bukti langsung disertai dengan lampiran chek
list observasi, bukti tidak langsung dilengkapi bukti fisik
4. Tim Adhoc yang ditunjuk oleh komite keperawatan membuat keputusan akhir
apakah peserta sudah kompeten (K), Belum Kompeten (BK) untuk setiap unit
kompetensi berdasarkan bukti-bukti
5. Tim Adhoc yang ditunjuk oleh komite keperawatan memberikan umpan balik
terhadap proses asasmen
6. Tim Adhoc yang ditunjuk oleh komite keperawatan dan peserta bersama-sama
menandatangani pelaksanaan asasmen

Kompetensi & Studi Kasus/Case Report: Demonstrasi/Bed Site: Bukti Keputusa


Rincian Wawancara Observasi Pendukun n
Kompetensi Kogniti Skill Afekti Kogniti Skill Afekti g K BK
f f f f
K B K B K B K B K B K B L BL
K K K K K K
Askep: Dx
Ketidakseimbang
an Cairan dan
Elektrolit
Analisis gas darah
Fisiologi, patologi
& biokimia terkait
problem
Analisis hasil
pemeriksaan
penunjang
Respon pasien
terhadap kondisi
ketidakseimbanga
n
Asasmen fisik
Asasmen
psikososial dan
budaya
Terapi Intravena
Terapi Oksigenasi
Pengambilan
darah AGD
Control balance
cairan dan
elektrolit
Monitoring tanda
klinis terkait
ketidakseimbanga
n cairan dan
elektrolit
Edukasi pasien
dan Keluarga
Kolaborasi
medikasi
Kolaborasi
interprofesional
Dst…

Perawat telah diberikan Umpan balik/ masukan Nama Pemverifikasi :


dan diinformasikan hasil penilaian/ asasmen serta 1.
keputusan yang dibuat, 2.
3.
Berdasarkan hasil penilaian tersebut, asesi : 4.
Tanda Tangan :
Direkomendasikan/ tidak direkomendasikan 1.
untuk mendapat SPK untuk… 2.
3.
4.

Hari/Tgl/Bln/Thn :
Saya telah mendapatkan umpan balik/ masukan Nama Perawat :
terhadap bukti yang telah saya berikan serta
informasi mengenai hasil penilaian dan
penjelasan untuk keputusan yang dibuat Tanda Tangan :

Hari/Tgl/Bln/Thn:

Catatan :
10. CONTOH SURAT PENUGASAN KLINIS/ SPK

SURAT PENUGASAN KLINIS


NOMOR : /RS…/DIR/…/20…

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama :……………………………………..
Jabatan : Direktur Rumah Sakit…………….

Dengan ini member kewenangan Klinis sebagaimana tercantum dalam lampiran Rincian
Kewenangan Klinis Perawat sebagai Profesional Pemberi Asuhan/ Staf Klinis
Keperawatan ( Coret salah satu ), kepada :

Nama :
NIP/NIK :
PK :
Ruang :
Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan asuhan keperawatan kepada
pasien, sesuai Rincian Kewenangan Klinis Keperawatan (Terlampir).
Berlaku mulai…….sampai dengan……

Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Dikeluarkan di:…………………...
Pada Tanggal :……………………

Direktur Rumah Sakit……………

(……………………………..)
11. LAMPIRAN RKK
CONTOH RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
IDENTITAS
Nama Perawat :
Unit Kerja :
Pendidikan Formal :
Kualifikasi :

Kompetensi Perawat Klinis I


No Kompetensi Jenis Kompetensi Kewenangan
Mandiri Kolaborasi Berwenang Dengan
Delegasi Mandat Mandiri*) Supervisi
1 Memenuhi Askep
pasien dengan
kebutuhan Nutrisi
Asasmen nutrisi V V
level dasar: berat
badan, tinggi
badan, subyektif:
respon pasien
Penetapan V V
diagnosis
Keperawatan
Memberikan V V
makanan per Oral
Memasang NGT V V
Memberikan V V
makanan melalui
NGT
Medikasi IV V V
Dst
2 Memenuhi Askep
Pasien dengan
nyeri
a.
b.
Dst

Demikianlah kewenangan klinis keperawatan ini ditetapkan dengan berorientasi pada


pedoman kompetensi keperawatan Rumah Sakit …..Kewenangan klinis keperawatan ini
secara berkala akan dievaluasi dan disempurnakan sesuai dengan perkembangan Ilmu
Pengetahuan dan Teknologi Keperawatan yang ada.
*)Berwenang Mandiri adalah kredensial untuk Profesional Pemberi Asuhan/PPA, minimal
Ners, sedangkan untuk level vokasi bersifat di bawah tanggungjawab PPA: dibawah
supervise
Ditetapkan: di……
Disetujui: Tgl…Bln…Thn
Ka. Komite Keperawatan Ka. Sub Komite Kredensial
( ) (
)
Mengetahui
Direktur Rumah Sakit……..
( )
DAFTAR DIAGNOSIS DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

No DIAGNOSIS INTERVENSI KOMPETENSI JENIS


KEP LEVEL
SESUAI PK
I I II V V MAN KOLABORASI
I I I DIRI delega Manda
si te
1 Ketidakseimbanga Asasmen nutrisi dasar: X X
n Nutrisi :Kurang screening nutrisi
dari Kebutuhan Asasmen nutrisi lanjut X X
2 Tubuh Asasmen nutrisi X X
Ketidakefektifan advance
3 Pola Makan Bayi Monitoring Tanda- X X
4 Insufisiensi ASI Tanda Vital
Resiko Pemantauan nutrisi X X
5 ketidakstabilan Membantu Pemberian X X
Kadar Glukosa makan per Oral
Darah Pemasangan NGT X X
Resiko/Ketidaksei Pemberian makan per X X
mbangan Nutrisi: NGT
lebih dari Oral Hygiene pasien X X
Kebutuhan Tubuh sadar
Oral Hygiene pasien X X
tidak sadar
Tatalaksana/ X X
manajemen mengatasi
mual
Tatalaksanan/ X X
manajemen mengatasi
muntah
Pemantauan intake X X
output
Manajemen Nutrisi X X
Edukasi Diet X X
Terapi menelan X X
Pemberian menelan: X X
oral/topical/anal
Pemberian obat per IV X X
Pemberian TPN X X
Pemasangan IV X X
Konseling nutrisi X X
Administering Medikasi X X
enteral
Administering Medikasi X X
insulin
Pengambilan sampel X X
darah arteri
Pengambilan sampel X X
darah vena
Pemantauan gula darah X X
Asasmen nutrisi dasar: X X
screening nutrisi
Asasmen nutrisi lanjut X X
Asasmen nutrisi X X
advance
Monitoring TTV X X
Pemantauan Nutrisi X X
Oral hygiene pasien X X
sadar
Pemantauan intake X X
output
Manajemen nutrisi X X
Edukasi diet X X
Konseling Nutrisi X X
Pengambilan sampel X X
darah vena
Administering medikasi X X
Oral
Administering medikasi X
IV
6 Mual Asasmen nutrisi dasar: X X
7 Muntah screening nutrisi
Asasmen nutrisi lanjut X X
Asamen nutrisi Advance X X
Monitoring TTV X X
Pemantauan nutrisi X X
Tatalaksana/manajemen X X
mual
Tatalaksana/ X X
manajemen muntah
Oral hygiene pasien X X
sadar
Oral hygiene pasien X X
tidak sadar
Pemantauan intake X X
output
Manajemen nutrisi X X
Edukasi diet X X
Konseling nutrisi X X
Pengambilan sampel X X
darah vena
Pengambilan darah X X
arteri
Pemasangan IV X X
Administering medikasi X X
oral
Administering medikasi X X
per IV
Pemberian TPN X X
8 Hiperbilirubinia Asamen fisik bilirubin X X
Monitoring TTV X X
Pengambilan sampel X X
darah vena
Pemantauan intake X X
output
Pemantauan nutrisi X X
Bantuan menyusui dan X X
inisiasi menyususi
Konseling Laktasi X X
Pemantauan bayi baru X X
lahir
Pengaturan suhu X X
Perawatan bayi baru X X
lahir
Manajemen lingkungan X X
incubator
Administering medikasi X X
Perawatan bayi baru X X
lahir
Pemasangan IV pada X X
bayi baru lahir
Pemberian transfusi X X
9 Ketidakefektifan Asasmen nutrisi dasar : X X
Pola Makan Bayi screening nutrisi
Asasmen nutrisi lanjut X X
10 Kesiapan untuk Asasmen nutrisi advace X X
meningkatkan Monitoring TTV X X
nutrisi Early warning system X X
11 management
Isufisiensi ASI Pemantauan nutrisi X X
Tatalaksana/ X X
manajemen mual
Tatalaksana/ X X
manajemen muntah
Oral Hygiene pasien X X
sadar
Oral Hygiene pasien X X
tidak sadar
Pemantauan intake X X
output
Edukasi cara menyusui X X
dengan botol
Konsrling Nutrisi X X
Pengambilan sampel X X
darah arteri
Pengambilan sampel X X
darah vena
Pemasangan NGT pada X X
anak/bayi
Pemberian makan Per X X
NGT
Konseling laktasi X X
Administering medikasi X X
Pemberian TPN X X
12 Gangguan Asasmen menelan X X
Menelan
13 Risiko Aspirasi Edukasi: Terapi X X
meknelan
Tatalaksana/manajemen X X
diet
Pemberian medikasi X X
14 Resiko/ Monitoring Tanda- X X
Gangguan Fungsi Tanda Vital
Hati Asasmen fisik: fungsi X X
hati
Asasmen nutrisi lanjut X X
Asasmen Nutrisi X X
advance
Pemantauan nutrisi X X
Tatalaksana/manajemen X X
mual
Tatalaksana/ X X
manajemen muntah
Early warning system X X
management
Oral hygiene pasien X X
sadar
Oral hygiene pasien X X
tidak sadar
Pemantauan intake X X
output
Pemantauan nutrisi X X
Pengambilan sampel X X
darah arteri
Pengambilan sampel X X
darah vena
Pemasangan NGT X X
Pemberian makan per X X
NGT
Dekompresi X X
lambung/kumbah
lambung
Manajemen nutrisi X X
Edukasi diet X X
Konseling nutrisi X X
Kewaspadaan X X
perdarahan
Pengurangan X X
perdarahan
Kewaspadaan terhadap X X
sirkulasi
Pemberian medikasi X X
Transfusi X X
Pemasangan IV X X
Perawatan saluran X X
gastrointestional
15 Gangguan Asasmen Komunikasi X X
Komunikasi Latihan Komunikasi X X
Verbal Peningkatan X X
Komunikasi
Biblioterapi X X
16 Gangguan Asasmen status X X
Mobilitas Fisik fungsional
17 Gangguan Asasmen Resiko Jatuh X X
18 berjalan Asasmen kekuatan otot X X
Gangguan Edukasi : aktivitas/ X X
19 mobilitas di kursi latihan yang telah
20 roda ditentukan
Gangguan Peningkatan latihan: X X
kemampuan peregangan: ROM pasif
berpindah
Gangguan
mobilitas di
tempat tidur
21 Intoleransi Peningkatan pergerakan X X
aktivitas tubuh : ROM aktif
Positioning X X
Latihan otot pelvic X X
Edukasi peningkatan X X
pergerakan tubuh
Terapi latihan : X X
ambulasi
Terapi latihan : X X
Keseimbangan
Terapi latihan : control X X
otot
Terapi latihan : X X
pergerakan sendi
Perawatan traksi/ X X
imobilisasi
Perawatan tirah baring X X
Bantuan perawatan diri: X X
berpindah tempat
Bantuan perawatan diri: X X
mandi/hygiene
Mandi/tidak sadar X X
Bantuan perawatan diri : X X
aktivitas sehari-hari
Bantuan perawatan diri: X X
toileting
Pencegahan jatuh X X
Pangambilan sampel X X
darah arteri
Pengambilan sampel X X
darah vena
Pemberian medikasi per X X
IV
Pemberian medikasi per X X
Oral
Pemasangan IV X X
Kolaborasi X RY dll X X
Kolaborasi Fisioterapi X X
Bantuan toileting X X
BAK/BAB
21 Deficit perawatan Pengkajian status X X
diri fungsional
Bantuan perawatan diri: X X
mandi/hygiene
Mandi: tidak sadar X X
Bantuan perawatan diri: X X
aktivitas sehari-hari
Grooming X X
Bantuan perawatan X X
diri:toileting
Pencegahan jatuh X X
22 Resiko Asasmen resiko jatuh X X
Cidera/trauma Pencegahan jatuh X X
risiko jatuh Restrain X X
Pendidikan Kesehatan X X
Peningkatan pelibatan X X
keluarga
Dukungan perlindungan X X
diri kekerasan
Manajemen perilaku: X X
membahayakan diri
sendiri
23 Nyeri Akut Asasmen nyeri X X
24 Nyeri Kronis Manajemen nyeri X X
Pemberian posisi X X
Distraksi X X
Aromaterapi X X
Terapi relaksasi X X
Kompres panas/dingin X X
Masase/pijat X X
Terapi rekreasi X X
Pemberian analgesic X X
Pemberian X X
analgesic:intraspinal
Pemberian anastesi X X
Hypnosis X
Transcutaneous X X
electrical nerve
stimulation (TENS)
Akupresur X X
Panduan imajinasi X X
(guided imagery)
Monitoring tanda-tanda X X
vital
Pendidikan kesehatan: X X
nyeri

25 Resiko/ketidaksei Monitoring tanda-tanda X X


mbangan Suhu vital
26 Tubuh Pengambilan sampel X X
27 Hipotermia darah arteri
Hipotermi post Pengambilan sampel X X
28 operatif darah vena
Hipertermia Pemberian medikasi X X
Ketidakefektifan Pemasangan IV X X
pengaturan suhu Tatalaksana/manajemen X X
elektrolit
Manajemen cairan X X
Resusitasi cairan X X
Pemberian analgesic X
Pemberian X
analgesic:intraspinal
Pemberian antipiretik X X
Kompres panas/dingin X X
Pendidikan kesehatan X X
Manajemen kejang X X
Tatalaksana/manajemen X X
lingkungan:
kenyamanan
Terapi hangat X X
29 Resiko Monitoring Tanda- X X
ketidakseimbanga Tanda vital
n volume cairan
30 Resiko Pengambilan sampel X X
ketidakseimbanga darah arteri *)
n volume cairan
31 Kelebihan Pengambilan sampel X X
Volume cairan darah vena
32 Kekurangan Pemberian medikasi X X
Volume cairan
33 Resiko Pemasangan IV X X
kekurangan
Volume cairan
Kesiapan Tatalaksana/manajemen X X
meningkatkan elektrolit
keseimbangan Manajemen cairan X X
cairan Resusitasi cairan X X
Pemberian terapi X X
hipo/hiper glike/
volemia/termia,natremia
,kalemia etc
Manajemen cairan dan X X
elektrolit
Pemantauan asam-basa X X
Pemantauan elektrolit X X
Pemantauan X X
hemodinamik secara
intensif
Pengaturan X X
hemodinamik
Pengaturan suhu X X
Amnioinfus X X
Autotransfusi X X
Pemasangan intravena X X
(IV)
Pemberian TPN (Total X X
Parenteral Nutrition)
Pemberian medikasi X X
Pemberian medikasi : X X
enteral
Pemberian medikasi : X X
interdermal
Pemberian medikasi : X X
interpleural
Pemberian medikasi : X X
intramuscular (IM)
Pemberian medikasi : X X
intraosseous
Pemberian medikasi : X X
intraspinal
Pemberian medikasi : X X
intravena (IV)
Early Warning System X X
Management
Tatalaksana/ X X
manajemen
electroconvulsive
therapy (ECT)
Tatalaksana/manajemen X X
elektrolit:
Hiperfosfatemia
Tatalaksana manajemen X X
elektrolit: Hiperkalemia
Tatalaksana/manajemen X X
elektrolit:
Hiperkalsemia
Tatalaksana / X X
manajemen elektrolit:
Hipermagnesemia
Tatalaksana / X X
manajemen elektrolit:
Hipernatremia
Tatalaksana / X X
manajemen elektrolit:
Hipofosfatemia
Tatalaksana /
manajemen elektrolit:
Hipernatremia
Tatalaksana / X X
manajemen elektrolit:
Hipokalemia
Tatalaksana / X X
manajemen elektrolit:
Hipomagnesemia
Tatalaksana / X X
manajemen elektrolit:
Hiponatremia
Tatalaksana / X X
manajemen asam-basa
Tatalaksana / X X
manajemen asam basa:
alkalosis metabolik
Tatalaksana / X X
manajemen asam basa:
alkalosis respiratorik
Tatalaksana / X X
manajemen asam basa:
asidosis metabolik
Tatalaksana / X X
manajemen asam basa:
alkalosis respiratorik
Terapi dialysis X X
peritoneal
Terapi Hemodialisis X X
Terapi Hemofitrasi X X
Terapi Intravena (IV) X X
Induksi Hipotermia X X
Tatalaksana manajemen X X
hiperglikemia
Tatalaksana manajemen X X X
Hypervolemia
Tatalaksana manajemen X X
Hipoglikemia
Tatalaksana manajemen X X
Hipotermia
Tatalaksana manajemen X X
Hypovolemia
Tatalaksana/manajemen X X
syok
Tatalaksana/manajemen X X
syok: Hypovolemik
Tatalaksana/manajemen X X
syok: Kardiogenik
Tatalaksana/manajemen X X
syok : Vasogenik
Perawatan sirkulasi : X X
Insufisiensi arteri
Perawatan sirkulasi : X X
Insufisiensi vena
Pemantauan intake X X
output
Pemberian medikasi X X
Pendidikan Kesehatan X X
35 Resiko Monitoring tanda-tanda X X
penurunan vital
cardiac
output/curah
jantung
36 Penurunan Asasmen fungsi X X
cardiac kardiologi
output/curah
jantung
37 Gangguan Pengambilan sampel X X
sirkulasi spontan darah arteri
38 Resiko Gangguan Pengambilan sampel X X
Sirkulasi spontan darah vena
Pemberian Medikasi X X
Pemasangan IV X X
Tatalaksana/manajemen X X
elektrolit
Edukasi: X X
aktivitas/latihan yang
telah ditentukan
Kewaspadaan gangguan X
jantung
Kewaspadaan terhadap X X
sirkulasi
Pemantauan intake X X
output cairan
Pemantauan extremitas X X
bawah
Pemantauan elektrolit X X
Pemantauan X X
hemodinamik secara
invasive
Terapi oksigen: nasal X X
Terapi oksigen: sungkup X X
Perawatan jantung X X
Perawatan jantung : X X
akut
Perawatan jantung : X X
rehabilitatif
Pemasangan intravena X X
(IV)
EKG X X
Early Warning System X X
Management
Terapi X X
hipo/hipervolemik/
kardiogenik/ cairan dan
elektrolit/
electroconvulsif
Tatalaksana/ X X
manajemen syok :
Hipovolemik
Tatalaksana/ X X
manajemen syok :
Kardiogenik
Tatalaksana/ X X
manajemen syok :
Vasogenik
Resusitasi X X
Tatalaksana/manajemen X X
electroconvulsife
therapy (ECT)
Tatalaksana/manajemen X X
elektrolit
Tatalaksana/manajemen X X
elecktrolit:
Hiperfosfatemia
Tatalaksana/manajemen X X
elecktrolit:
Hiperkalemia
Tatalaksana/manajemen X X
elecktrolit:
Hiperkalsemia
Tatalaksana/manajemen X X
elecktrolit:
Hipermagnesemia
Tatalaksana/manajemen X X
elecktrolit:
Hipernatremia
Tatalaksana/manajemen X X
elecktrolit:
Hipofosfatemia
Tatalaksana/manajemen X X
elecktrolit: Hipokalemia
Tatalaksana/manajemen X X
elecktrolit:
Hipokalsemia
Tatalaksana/manajemen X X
elecktrolit:
Hipomagnesemia
Tatalaksana/manajemen X X
elecktrolit:
Hiponatremia
Tatalaksana X X
/manajemen asam-basa
Tatalaksana X X
/manajemen asam-basa:
Alkalosis Metabolik
Tatalaksana X X
/manajemen asam-basa:
Alkalosis Respiratorik
Tatalaksana X X
/manajemen asam-basa :
Asidosis Metabolik
Tatalaksana X X
/manajemen asam-basa :
Asidosis Respiratorik
Tatalaksana X X
/manajemen
Hiperglikemia
Tatalaksana X X
/manajemen
Hypervolemia
Tatalaksana X X
/manajemen
Hipoglikemia
Tatalaksana X X
/manajemen Hipotermia
Tatalaksana X X
/manajemen
Hipovolemia
Tatalaksana X X
/manajemen pacemaker
: permanen
Tatalaksana X X
/manajemen pacemaker
: temporer
Manajemen terapi X X
trombolitik
Pemberian trombolitik X X
Manajemen disritmia X X
Pendidikan Kesehatan X X
39 Diare Monitoring tanda-tanda X X
vital
Pengambilan sampel X X
darah arteri*)
Pengambilan sampel X X
darah vena
Pemberian Medikasi X X
Pemasangan IV X X
Manajemen cairan dan X X
elektrolit
Manajemen bowel X X
Pemantauan intake dan X X
output cairan
Edukasi: diet yang telah X X
ditentukan
Tatalaksana/manajemen X X
Diare
Early warning system X X
management
Prolaps rectal intervensi X X
40 Konstipasi Monitoring tanda-tanda X X
vital
Pengambilan sampel X X
darah arteri
Pengambilan sampel X X
darah vena
Pemberian medikasi X X
Pemasangan IV X X
Manajemen cairan dan X X
elektrolit
Manajemen bowel X X
Pemantauan intake dan X X
output cairan
Edukasi: diet yang telah X X
ditentukan
Irigasi bowel X X
Terapi cairan X X
Huknah rendah X X
Huknah Tinggi X X
Manual Impaksi X X
41 Inkontinesia Urin Monitoring tanda-tanda X X
vital
Pengambilan sampel X X
darah arteri
Pengambilan sampel X X
darah vena
Pemberian medikasi X X
Pemasangan IV X X
Manajemen Eliminasi X X
Urin
Perawatan inkontinesia X X
Urin
Perawatan inkontinesia X X
Urin: enuresis
Melatih kebiasaan X X
berkemih
Edukasi toilet training X X
Kateterisasi X X
urin/kondom
Pemberian medikasi X X
Melatih berkemih tepat X X
waktu
Perawatan perineal X X
Melatih kandung kemih X X
Manajemen eliminasi X X
urin
42 Inkontinesia Monitoring tanda-tanda X X
devekasi vital
Pengambilan sampel X X
darah arteri
Pengambilan sampel X X
darah vena
Pemberian medikasi X X
Pemasangan IV X X
Edukasi Toilet training X X
Perawatan inkontinensia X X
alvi
Perawatan inkontinensia X X
alvi: enkopresi
Latihan Bowel X X
Perawatan perineal X X
43 ISK Asasmen tanda ISK X X
Monitoring tanda-tanda X X
vital
Pengambilan sampel X X
darah arteri
Pengambilan sampel X X
darah vena
Pemberian medikasi X X
Pemasangan IV X X
Perawatan perineal X X
Perawatan selang urin X X
Pengambilan specimen X X
urin
44 Retensi Urin Monitoring tanda-tanda X X
vital
Pengambilan sampel X X
darah arteri
Pengambilan sampel X X
darah vena
Pemberian medikasi X X
Pemasangan IV X X
Manajemen eliminasi X X
urin
Kompres buli-buli X X
Edukasi: toilet training X X
Latihan otot pelvis X X
Perawatan retensi urin X X
Perawatan selang urin X X
Kateterasi urin X X
Kateterasi urin: X X
intermiten
Kateter dengan resiko X X
tinggi seperti BPH
Pengambilan specimen X X
urin
45 Gangguan Monitoring tanda-tanda X X
Pertukaran Gas vital
46 Pola Nafas Tidak Asasmen system X X
Efektif pernafasan dasar
47 Bersihan Jalan Pengambilan sampel X X
Nafas darah arteri
48 Gangguan Pengambilan sampel X X
Ventilasi Spontan darah vena
49 Disfungsi Respon Pemberian medikasi X X
Penyapihan Pemasangan IV X X
Ventilator Kewaspadaan terhadap X X
sirkulasi
Early warning system X X
management
Pengkajian fisik X X
pernafasan lanjut
Manajemen jalan nafas X X
Manajemen jalan nafas X X
buatan
Pemantauan asam-basa X X
Pemberian posisi X X
Pengisapan X X
secret/suction jalan
nafas
Manajemen asma X X
Bantuan memberikan X X
ventilasi
Terapi oksigen: nasal X X
Terapi Oksigen : X X
sungkup
Pemantauan pernafasan X X
Edukasi: aktivitas/ X X
latihan yang telah
ditentukan
Tatalaksana X X
/manajemen ventilasi
mekanik: Non-invasif
Latihan batuk efektif X X
Fisioterapi dada X X
Fisioterapi neonates X X
Perawatan WSD X X
50 Hiperglikemia Asasmen fisik terkait X X
system endokrin
51 Hipoglikemia Monitoring tanda-tanda X X
vital
52 Impaired Pengambilan sampel X X
Endocrine System darah vena
Proccess Pemantauan intake X X
output
Pemantauan nutrisi X X
Pemberian medikasi X X
Pemberian insulin X X
Cek gula darah X X
Pengambilan darah X X
untuk pemeriksaan
penunjang
53 Resiko/ gangguan Monitoring tanda-tanda X X
Perfusi Cerebral vital
54 Peningkatan Asasmen system X X
Tekanan Intra persyarafan/ neurologi
Kranial
55 Resiko/Tidak Pengambilan sampel X X
Efektifnya Perfusi darah arteri
Ginjal Pengambilan sampel X X
darah vena
Pemberian medikasi X X
Pemasangan IV X X
Kewaspadaan terhadap X X
sirkulasi
Kewaspadaan gastro X
intestinal track X
Kewaspadaan aspirasi X X
Pemasangan Gudel X X
Early warning system X X
management
Pemantauan Tekanan X X
Intra Kranial (TIK)
Pemberian posisi: X X
neurologi
Tatalaksna/ manajemen X X
edema serebral
Peningkatan perfusi X X
serebral
Edukasi: X X
aktifitas/latihan yang
telah ditentukan
Kewaspadaan gangguan X X
jantung
Pemantauan intake dan X X
output cairan
Pemantauan extremitas X X
bawah
Pemantauan elektrolit X X
Pemantauan X X
hemodinamik secara
intensif
Terapi oksigen : nasal X X
Terapi oksigen : X X
sungkup
Pemasangan intravena X X
(IV)
EKG X X
Pemberian trombolitik X X
Pemberian Elektrolit X X
Pemberian cairan X X
Pemberian terapi X X
alkalosis/ asidosis
Tatalaksana/ X X
manajemen asam-basa :
alkalosis metabolik
Tatalaksana/ X X
manajemen asam-basa :
alkalosis respiratorik
Tatalaksana/ X X
manajemen asam-basa :
asidosis metabolik
Tatalaksana/ X X
manajemen asam-basa :
asidosis respiratorik
Edukasi : aktifitas/ X X
latihan yang telah
ditentukan
Proteksi kulit X X
Postioning X X
Monitoring tanda-tanda X X
vital
Asasmen system X X
perkemihan
Pengambilan sampel X X
darah arteri
Pengambilan sampel X X
darah vena
Pemberian medikasi X X
Pemasangan IV X X
Kewaspadaan terhadap X X
sirkulasi
Kewaspadaan gangguan X X
jantung
Pemantauan intake dan X X
output cairan
Pemantauan ekstremitas X X
bawah
Pemantauan elektrolit X X
Pemantauan X X
hemodinamik secara
intensif
Terapi oksigen : nasal X X
Terapi Oksigen: X X
sungkup
Pemasangan intravena X X
(IV)
EKG X X
Pemberian terapi X X
elektrolit
Pemberian terapi cairan X X
: ginjal
Pemberian terapi asam- X X
basa
Tatalaksana/ X X
manajemen asam basa:
alkalosis metabolik
Tatalaksana/ X X
manajemen asam-basa :
alkalosis respiratorik
Tatalaksana/ X X
manajemen asam-basa :
asidosis metabolik
Tatalaksana/ X X
manajemen asam-basa :
asidosis respiratorik
Resusitasi cairan X X
Pemeliharaan akses X X
dialysis
Pemeliharaan alat akses X X
vena ( Venous Access
Device/VAD)
Terapi dialysis X X
peritoneal
Terapi hemodialysis X X
Terapi hemofitrasi X X
Manajemen eliminasi X X
urin
Pendidikan kesehatan : X X
nutrisi dan cairan
56 Resiko Monitoring tanda-tanda X X
Perdarahan vital
Asasmen tanda X X
perdarahan
Pengambilan sampel X X
darah arteri
Pengambilan sampel X X
darah vena
Pemberian medikasi X X
Pemasangan IV X X
Pemasangan intravena X X
Klontrol infeksi: X X
intraoperative
Kontrol perdarahan X X
Kewaspadaan terhadap X X
sirkulasi
Pemantauan intake dan X X
output cairan
Pendidikan kesehatan: X X
nutrisi & cairan
Transfusi X X
Early warning system X X
management
Untuk Ibu
Bantuan Persalinan X X
Normal
Perawatan melahirkan X X
dengan Caesar
Perawatan perineal X X
Perawatan setelah X X
melahirkan
Pengurangan X X
perdarahan: uterus
antepartum
57 Kurangnya Asasmen kebutuhan X X
Pengetahuan edukasi
58 Kesiapan Edukasi perawatan: X X
Peningkatan individual
Pengetahuan
59 Kesiapan Edukasi perawatan: X X
Pulang/Perencana kelompok
an Pulang Fasilitas edukasi X X
perawatan: keluarga
Koordinasi dengan case X X
manager
Konseling X X
60 Resiko/ Pengkajian fisik X X
Keterlambatan
tumbuh kembang
61 Pertumbuhan Pengkajian Tumbang X X
Tidak Pengkajian Kembang X X
Proporsional Edukasi: Stimulasi bayi X X
0-4 bulan
Edukasi: Stimulasi bayi X X
5-8 bulan
Edukasi: Stimulasi bayi X X
9-12 bulan
Peningkatan intergritas X X
keluarga
Peningkatan X X
perkembangan: Anak
Peningkatan X X
perkembangan : Remaja
Edukasi: Ketrampilan X X
Psikomotor
Edukasi: Diet yang telah X X
ditentukan
62 Gangguan Pola Asasmen kualitas,
Tidur frekuensi,pola
63 Insomnia Aromaterapi X X
64 Deprivasi Tidur Dukungan spiritual X X
Dukungan emosional X X
Fototerapi: pengaturan X X
alam perasaan/ tidur
Massase/ pijat X X
Peningkatan tidur X X
Tatalaksana/ X X
manajemen lingkungan:
kenyamanan
Hypnosis X X
Terapi music X X
Terapi relaksasi X X
Tatalaksana/ X X
manajemen medikasi
65 Cemas Asasmen cemas X X
Dukungan emosi X X
Dukungan keluarga X X
Sentuhan terapeutik X X
Fasilitas meditasi X X
Dukungan spiritual X X
Hypnosis X X
Humor X X
Pelatihan sikap asertif X X
Intervensi krisis X X
Peningkatan koping X X
Peningkatan pelibatan X X
keluarga
Peningkatan pelibatan X X
keluarga
Terapi relaksasi X X
Pengurangan ansietas X X
Pendidikan kesehatan X X
66 Konflik Asasmen budaya X X
Kepercayaan/ Koordinasi asuhan X X
Budaya berbasis budaya
advokasi budaya X X
Dukungan lingkungan X X
budaya
Askep pendekatan X X
budaya
67 Distress Spiritual Asasmen spiritual X X
68 Resiko Untuk Dukungan spiritual X X
Distres Spiritual
69 Hambatan Fasilitas pertumbuhan X X
spiritual
70 Religiositas Dukungan keluarga
71 Resiko untuk Peningkatan X X
Gangguan ibadah/ritual agama
Religiositas
72 Kesiapan untuk Kolaborasi dengan X
Meningkatkan Binroh
Religistis
73 Ketidakefektifan Asasmen X X
Pola Seksual
74 Disfungsi Seksual Konseling seksual X X
Kolaborasi X X
Edukasi: seksualitas X X
Edukasi: Hubungan seks X X
yang aman
75 Kesiapan Asasmen fisik
Meningkatkan Monitoring tanda-tanda X X
Status Imunisasi vital
Pendekatan budaya X X
Tatalaksana/manajemen X X
imunisasi/ vaksinasi
Tatalaksana/manajemen X X
demam
Pendidikan kesehatan X X
76 Resiko/ Respon Monitoring tanda-tanda X X
Alergi vital
Asasmen sumber,gejala, X X
dan tanda alergi
Manajemen alergi X X
Pencegahan syok X X
Manajemen anapilaksi X X
Pemberian medikasi X X
Edukasi Kesehatan X X
77 Dukacita Fasilitas proses berduka X X
78 Complicate Perawatan setelah X X
grieving meninggal
79 Cronic sorrow Pendekatan budaya X X
80 Peningkatan Perawatan menjelang X X
meninggal dengan kematian
bermartabat Dukungan spiritual X X
Implementasi DNR X X
81 Resiko Asasmen kehamilan X X
/Complications Perawatan kehamilan X X
During risiko tinggi
Pregnancy Perawatan prenatal X X
Persiapan melahirkan X X
Persiapan operasi X X
Senam hamil X X
Pemberian medikasi X X
Perawatan payudara X X
82 Risk Asasmen post partum X X
Complications Perawatan melahirkan
Postpartum dengan Caesar
Perawatan perineal X X
Perawatan setelah X X
melahirkan
Kewaspadaan terhadap X X
sirkulasi
Pemberian medikasi X X
Pengurangan X X
perdarahan: uterus
postpartum
Asasmen fisik X X
Perawatan post partum X X
Monitoring tanda-tanda X X
vital
Pengambilan sampel X X
darah vena
Pemantauan intake dan X X
output
Pemantauan nutrisi X X
Bantuan menyusui dan X X
inisiasi menyusui
Bantuan perawatan diri: X X
aktivitas sehari-hari
Edukasi post partum X X
Senam post partum X X

83 Ketidakefektifan Identifikasi risiko: X X


Proses Childbearing Family
Childbearing Bantuan menyusui dan X X
inisiasi menyusui
Dukungan emosional X X
Dukungan keluarga X X
Pemantauan bayi baru X X
lahir
Edukasi : stimulasi bayi X X
0-4 bulan
84 Risiko Asasmen luka X X
Perlambatan
Penyembuhan
Luka
85 Luka Malignant Pencegahan ulkus X X
dekubitus
86 Luka Diabet Tanda-tanda vital X X
87 Resiko Luka Perawatan kaki X X
Tekan
88 Gangguan Perawatan luka; X X
Integritas Kulit Drainase tertutup
89 Resiko Infeksi Irigasi luka X X
Perawatan Luka X X
Penjahitan X X
Angkat jahitan X X
Perawatan amputasi X X
Perawatan area insisi X X
Perawatan gips: X X
pemeliharaan
Perawatan kuku X X
Pengurangan X X
perdarahan: luka
Perawatan gips: basah X X
Perawatan kulit : terapi X X
Topical
Perawatan sirkumsisi X X
Perawatan kulit; area X X
donor
Perawatan kulit ; area X X
graft
Perawatan luka X X
melahirkan dengan
Caesar
Perawatan luka: X X
drainase tertutup
Pembidaian X X
Perubahan X X
posisi/positioning
Edukasi kesehatan X X
Pemberian medikasi X X
antibiotic
Asasmen integritas kulit X X
Perawatan kulit: terapi X X
topical
Pemberian medicasi : X X
kulit
Pendidikan kesehatan X X
Tatalaksana/ X X
manajemen pruritis
Manajemen lingkungan X X
Pengendalian infection X X
control
90 Resiko/ Asasmen stoma X X
Komplikasi stoma Perawatan ostomy X X
Pendidikan kesehatan X X
Tatalaksana/ X X
manajemen pruritis
Manajemen lingkungan X X
Peningkatan citra tubuh X X
Konseling seksual X X
Edukasi: Diet yang telah X X
ditentukan
91 Resiko/ Infeksi Asasmen mata X X
mata Perawatan mata X X
Perawatan lensa kontak X X
Pemberian medikasi: X X
mata
Edukasi Kesehatan X X
92 Resiko Infeksi Asasmen telinga X X
Telinga Perawatan telinga X X
Pemberian medikasi X X
Pemasangan tampon X X
Pemberian edukasi X X
93 Ketidakpatuhan Asasmen kebutuhan X X
edukasi
Reflex diri X X
Penetapan tujuan X X
bersama
Edukasi keluarga X X
Edukasi kesehatan X X
94 Kesiapan Asasmen kebutuhan X X
peningkatan edukasi
pengatuhan Persiapan operasi X X
Operatif Edukasi nyeri X X
Edukasi Post Operasi X X
Edukasi Resiko Jatuh X X
95 Harga diri Asasmen harga diri X X
rendah Peningkatan harga diri X X
Peningkatan citra diri X X

Tindakan yang sering


Pemberian obat X X
Pemberian obat telinga X X
Pemberian obat enteral X X
Pemberian obat mata X X
Inhalasi X X
Pemberian obat X X
interpleural
Pemberian obat X X
intradermal
Pemberian obat IM X X
Pemberian obat IV X X
Pemberian obat nasal X X
Pemberian obat oral X X
Pemberian obat rectal X X
Pemberian obat kulit X X
Pemberian obat X X
subcutaneous
Pemberian obat vaginal X X
Pemberian obat X X
ventricular reservoit
Medication prescribing X X
Pemberian analgesic X X
Persiapan operasi X X
Asisten operasi X X
Instrumentasi operasi X X
Perawatan tube X X
Perawatan tube chest X X
Perawatan umbilical X X
tube
Triase X X
Phlebotomy IV X X
Phlebotomy arteri X X

Preceptor staf X X
Preceptor pelajar X X
Monitoring kualitas X X
Supervise X X
Pengembangan staf X X
Surveillance X X
Surveillance komunitas X X
Research X X
Evidance based Nursing X X
Implementation
Case manajemen X X
Infection control X X
CATATAN :
*)optional
1. Setiap tindakan keperawatan dilengkapi kompetensi asasmen, pelaksanaan observasi
tanda vital, monitoring berat badan *), monitoring in put dan output, menjaga
kebersihan lingkungan: seperti ganti laken, serta menjaga keselamatan dan keamanan
lingkungan.
2. Setiap tindakan disertai penetapan diagnosis keperawatan dan melaksanakan evaluasi
respon serta pelaksanaan dokumentasi keperawatan. Penetapan diagnosis keperawatan
hanya bisa dilaksanakan oleh perawat dengan pendidikan minimal Ns, jika
dilaksanakan dengan pendidikan di bawahnya maka adalah dibawah supervise.
3. Apabila PK I melaksanakan tindakan di atas PK I maka harus di bawah supervise dari
PK II, demikian juka PK II ke PK III, dan PK III ke PK IV, serta PK IV ke PK V
4. Tindakan keperawatan paling bawah adalah intervensi yang sering dilaksanakan dan
dapat masuk dalam diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan
5. Sumber literature yang digunakan untuk Dx. Keperawatan dan intervensi adalah
NANDA 2014-2017, Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI),Nursing
Intervention Classification (NIC), dan penetapan level berdasarkan NIC, level KKNI,
Permenpan 25 dan Clinical Jugment
12. Contoh Log Book Sheet U PK I
Masalah Terkait Nutrisi

No Masalah/kls Diagnosis Kep Tindakan Level Sesuai PK


PK I PK II
S M Ket S Ket
1 Nutrisi Ketidakseimbangan Membuat
Nutrisi : Kurang nursing proses:
dari kebutuhan menetapkan
tubuh diagnosis
keperawatan
2 Ketidakefektifan Asasmen
Pola Makan Bayi Nutrisi Dasar
3 Asasmen
Insufisiensi ASI Nutrisi Lanjut
4 Asasmen
Resiko Nutrisi
Ketidakstabilan Advance
Kadar Glukosa Pemantauan
Darah Nutrisi
Membantu
Pemberian
makan per Oral
Pemasangan
NGT
Oral Hygiene
Pasien sadar
Oral Hygiene
Pasien tidak
sadar
Tatalaksana/
manajemen
mual
Tatalaksana/
manajemen
muntah
Pemantauan
intake dan
output
Terapi nutrisi
Edukasi Diet
Terapi menelan
Pemberian
Medikasi
Pemberian
TPN*)
Pemasangan IV
Konseling
Nutrisi
Medikasi
Enteral
Medikasi
Insulin
Pengambilan
sampel darah
arteri *)
Pengambilan
sampel darah
vena
5 Nutrisi Resiko/ Asasmen
Ketidakseimbangan nutrisi lanjut
Nutrisi : lebih dari Asasmen
kebutuhan tubuh nutrisi advance
Pemantauan
nutrisi
Oral Hygiene
pasien sadar
Oral Hygiene
pasien tidak
sadar
Pemantauan
intake output
Terapi nutrisi
Edukasi Diet
Konseling
nutrisi
Pengambilan
sampel darah
vena
6 Mual Asasmen
Nutrisi Lanjut
7 Muntah Asasmen
Nutrisi
Advance
Pemantauan
Nutrisi
Tatalaksana/
manajemen
mual
Tatalaksana/
manajemen
muntah
Oral Hygiene
pasien sadar
Oral Hygiene
pasien tidak
sadar
Pemantauan
intake output
Terapi nutrisi
Edukasi Diet
Konseling
nutrisi
Pengambilan
sampel darah
vena
8 Hiperbilirubinia Asasmen Fisik
Monitoring
tanda-tanda
vital
Pengambilan
sampel darah
vena
Pemantauan
intake-output
Pemantauan
nutrisi
Bantuan
menyusui dan
inisiasi
menyusui
Konseling
laktasi
Pemantauan
bayi baru lahir
Pengaturan
suhu
Perawatan bayi
baru lahir
Manajemen
lingkungan
incubator *)
Pemberian
medikasi
9 Ketidakefektifan Asasmen
Pola Makan Bayi nutrisi lanjut
Asasmen
nutrisi advance
Pemantauan
nutrisi
Tatalaksana/
manajemen
mual
Tatalaksana/
manajemen
muntah
Oral Hygiene
pasien sadar
Oral Hygiene
pasien tidak
sadar
Pemantauan
intake output
Edukasi cara
menyusui
dengan botol
Konseling
nutrisi
Pengambilan
sampel darah
arteri*)
Pengambilan
sampel darah
vena
Pemasangan
NGT *)
Pemberian
makan per
NGT *)
Oral Hygiene
pasien sadar
Oral Hygiene
pasien tidak
sadar
Pemberian
TPN*)
12 Gangguan Menelan Asasmen
menelan
Terapi menelan
Tatalaksana/
manajemen
diet bertahap
Pemberian
medikasi
13 Resiko/ Gangguan Asasmen Fisik
Fungsi Hati : fungsi hati
Asasmen
nutrisi lanjut
Asasmen
nutrisi advance
Pemantauan
nutrisi
Tatalaksana/
manajemen
mual
Tatalaksana/
manajemen
muntah
Oral Hygiene
pasien sadar
Oral Hygiene
pasien tidak
sadar
Pemantauan
intake output
Terapi nutrisi
Pengambilan
sampel darah
arteri*)
Pengambilan
sampel darah
vena
Pemasangan
NGT *)
Pemberian
makan per
NGT *)
Terapi nutrisi
Edukasi Diet
Konseling
Nutrisi
Kewaspadaan
perdarahan
Pengurangan
perdarahan
Kewaspadaan
terhadap
sirkulasi
Pemberian
medikasi
Transfusi *)
Pemasangan IV
Perawatan
Saluran
Gastrointestinal

Kewenangan PK I

Kewenangan PK II yang boleh dikerjakan PK I tetapi hanya dibawah supervise PK II atau PK III

Kewenangan PK III Tidak menajadi kewenangan PK I, jika ada tindakan ini maka dilakukan dengan
bentuk rujukan/ konsultasi

Kewenangan PK IVTidak menjadi kewenangan PK I, jika ada tindakan ini maka dilakukan dengan bentuk
rujukan/ konsultasi

S: Supervisi M: Mandiri. Kolom S dan M diisi dengan tally IIII, berapa kali
dilakukan
Keterangan :
Logbook sheet dikembangkan dari list kompetensi sesuai level PK. Logbook sheet
padachapter ini adalah contoh logbook untuk PK I. Warna putih adalah yang menjadi
kewenangan PK I pada masalah terkait nutrisi. Untuk penetapan diagnosis keperawatan
hanya bisa ditetapkan oleh PK I yang mempunyai pendidikan Ns. Kotak kuning adalah
kewenangan PK II namun boleh dilakukan oleh PK I dengan supervise PK II atau PK III.
Kotak merah bukan kewenangan PK I, jika ada pasien kelolaan dengan kasus oyang
memerlukan kegiatan tersebut maka bentuknya adalah rujukan ke PK yang berwenang.