IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. AR
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Purwodadi
No. RM : 0136****
Tempat Rawat : Stroke Centre
Tanggal Masuk RS : 22 Oktober 2018

DAFTAR MASALAH
MASALAH Tanggal MASALAH Tanggal
AKTIF INAKTIF
1. Hemiparesis Riwayat penyakit Juni 2018
22 Oktober 2018
Sinistra ± 2 jam jantung
2. CT scan  Infark Riwayat Maret 2018
22 Oktober 2018
Cerebri Hiperkolesterol
3. Leukositosis 22 Oktober 2018
4. EKG  NSTEMI 22 Oktober 2018
Sesak Nafas,
24 Oktober 2018
Batuk
5. Echo  dilatasi
24 Oktober 2018
LA, LV
6. CHF 24 Oktober 2018
7. Foto Thorax 
Efusi pleura
sinistra, Edema
25 Oktober 2018
pulmonum
alveolar,
Cardiomegali
2
SUBJEKTIF
Anamnesis dilakukan di Stroke Center RSI Sultan Agung Semarang secara
autoanamnesis pada tanggal 23 Oktober 2018 pukul 08.00 WIB
KELUHAN UTAMA : Kelemahan anggota gerak sebelah kiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 Onset : kelemahan pada lengan dan tungkai kiri dirasakan sejak 1 hari
SMRS (10 September 2015) dan timbul ketika pasien sedang memasak di
dapur.
 Kualitas : lengan dan tungkai kiri sulit digerakkan. Pasien kesulitan
untuk berjalan sendiri dan harus dibantu oleh keluarga.
 Kuantitas : lemah pada lengan dan tungkai sebelah kiri dirasakan
sepanjang hari.
 Faktor memperberat : tidak ada
 Faktor memperingan : tidak ada
 Gejala penyerta : bicara pelo (+), nyeri kepala (+), mual (-),
muntah (-), demam (-)

KRONOLOGI:
Pasien datang ke IGD RSUD Kudus pada tanggal 11 September 2015
dengan keluhan kelemahan pada lengan dan tungkai kiri, keluhan tersebut
terjadi ketika pasien sedang memasak di dapur sehingga pasien sampai terjatuh.
Pada saat kejadian masih tetap sadar. Saat ini pasien menjadi sulit melakukan
kegiatan sendiri seperti jalan dan makan. Setelah itu pasien bicaranya juga
menjadi tidak jelas (pelo). Pasien juga mengaku nyeri kepala sejak 1 hari yang
lalu, dirasakan sepanjang hari. Pasien tidak ada mual, muntah, dan demam.
Pasien belum dibawa ke dokter atau diberi obat.
Pasien belum pernah dirawat di RS sebelumnya. Riwayat trauma di kepala
disangkal. Pasien mempunyai riwayat penyakit darah tinggi, namun hanya
diperiksakan ke bidan dekat rumah.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

3
  Riwayat dengan keluhan serupa : disangkal
 Riwayat darah tinggi : (+)
 Riwayat kencing manis : disangkal
 Riwayat penyakit jantung : disangkal
 Riwayat kejang : disangkal
 Riwayat trauma kepala : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Riwayat keluarga dengan keluhan serupa : disangkal
 Riwayat darah tinggi : disangkal
 Riwayat kencing manis : disangkal

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :

Pasien tinggal bersama anaknya. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS.
Kesan ekonomi kurang.

4
OBJEKTIF
Status Presens (12 September 2015)
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E4V5M6)
 Tekanan Darah : 200/120 mmHg
 Nadi : 78x/menit
 RR : 20x/menit
 Suhu : 37 0C
 SpO2 : 99%

Pemeriksaan Fisik
 Kepala : Mesocephal
 Mata : CA -/- SI -/-
 Hidung : Rhinorrhea : -/-
Epistaksis : -/-
 Telinga : Otorrhea : -/-
Nyeri tekan tragus : -/-
 Leher : Sikap : Normal
Pergerakan : Normal
Pembesaran KGB : Tidak ada
Kaku kuduk : (-)
Nyeri tekan : (-)
 Jantung : Bunyi jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Paru : Suara dasar vesicular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
 Abdomen : Bising usus (+) normal.

Status Neurologi
A. Kepala
 Bentuk : Mesocephal
 Simetris : (+)
 Nyeri tekan : (-)
 Pulsasi : (-)

5
B. Leher
 Sikap : normal
 Pergerakan : normal

C. Rangsang Meningeal
KANAN KIRI
Kaku kuduk (-)
Laseque (-) (-)
Kernig (-) (-)
Brudzinski I (-)
Brudzinski II (-)
Brudzinski III (-)
Brudzinski IV (-)

6
Nervus Cranialis
1. Nervus I (Olfaktorius) : Normosmia
2. Nervus II (Opticus)
KANAN KIRI
Tajam penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lapang penglihatan Normal Normal
Melihat Warna Normal Normal
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

3. Nervus III (Okulomotorius)

KANAN KIRI
Pergerakan bulbus normal Normal
Strabismus konvergen (-) (-)
Nistagmus (-) (-)
Eksoftalmus (-) (-)
Ptosis (-) (-)
Pupil : diameter 3 mm 3 mm
Pupil : bentuk Bulat, isokor Bulat, isokor
Refleks cahaya langsung (+) (+)
Refleks cahaya tidak (+) (+)
langsung
Refleks konvergensi (-) (-)
Melihat kembar (-)

7
4. Nervus IV (Trochlearis)
KANAN KIRI
Pergerakan mata Normal Normal
Sikap bulbus Sentral Sentral
Melihat kembar (-) (-)

5. Nervus V (Trigeminus)
KANAN KIRI
Sensibilitas muka Lebih sensitif daripada sebelah kiri
Membuka mulut Tidak simetris
Menggerakkan rahang Dapat
Menggigit Dapat
Reflek kornea Normal

6. Nervus VI (Abducens)
KANAN KIRI
Pergerakan bola mata Normal Normal
Sikap bulbus Sentral Sentral
Diplopia (-) (-)

7. Nervus VII (Facialis)

KANAN KIRI
Raut muka Simetris
Fisura palpebra Simetris
Mengangkat alis Dapat, simetris
Mengerutkan dahi Dapat, simetris
Menutup mata Dapat, simetris
Menyeringai Dapat sudut nasolabial
tumpul
Bersiul / mencucu Dapat, kurang simetris
Menggembungkan pipi Dapat, kurang simetris

8
8. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)
KANAN KIRI
Detik arloji (+) (+)
Suara berbisik Baik Baik
Tes Webber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

9. Nervus IX (Glossopharyngeus)
Kualitas suara Baik
Disartria (+)
Pengecapan lidah 1/3 posterior Tidak dilakukan
Sensibilitas faring Tidak dilakukan

10. Nervus X (Vagus)

Arkus faring saat diam Simetris
Arkus faring saat bicara Simetris, Uvula ditengah
Berbicara Dapat
Menelan Dapat

11. Nervus XI (Accesorius)

KANAN KIRI
Mengangkat bahu (+) (+)
Memalingkan kepala (+) (+)

12. Nervus XII (Hipoglossus)

KANAN KIRI
Pergerakan lidah Dapat, simetris
Kedudukan lidah saat Normal, deviasi ke kanan (+)
didalam mulut
Kedudukan lidah saat Normal, deviasi ke kiri (+)
dijulurkan

9
 Tremor lidah Tidak ada
Artikulasi Disatria

Badan dan anggota gerak

1. Badan
 Motorik
 Respirasi : spontan, thorakoabdominal
 Duduk : dapat, normal
 Sensibilitas
 Taktil : (+)
 Nyeri : (+)
 Termis : tidak dilakukan
 Refleks
KANAN KIRI
Refleks kulit perut atas Normal Normal
Refleks kulit perut tengah Normal Normal
Refleks kulit perut bawah Normal Normal

2. Anggota gerak atas

Motorik Kanan Kiri
Pergerakan Bebas Bebas
Kekuatan 5/5/5 4/4/4
Tonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi

Sensibilitas Kanan Kiri

Taktil (+)
Nyeri (+)
Termis Tidak dilakukan

Kanan Kiri
Refleks fisiologis :

10
  Bisep (+) (+) meningkat
 Trisep (+) (+) meningkat
Reflex Patologis :
 Hoffman -
trommer (-) (-)

3. Anggota gerak bawah

Kanan Kiri
Motorik :
- Pergerakan Bebas Bebas
- Kekuatan 5/5/5 4/4/4
- Tonus Normotonus Normotonus
- Trofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas :
- Taktil (+) (+)
- Nyeri (+) (+)
- Termis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflek fisiologis :
- Patella (+) (+)
- Achilles (+) (+)

Reflek patologis :
- Babinski (-) (+)
- Chadock (-) (-)
- Openheim (-) (-)
- Schaefer (-) (-)
- Gordon (-) (-)
- Klonus paha (-) (-)
- Klonus kaki (-) (-)

11
 4. Koordinasi, Gait dan Keseimbangan
Cara berjalan Tidak dilakukan
Disdiadokokinesis Baik
Dismetria Baik

5. Gerakan Abnormal
Tremor (-)
Khorea (-)
Athetosis (-)
Mioklonus (-)

6. Alat Vegetatif
Miksi (+)
Defekasi (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (11 Semptember 2015)
 Hematologi
 Hemoglobin : 15,4 g/dL (H)
 Eritrosit: 5,2 jt/Ul (H)
 Hematokrit: 45 %
 Trombosit: 259 x 10^3/uL
 Lekosit : 5,5 x 10^3/uL
 Netrofil : 72,5% (H)
 Limfosit : 19,4 % (L)
 Monosit: 3,8 %
 Eosinofil: 2,6 %
 Basofil : 1,3 % (H)
 MCH: 29,6 fL
 MCHC: 34,2 pg (L)
 MCV: 86,5 fL
 RDW: 14,6 %

12
  MPV : 9,2 fL
 PDW: 9,7 fL (L)
 Kimia klinik
 Ureum : 17,4 mg/dL (L)
 Creatinin : 0,6 mg/Dl
 Kolesterol : 256 mg/dl (H)
 Trigliserid : 137 mg/dl
 Asam urat : 2 mg/dl

CT-SCAN KEPALA (12 September 2015)

13
Interpretasi :
- Sulci, fisura sylvii dan sisterna melebar
- Tampak lesi hiperdens pada regio temporalis kiri (nucleus lentiformis kiri,
capsula eksterna kiri, capsula interna kiri s/d corona radiata kiri). -/+ 1,42
cc
- Tampak lesi hipodensi batas tegas pada nucleus lentiformis kanan

14
 - Tampak lesi hipodens pada capsula interna crus anterior dupleks, genu
capsula interna kanan, nucleus lentiformis kanan, corona radiata dupleks
- Tak tampak midline shifting
- Sistem ventrikel melebar
- Pons dan serebelum tak tampak kelainan
Kesan :
a. Gambaran atrofi serebri
b. Gambaran infark pada capsula interna crus anterior dupleks, genu capsula
interna kanan, nucleus lentiformis kanan, corona radiata dupleks
c. Gambaran infark lama pada nucleus lentiformis kanan
d. ICH temporalis kiri minimal -/+ 1,42 cc

Siriraj Stroke Score (SSS)

Kesadaran (x2,5) CM 0
Somnolen 1
Coma 2
Muntah (x2) Tidak 0
Ya 1
Nyeri kepala (x2) Tidak 0
Ya 1
Diastolic blood pressure 0,1 0,1xd
(x0,1)
Atheroma (x-3) Terdapat hipertensi 0
1
Konstante -12

SSS > 1 : Stroke hemoragik

SSS -1 s/d 1 : Meragukan CT – scan
SSS < -1 : Stroke non hemoragik
SSS : (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 1) + (0,1 x 120) – (3 x1)-12) = -1 (Stroke
non hemoragik)

Algoritma Gajah Mada

15
1. Penurunan kesadaran : (-)
2. Nyeri kepala : (+)
3. Reflex babinsky : (+)
Stroke PIS

Skor Hasanuddin
1 Tekanan darah
1. Sistole ≥ 200, diastole ≥ 110 7,5
2. Sistole ‹ 200, diastole ‹ 110 1
2 Waktu terjadinya serangan
3. Sedang bergiat 6,5
4. Tidak sedang bergiat 1
3 Sakit kepala
5. Sangat hebat 10
6. Hebat 7,5
7. Ringan 1
8. Tidak ada 0
4 Kesadaran menurun
9. Langsung beberapa menit s/d 1 jam 10
10. 1 jam s/d 24 jam setelah onset 7,5
11. Sesaat tapi pulih kembali 6
12. ≥ 24 jam sesudah onset 1
13. Tidak ada 0
5 Muntah proyektil
14. Langsung beberapa menit s/d 1 jam 10
sesudah onset
15. 1 jam s/d 24 jam sesudah onset 7,5
16. ≥ 24 jam sesudah onset 1
17. Tidak ada 0
Interpretasi : 7,5+ 6,5+1+ 0+ 0 = 15 (Stroke Hemoragik)

ASSESMENT
 Diagnosis neurologi

16
  Diagnosis Klinis : Hemiparesis Sinistra
Parese N.V, N.VII, N.XII
 Diagnosis Topis : Hemispher dextra
 Diagnosis Etiologi : Stroke non hemoragik

PLANNING
Assesment 1 : Stroke non hemoragik
Medikamentosa
- Infus RL 20 tetes / menit
- Injeksi piracetam 3x2 g
- Injeksi Lvenox 2x0,47
- Injeksi B19 1X1 gr
Non medikamentosa
- Bed rest
- Fisioterapi
- Konsul ke dokter spesialis rehab medic

Rencana terapi
- Monitor keadaan umum, tanda – tanda vital dan GCS
- Menjelaskan keadaan pasien kepada keluarga tentang penyakit
pasien dan pengobatannya
- Memberi dukungan kepada pasien dan keluarga
- Kontrol secara rutin dan minum obat secara teratur

Assesment 2 : Hipertensi grade 2

Medikamentosa
- Amlodipin 1x10 mg
Non medikamentosa
- Kurangi makanan yang asin
- Kontrol dan minum obat secara teratur

RESUME

17
Anamnesa : Autoanamnesa dan alloanamnesa dengan anak pasien tanggal 12
September 2015, pukul 14.00 WIB
Keluhan utama : kelemahan pada lengan dan tungkai kiri
Kronologi:
Pasien datang ke IGD RSUD Kudus pada tanggal 11 September 2015
dengan keluhan kelemahan pada lengan dan tungkai kiri, keluhan tersebut
terjadi ketika pasien sedang memasak di dapur sehingga pasien sampai terjatuh.
Pada saat kejadian masih tetap sadar. Saat ini pasien menjadi sulit melakukan
kegiatan sendiri seperti jalan dan makan. Setelah itu pasien bicaranya juga
menjadi tidak jelas (pelo). Pasien juga mengaku nyeri kepala sejak 1 hari yang
lalu, dirasakan sepanjang hari. Pasien tidak ada mual, muntah, dan demam.
Pasien belum dibawa ke dokter atau diberi obat.
Pasien belum pernah dirawat di RS sebelumnya. Riwayat trauma di kepala
disangkal. Pasien mempunyai riwayat penyakit darah tinggi, namun hanya
diperiksakan ke bidan dekat rumah.

Pemeriksaan Fisik :
 Kesadaran : Compos Mentis (GCS: E4V5M6)
 Tanda Vital :
 Tekanan Darah :200/120 mmHg
 Nadi :78 x/ menit
 RR :20 x/ menit
 Suhu :37˚C
Pemeriksaan Penunjang :
CT-SCAN
Kesan :
a. Gambaran atrofi serebri
b. Gambaran infark pada capsula interna crus anterior dupleks, genu capsula
interna kanan, nucleus lentiformis kanan, corona radiata dupleks
c. Gambaran infark lama pada nucleus lentiformis kanan
d. ICH temporalis kiri minimal -/+ 1,42 cc

18
PROGNOSA
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

19