Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK

No.SEP : 1131R0041018V012333
Tgl.SEP : 2018-10-31 Peserta : MANDIRI
No.Kartu : 0001905568648 ( MR. KLJG01200115468 ) COB :-
Nama Peserta : NURYANTO Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1994-03-02 Kelamin : Laki-Laki Kls.Rawat :-
No.Telepon : 00000000 Penjamin :
Sub/Spesialis : PENYAKIT DALAM
Faskes Perujuk : dr. Y Isdianto
Diagnosa Awal : N18.3 - Chronic kidney disease, stage 3
Catatan :
Pasien/Keluarga Pasien
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta. ________________
Cetakan ke 11 31-10-2018 09:56:31