Pengertian : Yang termasuk ke dalam system limbic ialah semua bangunan berikut:
FORMATIO HIPPOCAMPI
2. GYRUS DENTATUS
Pengertian : Merupakan seberkas substantia grissea yang terletak antara Fimbria
Hippocampi dan Gyrus Hippocampi.
Struktur : Kebelakang Gyrus dentatus berjalan mendampingi fimbria sampai
kedekat
Splenium Corporis callosi dimana dia lanjut menjadi: Induseum
griseum.
Induseum griseum sendiri merupakan seberkas tipis substantia grissea
yang
Menutupi dataran atas corpus callosum.
Pada dataran atas Induseum griseum terdapat dua berkas serabut
saraf:
Stria longitudinalis mediale dan stria longitudinalis laterale. Kedua
stria ini
Merupakan sisa ( substantia alba ): Induseum grisea vestigii
Gyrus dentatus dan hippocampus sama - sama berbentuk huruf C dan
kedua huruf
Tersebut saling mengunci satu dengan lainnya.
Letak: mulai dari chiasma optici kebelakang mencapai lamina terminale dan
commissura anterior daerah yang ditempati hypothalamus sering juga disebut
sebagai: area pre-opticum
THALAMUS
Pembentuk utama di-encephalon subs.grissea
T.d beberapa kelompok nuclei:
1) Kel. Nuclei anterior thalami
2) Kel. Nuclei intermedia thalami (nuclei of midline)
3) Kel. Nuclei medialis thalami
4) Kel. Nuclei lateralis thalami
5) Kel. Nuclei posterior thalami
Masing-masing kelompok biasanya dibagi lagi atas bebera
pa sub-kelompok nuclei
Hubungan: menerima sensasi sensorik dari seluruh tubuh, kecuali : N.
OLFACTORIUS (penciuman)
Secara mandiri thalamus berfungsi:
• Menerima segala sensasi sensorik kecuali penciuman
• Karena hubungannya yang luas dgn cortex lobus frontalis dan hypothalamus,
maka diduga dia juga berfungsi sebagai pusat perasaan subjektif dan
kepribadian seseorang
D3 - Quinpirole Accumbens
Raclopride
Nucleus
D4 Clozapine Amygdala
Pembentukan Dopamine
Dopamin memiliki 4 jaras pathway :
A. Jalan Nigrostriata
Dari substansia nigra ke corpus striatum ganglia basalis. Jaras ini mengatur
pergerakan pada manusia. Obat antispsikotik khususnya generasi I atau atipikal yang
bekerja dengan memblok total jalan reseptor dapmin (khususnya D2) di pasca sinaps
neuron. Akibat blocking berlebihan ini akan mengakibatkan EPS (Extrappiramidal
syndrome) diantaranya distonia(kedutan) akut, trias parkinsonism, akathiasia(tidak
bisa diam atau tetep bergerak akibat kekurangan dopamin) sampai bentuk paling berat
dan kronis adalah diskinesia tardif (gangguan meggerakan tubuh berulang-ulang
dengan onset lambat)
B. Jalan Mesolimbik
Dari tegmentum ventral midbrain ke corteks dan subcorteks sistem limbik
(nukleus accumbens) terkait dengn perilaku, sensasi menyenangkan, rasa euforiapada
drug abuse, waham dan halusinasi pada penderita psikosis (gejala positif) dan
skizofrenia
C. Jaras Tuberinfudibuler
Dari nukleus arcuata hypothalamus ke vasa infundibulum. Jaras ini
bertanggungjawab dengan pengontrolan sekresi prolaktin.
D. Jaras mesokorteks
Bermula dari area tegmental mdbrain ventral, namun aksonnya menuju krteks
limbik. Jaras ini bertanggung jawab terhadap simptom positif dan negatif psikotik
Efek Dopamin pada Sistem Limbik dan Sistem Kortikal
Fungsi Dopamin sebagai neururotransmiter kerja cepat disekresikan oleh
neuron-neuron yang berasal dari substansia nigra, neuron-neuron ini terutama
berakhir pada regio striata ganglia basalis. Pengaruh dopamin biasanya sebagai
inhibisi.(Guyton,1997: 714).
Dopamin bersifat inhibisi pada beberapa area tapi juga eksitasi pada beberapa
area. Sistem norepinefrin yang bersifat eksitasi menyebar ke setiap area otak,
sementara serotonin dan dopamin terutama ke regio ganglia basalis dan sistem
serotonin ke struktur garis tengah (midline).(Guyton,1997: 932)
Hubungan antara dopamin dan perilaku
Dopamin bekerja menghambat pelepasan prolaktin dari lobus interior
pituitary. Sebagai pusat reward reinforcement dan motivasi perilaku. Sel saraf
dopamin otak tengah sebagai pengkode dalam menentukan pengambilan
keputusan.Tingginya kadar dopamin diasosiasikan dengan meningkatnya perhatian,
hiperaktivitas, keresahan dan perilaku goal-oriented. Ketidakseimbangan kadar
dopamin dalam otak juga diduga mempunyai korelasi dengan penyakit skizofrenia,
Parkinson, Attention-Deficit/Hyperactivity Disorders (ADHD) dan autisme, dimana
keduanya memberikan gejala abnormalitas pada perilaku pasien.
Gejala – gejala gangguan jiwa pada umumnya dapat dipahami dari dua segi,
yaitu :
1. Deskriptif, hanya melukiskan bagaimana gejala itu terjadi tanpa menerangkan
makna dan dinamikanya. Misal : terjadi halusinasi berulang – ulang atau pada
saat-saat tertentu (pagi hari) tanpa menerangkan halusinasi apa dan sebagainya.
2. Psikodinamik, tidak hanya menerangkan tentang bagaimana gejala itu terjadi
tetapi juga dinamikanya. Misal : kapankah terjadinya, tentang apa gangguannya,
bagaimana prosesnya, reaksi psikologis yang ditampilkan kemudian, dan
sebagainya.
Zat psikoaktif adalah penyebab yang umum dari sindroma psikotik. Zat yang
paling sering terlibat adalah alkohol, halusinogen indol sebagai contohnya, lysergic
acid diethylamid (LSD) – amfetamin, kokain. Mescalin, phencyclidine (PCP), dan
ketamin. Banyak zat lain, termasuk steroid dan thyroxine, dapat disertai dengan
halusinasi akibat zat.2 Beberapa obat-obatan seperti fenilpropanolamin bromocriptine
dan juga dapat menyebabkan atau memperburuk gejala-gejala psikotik.5
Waham
Halusinasi
Bicara terdisorganisasi
Perilaku terdisorganisasi jelas atau katatonik
Lamanya suatu episode gangguan adalah sekurangnya satu hari tetapi
kurang dari satu bulan, akhirnya kembali penuh pada tingkat fungsi
pramorbid
Gangguan tidak lebih baik diterangkan oleh suatu gangguan mood dengan ciri
psikotik, gangguan skizoafektif atau skizofrenia dan bukan karena efek fisiologis
langsung dari suatu zat atau kondisi umum medis.
2. Gangguan schizofreniform
Ada simptom psikotik, tetapi lama dan keparahannya kurang daripada pada
psikosis reaktif yang singkat (1-6 bulan, kalau lebih dari 6 bulan, harus di diagnosis
schizophrenia)
Simptom psikoafektif :
• Apabila ada simptom-simptom yang sifatnya schizofrenik dan afektif.
• DSM IV: ada simptom depresi mayor atau periode manik dan simptom delusi dan
halusinasi.
3. Gangguan delusional
Penderita dapat berfungsi normal. Hanya ada satu gejala yaitu delusi.
Ada 5 subtipe :
1) Erotomania: delusi bahwa orang lain biasanya orang penting sangat
mencintai dirinya. Disamping itu biasanya ada simptom depresi atau mania.
2) Gangguan delusi kebesaran : merasa bahwa dirinya orang yang sangat
penting (merasa dirinya ratu adil).
3) Gangguan delusi iri : ada delusi bahwa pasangannya tidak setia.
4) Gangguan delusi persekutori : merasa bahwa dirinya akan dianiaya, merasa
dirinya akan dibunuh.
5) Gangguan delusi somatic : merasa bahwa dirinya mempunyai penyakit
yang membahayakan atau bahwa akan mati. Kepercayaan ini ekstrim dan
tidak dapat diubah.
Pedoman Diagnostik
Untuk menegakkan diagnosis gejala pasti gangguan psikotik akut adalah sebagai
berikut:
- Halusinasi (persepsi indera yang salah atau yang dibayangkan : misalnya,
mendengar suara yang tak ada sumbernya atau melihat sesuatu yang tidak ada
bendanya)
- Waham (ide yang dipegang teguh yang nyata salah dan tidak dapat diterima
oleh kelompok sosial pasien, misalnya pasien percaya bahwa mereka diracuni oleh
tetangga, menerima pesan dari televisi, atau merasa diamati/diawasi oleh orang lain)
- Agitasi atau perilaku aneh (bizar)
- Pembicaraan aneh atau kacau (disorganisasi)
- Keadaan emosional yang labil dan ekstrim (iritabel)
LO 2.6 Tatalaksana Gangguan Psikotik
Farmakoterapi
Pada keadaan gawat darurat, seorang pasien yang teragitasi parah harus diberikan suatu obat
antipsikotik secara intramuskular. Walaupun percobaan klinik yang dilakukan secara adekuat
dengan sejumlah pasien belum ada, sebagian besar klinisi berpendapat bahwa obat
antipsikotik adalah obat terpilih untuk gangguan delusional. Pasien gangguan delusional
kemungkinan menolak medikasi karena mereka dapat secara mudah menyatukan pemberian
obat ke dalam system wahamnya. Dokter tidak boleh memaksakan medikasi segera setelah
perawatan di rumah sakit, malahan, harus menggunakan beberapa hari untuk mendapatkan
rapport dengan pasien. Dokter harus menjelaskan efek samping potensial kepada pasien,
sehingga pasien kemudian tidak menganggap bahwa dokter berbohong.
Riwayat pasien tentang respon medikasi adalah pedoman yang terbaik dalam memilih suatu
obat. Seringkali, dokter harus mulai dengan dosis rendah ― sebagai contoh, haloperidol
(haldol) 2 mg ― dan meningkatkan dosis secara perlahan-lahan. Jika pasien gagal berespon
dengan obat pada dosis yang cukup dalam percobaan selama enam minggu, antipsikotik dari
kelas lain harus dicoba. Beberapa peneliti telah menyatakan bahwa pimozide (Orap) mungkin
efektif dalam gangguan delusional, khususnya pada pasien dengan waham somatik. Penyebab
kegagalan obat yang tersering adalah ketidakpatuhan, dan kemungkinan tersebut harus
diperhitungkan.
Jika pasien tidak mendapatkan manfaat dari medikasi antipsikotik, obat harus dihentikan.
Pada pasien yang berespon terhadap antipsikotik, beberapa data menyatakan bahwa dosis
pemeliharaan adalah rendah. Walaupun pada dasarnya tidak ada data yang mengevaluasi
penggunaan antidepresan, lithium (Eskalith), atau antikonvulsan ― sebagai contohnya,
carbamazepine (Tegretol) dan valproate (Depakene) ― di dalam pengobatan gangguan
delusional, percobaan dengan obat-obat tersebut mungkin diperlukan pada pasien yang tidak
responsif terhadap obat antipsikotik. Percobaan dengan obat-obat tersebut harus
dipertimbangkan jika seorang pasien memiliki ciri suatu gangguan mood atau suatu riwayat
keluarga adanya gangguan mood.
Dua kelas utama obat yang harus dipertimbangkan di dalam pengobatan gangguan psikotik
singkat adalah obat antipsikotik antagonis reseptor dopamine dan benzodiazepine. Jika dipilih
suatu antipsikotik, suatu antipsikotik potensi tinggi ― sebagai contohnya, haloperidol
(Haldol) ― biasanya digunakan. Khususnya pada pasien yang berada dalam resiko tinggi
untuk mengalami efek samping ekstrapiramidal (sebagai contohnya, orang muda), suatu obat
antikolinergik kemungkinan harus diberikan bersama-sama dengan antipsikotik sebagai
profilaksis terhadap gajala gangguan pergerakan akibat medikasi. Selain itu, benzodiazepine
dapat digunakan dalam terapi singkat psikosis. Walaupun benzodiazepine memiliki sedikit
kegunaan atau tanpa kegunaan dalam pengobatan jangka panjang gangguan psikotik, obat
dapat efektif untuk jangka singkat dan disertai dengan efek samping yang lebih jarang
daripada antipsikotik. Pada kasus yang jarang benzodiazepine disertai dengan peningkatan
agitasi, dan pada kasus yang lebih jarang lagi, dengan kejang putus obat (withdrawal seizure),
yang biasanya hanya terjadi pada penggunaan dosis tinggi terus menerus. Penggunaan obat
lain dalam terapi gangguan psikotik singkat, walaupun dilaporkan di dalam laporan kasus,
belum didukung oleh penelitian skala besar. Tetapi, medikasi hipnotik seringkali berguna
selama satu sampai dua minggu pertama setelah resolusi episode psikotik. Pemakaian jangka
panjang medikasi harus dihindari dalam pengobatan gangguan ini. Jika medikasi
pemeliharaan diperlukan, klinisi harus mempertimbangkan ulang diagnosis.
Psikoterapi
Secara umum tujuan psikoterapi adalah untuk memperkuat struktur kepribadian,
mematangkan kepribadian, memperkuat ego, meningkatkan citra diri, memulihkan
kepercayaan diri yang semuanya itu untuk mencapai kehidupan yang berarti dan bermanfaat.
A. Psikoterapi supportif
Untuk memberi dukungan, semangat, dan motivasi agar penderita tidak merasa putus asa dan
semngat juang dalam menghadapi hidup ini tidak kendur dan menurun
B. Psikoterapi re-edukatif
Untuk memberi pendidikan ulang yang maksudnya memperbaiki kesalahan pendidikan di
waktu lalu dan juga dengan pendidikan ini dimaksudkan mengubah pola pendidikan lama
dengan baru sehingga penderita lebihadaptif terhadap dunia luar.
C. Psikoterapi re-konstruktif
Untuk memperbaiki kembali kepribadian yang telah mengalami keretakan menjadi pribadi
yang utuh seperti semula sebelum sakit.
D. Psikoterapi kognitif
Untuk memulihkan kembali daya kognitif (daya piker dan daya ingat) rasional sehingga
penderita mampu membedakan nilai-nilai moral etika, mana yang baik dan buruk, mana yang
boleh dan tidak, mana yang halal dan haram dan sebagainya.
E. Psikoterapi psiko-dinamik
Psiko-dinamik adalah suatu pendekatan konseptual yang memandang proses-proses mental
sebagai gerakan dan interaksi kuantitas-kuantitas energy psikik yang berlangsung intra-
individual (antar bagian-bagian struktur psikik) dan inter-individual (antar orang).8
Untuk menganalisa dan menguraikan proses dinamika kejiwaaan yang dapat menjelaskan
seseorang jatuh sakit dan upaya untuk mencari jalan keluarnya. Diharapkan penderita dapat
memahami kelebihan dan kelemahan dirinya dan mampu menggunakan mekanisme
pertahanan diri dengan baik.
F. Psikoterapi perilaku
Untuk memulihkan gangguan prilaku yang terganggu menjadi prilaku yang adaptif (mampu
menyesuaikan diri). Kemampuan adaptasi penderita perlu dipulihkan agar penderita mampu
berfungsi kembali secara wajar dalam kehidupannya sehari-hari baik dirumah, disekolah dan
lingkungan sosialnya.
G. Psikoterapi keluarga
Untuk memulihkan hubungan penderita dengan keluarganya diharapkan keluarga dapat
memahami mengenai gangguan jiwa skizofrenia dan dapat membantu mempercepat proses
penyembuhan penderita.
Psikososial
Diupayakan untuk tidak menyendiri, tidak melamun, banyak kegiatan dan kesibukan dan
banyak bergaul (silaturahmi/sosialisasi)
Psikospiritual9
D.B. Larson, dkk (1992) dalam penilitiannya sebagaimana termuat dalam “Religious
Commitment and Health” (APA, 1992), menyatakan antara lain bahwa agama (keimanan)
amat penting dalam meningkatkan seseorang dalam mengatasi penderitaan bila ia sedang
sakit serta mempercepat penyembuhan selain terapi medis yang diberikan. Synderman (1996)
menyatakan bahwa terapi medis tanpa agama (doa), tidak lengkap; sebaliknya agama (doa)
saja tanpa terapi medis, tidak efektif.
b. Faktor lingkungan
Penelitian menyatakan bahwa ibu yang terlalu melindungi, hubungan
perkawinan orang tua yang kurang sehat, kesalahan dalam pola komunikasi diantara
anggota keluarga dapat menimbulkan skizofrenia. Skizofrenia tidak diduga sebagai
suatu penyakit tunggal tetapi sebagai sekelompok penyakit dengan ciri-ciri klinik
umum. Banyak teori penting telah diajukan mengenai etiologi dan ekspresi gangguan
ini, salah satunya yang diungkapkan oleh Residen Bagian Psikiatri UCLA.
e. Pencetus psikososial
Stressor sosio lingkungan sering menyebabkan timbulnya serangan awal dan
kekambuhan skizofrenia serta dapat diduga sebagai suatu terobosan kekuatan
protektif dengan tetap mempertahankan kerawanan secara psiko biologik dalam
pengendalian. Tiga tindakan emosi yang dinyatakan di lingkungan rumah : komentar
kritis, permusuhan dan keterlibatan emosional yang berlebihan terbukti menyebabkan
peningkatan angka kekambuhan skizofrenia.
- Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain-lain
perasaan tubuh halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol.
- Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion of
control), dipengaruhi (delusion of influence), atau “Passivity” (delusion of
passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling
khas.
b. Skizofrenia Hebefrenik
Menurut DSM-IV skizofrenia disebut sebagai skizofrenia tipe
terdisorganisasi.Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia.Diagnosis
hebefrenia untuk pertama kali hanya ditegakkan pada usia remaja atau dewasa muda
(onset biasanya mulai 15-25 tahun).
- Afek pasien dangkal (shallow) dan tidak wajar (inappropriate), sering disertai
oleh cekikikan (giggling) atau perasaan puas diri (self-satisfied), senyum sendiri
(self-absorbed smiling), atau oleh sikap tinggi hati (lofty manner), tertawa
menyeringai (grimaces), mannerisme, mengibuli secara bersenda gurau (pranks),
keluhan hipokondrial, dan ungkapan kata yang diulang-ulang (reiterated phrases);
- Gangguan afektif dan dorongan kehendak, serta gangguan proses pikir umumnya
menonjol.
- Halusinasi dan waham mungkin ada tetapi biasanya tidak menonjol (fleeting and
fragmentary delusions and hallucinations).
c. Skizofrenia Katatonik
Memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia.Satu atau lebih dari
perilaku berikut ini harus mendominasi gambaran klinisnya :
- Stupor (amat berkurangnya dalam reaktivitas terhadap lingkungan dan dalam
gerakan serta aktivitas spontan) atau mutisme (tidak berbicara);
- Gaduh gelisah (tampak jelas aktivitas motorik yang tak bertujuan, yang tidak
dipengaruhi oleh stimuli eksternal);
Pada pasien yang tidak komunikatif dengan manifestasi perilaku dari gangguan
katatonik, diagnosis skizofrenia mungkin harus ditunda sampai diperoleh bukti yang
memadai tentang adanya gejala-gejala lain.
e. Depresi Pasca-Skizofrenia
Diagnosis harus ditegakkan hanya kalau:
- Pasien telah menderita skizofrenia (yang memenuhi kriteria diagnosis umum
skizofrenia) selama 12 bulan terakhir ini;
- Beberapa gejala skizofrenia masih tetap ada (tetapi tidak lagi mendominasi
gambaran klinisnya); dan
f. Skizofrenia Residual
Untuk suatu diagnosis yang meyakinkan, persyaratan berikut ini harus dipenuhi
semua :
- Gejala “negative” dari skizofrenia yang menonjol misalnya perlambatan
psikomotorik, aktivitas menurun, afek yang menumpul, sikap pasif dan ketiadaan
inisiatif, kemiskinan dalam kuantitas atau isi pembicaraan, komunikasi non-
verbal yang buruk seperti dalam ekspresi muka, kontak mata, modulasi suara, dan
posisi tubuh, perawatan diri dan kinerja sosial yang buruk;
- Sedikitnya ada riwayat satu episode psikotik yang jelas di masa lampau yang
memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofenia;
- Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu tahun dimana intensitas dan
frekuensi gejala yang nyata seperti waham dan halusinasi telah sangat berkurang
(minimal) dan telah timbul sindrom “negative” dari skizofrenia;
- Tidak terdapat dementia atau penyakit / gangguan otak organik lain, depresi
kronis atau institusionalisasi yang dapat menjelaskan disabilitas negative tersebut.
Menurut DSM IV, tipe residual ditandai oleh bukti-bukti yang terus menerus
adanya gangguan skizofrenik, tanpa adanya kumpulan lengkap gejala aktif atau gejala
yang cukup untuk memenuhi tipe lain skizofrenia.Penumpulan emosional, penarikan
social, perilaku eksentrik, pikiran yang tidak logis, dan pengenduran asosiasi ringan
adalah sering ditemukan pada tipe residual.Jika waham atau halusinasi ditemukan
maka hal tersebut tidak menonjol dan tidak disertai afek yang kuat.
g. Skizofrenia Simpleks
Diagnosis skizofrenia simpleks sulit dibuat secara meyakinkan karena tergantung
pada pemantapan perkembangan yang berjalan perlahan dan progresif dari :
Gejala “negative” yang khas dari skizofrenia residual tanpa didahului riwayat
halusinasi, waham, atau manifestasi lain dari episode psikotik, dandisertai dengan
perubahan-perubahan perilaku pribadi yang bermakna, bermanifestasi sebagai
kehilangan minat yang mencolok, tidak berbuat sesuatu, tanpa tujuan hidup, dan
penarikan diri secara sosial.
h. Skizofrenia lainnya
Selain beberapa subtipe di atas, terdapat penggolongan skizofrenia lainnya (yang
tidak berdasarkan DSM IV TR), antara lain :
- Bouffe Delirante (Psikosis Delusional Akut).
Konsep diagnostik Perancis dibedakan dari skizofrenia terutama atas dasar lama
gejala yang kurang dari tiga bulan.Diagnosis adalah mirip dengan diagnosis
gangguan skizofreniform didalam DSM-IV.Klinisi Perancis melaporkan bahwa kira-
kira empat puluh persen diagnosis delirante berkembang dalam penyakitnya dan
akhirnya diklasifikasikan sebagai media skizofrenia.
- Skizofrenia Laten
Konsep skizofrenia laten dikembangkan selama suatu waktu saat terdapat
konseptualisasi diagnostic skizofrenia yang luas. Sekarang, pasien harus sangat sakit
mental untuk mendapatkan diagnosis skizofrenia; tetapi pada konseptualisasi
diagnostik skizofrenia yang luas, pasien yang sekarang ini tidak terlihat sakit berat
dapat mendapatkan diagnosis skizofrenia. Sebagai contohnya, skizofrenia laten
sering merupakan diagnosis yang digunakan gangguan kepribadian schizoid dan
skizotipal. Pasien tersebut mungkin kadang-kadang menunjukkan perilaku aneh atau
gangguan pikiran tetapi tidak terus menerus memanifestasikan gejala
psikotik.Sindroma juga dinamakan skizofrenia ambang (borderline schizophrenia) di
masa lalu.
- Oneiroid
Keadaan oneiroid adalah suatu keadaan mirip mimpi dimana pasien mungkin
pasien sangat kebingungan dan tidak sepenuhnya terorientasi terhadap waktu dan
tempat.Istilah “skizofrenik oneiroid” telah digunakan bagipasien skizofrenik yang
khususnya terlibat didalam pengalaman halusinasinya untuk mengeluarkan
keterlibatan didalam dunia nyata.Jika terdapat keadaan oneiroid, klinisi harus berhati-
hati dalam memeriksa pasien untuk adanya suatu penyebab medis atau neurologist
dari gejala tersebut.
- Parafrenia
Istilah ini seringkali digunakan sebagai sinonim untuk “skizofrenia paranoid”.
Dalam pemakaian lain istilah digunakan untuk perjalanan penyakit yang memburuk
secara progresif atau adanya system waham yang tersusun baik. Arti ganda dari
istilah ini menyebabkannya tidak sangat berguna dalam mengkomunikasikan
informasi.
- Pseudoneurotik
Kadang-kadang, pasien yang awalnya menunjukkan gejala tertentu seperti
kecemasan, fobia, obsesi, dan kompulsi selanjutnya menunjukkan gejala gangguan
pikiran dan psikosis.Pasien tersebut ditandai oleh gejala panansietas, panfobia,
panambivalensi dan kadang-kadang seksualitas yang kacau.Tidak seperti pasien yang
menderita gangguan kecemasan, mereka mengalami kecemasan yang mengalir bebas
(free-floating) dan yang sering sulit menghilang.Didalam penjelasan klinis pasien,
mereka jarang menjadi psikotik secara jelas dan parah.
- Skizofrenia Tipe I
Skizofrenia dengan sebagian besar simptom yang muncul adalah simptom positif
yaitu asosiasi longgar, halusinasi, perilaku aneh, dan bertambah banyaknya
pembicaraan.Disertai dengan struktur otak yang normal pada CT dan respon yang
relatif baik terhadap pengobatan.
- Skizofrenia Tipe II
Skizofrenia dengan sebagian besar simptom yang muncul adalah simptom
negative yaitu pendataran atau penumpulan afek, kemiskinan pembicaraan atau isi
pembicaraan, penghambatan (blocking), dandanan yang buruk, tidak adanya
motivasi, anhedonia, penarikan sosial, defek kognitif, dan defisit perhatian. Disertai
dengan kelainan otak struktural pada pemeriksaan CT dan respon buruk terhadap
pengobatan.
LO 3.4 Manifestasi skizofrenia
Pemeriksaan Penunjang
Dilakukan untuk menyingkirkan Diagnosis Banding. Skizofrenia tidak terkait
dengan hasil laboratorium karakteristik. Tes darah berikut ini harus dilakukan pada
semua pasien, baik pada awal penyakit dan berkala sesudahnya:
- Tes darah lengkap (CBC)
- Hati, tiroid, dan tes fungsi ginjal
- Elektrolit, glukosa, vitamin B12, asam methylmalonic serum, folat, dan
tingkat kalsium
Tes lain yang perlu dipertimbangkan, jika memberikan riwayat untuk kecurigaan ,
adalah sebagai berikut:
- HIV
- Rapid Plasma Reagin (RPR), jika kecurigaan kuat neurosifilis ada, tes
treponemal tertentu dapat membantu
- Seruloplasmin, jika kecurigaan yang kuat dari penyakit Wilson ,
pertimbangkan biopsi hati (atau biopsi lain)
- Antinuclear antibodi (ANA) untuk lupus eritematosus sistemik
- Urine untuk kultur dan sensitivitas atau penyalahgunaan obat
- AM kortisol untuk gangguan adrenal
- 24 jam urin koleksi porfirin, tembaga, atau logam berat
- Tes Kehamilan, jika pasien adalah wanita usia subur
- Penyakit Lyme
- Pencitraan otak untuk menyingkirkan hematoma subdural, vaskulitis, abses
otak, dan tumor
- X-ray thorax untuk penyakit paru atau okultisme keganasan
- Dexamethasone Supression tes dan hormon adrenokortikotropik (ACTH)
stimulasi tes untuk hypercortisolism dan hypocortisolism, masing-masing
- Electroencephalography (EEG)
Tes neuropsikologis dapat dianggap, penentuan kelemahan dan kekuatan kognitif
pasien dapat membantu dalam perencanaan pengobatan. Temuan umum pada pasien
dengan skizofrenia adalah sebagai berikut:
- Eksekutif fungsi yang buruk (yaitu, perencanaan yang buruk,
pengorganisasian, atau inisiasi kegiatan)
- gangguan memori
- Kesulitan dalam abstraksi dan mengenali isyarat-isyarat sosial
-
- mudah kebingungan
Gangguan endokrin
Hipotiroidisme parah atau hipertiroidisme dapat dikaitkan dengan gejala
psikotik. Hypothyroidism biasanya dikaitkan dengan depresi, yang jika
parah dapat disertai dengan gejala psikotik. Seseorang hipertiroid biasanya
depresi, cemas, dan mudah tersinggung.
Kedua insufisiensi adrenokortikal (Addison penyakit) dan
hypercortisolism (sindrom Cushing) dapat mengakibatkan perubahan
status mental. Namun, kedua gangguan juga memproduksi tanda-tanda
fisik dan gejala yang dapat menyarankan diagnosis. Selain itu, sebagian
besar pasien dengan sindrom Cushing akan memiliki sejarah jangka
panjang terapi steroid untuk penyakit medis.
Hipoparatiroidisme atau hiperparatiroidisme dapat pada kesempatan dikaitkan
dengan jelas perubahan status mental. Ini terkait dengan kelainan pada konsentrasi
kalsium serum.
Penyakit Infeksi
- Penyakit menular, seperti influenza, penyakit Lyme, hepatitis C, dan salah
satu encephalitides (terutama yang disebabkan oleh virus herpes), dapat
menyebabkan perubahan status mental seperti depresi, kecemasan, mudah
tersinggung, atau psikosis. Orang tua dengan pneumonia atau infeksi saluran
kemih dapat menjadi bingung atau terus terang psikotik.
- Penyakit kelamin Laboratorium Penelitian VDRLRPR,tes nontreponemal
yang menggunakan antigen untuk mendeteksi antibodi terhadap Treponema
pallidum. Antibodi menurun selama penyakit, sehingga tes ini memiliki
tingkat negatif palsu yang tinggi. Jika neurosifilis diduga kuat, tes treponemal
lebih spesifik, seperti tes neon-treponemal antibodi penyerapan (FTA-ABS),
dapat berguna.
Creutzfeldt-Jakob
Prion menyebabkan CJD yang langka, salah satu encephalopathies spongiform
menular. Penyakit ini biasanya terjadi pada orang yang lebih tua dari 50 tahun dan
ditandai dengan penurunan yang cepat, demensia, kompleks elektroensefalografik
normal, dan tersentak myoclonic.
Kekurangan Vitamin
Kekurangan tiamin bisa terjadi pada orang yang bergantung pada alkohol
untuk kalori atau pasien dengan keganasan lanjut atau sindrom malabsorpsi. Deplesi
tiamin akut dan berat dapat menyebabkan ensefalopati Wernicke, ditandai dengan
gangguan oculomotor, ataksia, dan konfabulasi. Jika kondisi ini tidak diobati, psikosis
Korsakoff dapat berkembang. Encephalopathy Wernicke adalah penyebab umum dan
terdiagnosis gangguan kognitif kronis pada orang dengan alkoholisme [56].
Kekurangan vitamin B-12, folat, atau keduanya dapat menghasilkan depresi
atau demensia. Sangat jarang, kekurangan-kekurangan ini dapat menghasilkan
pemikiran delusi.
LO 3.6 Memahami dan Menjelaskan Tatalaksana skizofrenia
Antipsikotik Tipikal
- Berikatan kuat dengan reseptor dopamine tipe 2.
- Diberikan saat pasien mengalami gejala positif.
- Efek antipsikotik terlihat beberapa hari atau minggu setelah mengkonsumsi obat.
Perbaikan gejala didapat setelah obat menduduki reseptor dopamine di
mesolimbik.
- Lebih sering menyebabkan gejala ekstrapiramidal.
Antipsikotik Atipikal
- Bekerja pada reseptor dopamine dan serotonin.
- Diberikan saat pasien mengalami gejala negatif.
- Efek samping tersering gejala ekstrapiramidal yang lebih ringan dan penambahan
berat badan.
(Sumber: Lippincott’s Illustrated Reviews: Pharnacology, 4th Edition.)
Efek Terapetik lainnya
1. Antiemetik
2. Sedasi
3. Menghilangkan cegukan
4. Pengobatan bipolar disorder (acute mania)
Cara penggunaan
- Pada dasarnya semua obat anti psikosis mempunyai efek primer (efek klnis)
yang sama pada dosis ekivalen, perbedaan terutama pada efek samping
sekunder.
- Pemilihan jenis obat anti psikosis mempertimbangkan gejala psikosis yang
dominan dan efek samping obat. Pergantian obat disesuaikan dengan dosis
ekivalen.
- Apabila obat anti psikosis tertentu tidak memberikan respon klinis dalam dosis
yang sudah optimal setelah jangka waktu yang memadai, dapat diganti dengan
obat psikosis lain (sebaiknya dari golongan yang tidak sama), dengan dosis
ekivalennya dimana profil efek samping belum tentu sama.
- Apabila dalam riwayat penggunaan obat anti psikosis sebelumnya jenis obat
antipsikosis tertentu yang sudah terbukti efektif dan ditolerir dengan baik efek
sampingnya, dapat dipilih kembali untuk pemakaian sekarang
- Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan:
Onset efek primer (efek klinis) : sekitar 2-4 minggu
Onset efek sekunder (efek samping) : sekitar 2-6 jam
Waktu paruh 12-24 jam (pemberian 1-2 kali perhari)
Dosis pagi dan malam dapat berbeda untuk mengurangi dampak efek
samping (dosis pagi kecil, dosis malam lebih besar) sehingga tidak begitu
mengganggu kualitas hidup pasien
1. Gejala ekstrapiramidal
Gejala ekstrapiramidal timbul akibat blokade reseptor dopamine 2 di basal
ganglia (putamen, nukleus kaudatus, substansia nigra, nukleus subthalamikus, dan
globus palidus). Akibatnya, terjadi ketidakseimbangan mekanisme dopaminergik dan
kolinergik sehingga sistem ekstrapiramidal terganggu. Paling sering disebabkan
antipsikotik tipikal potensi tinggi. Gejala ini dibagi dalam beberapa kategori, yaitu:
a. Reaksi Distonia Akut (ADR)
Terjadi spasme atau kontraksi involunter akut dari satu atau lebih kelompok otot
skelet. Kelompok otot yang paling sering terlibat adalah otot wajah, leher, lidah atau
otot ekstraokuler, bermanifestasi sebagai tortikolis, disastria bicara, krisis okulogirik
dan sikap badan yang tidak biasa. Reaksi distonia akut sering sekali terjadi dalam satu
atau dua hari setelah pengobatan antipsikosis dimulai, tetapi dapat terjadi kapan saja.
Keadaan ini terjadi pada kira-kira 10% pasien, lebih lazim pada pria muda, dan lebih
sering dengan neuroleptik dosis tinggi yang berpotensi tinggi, seperti haloperidol dan
flufenazine. Reaksi distonia akut dapat menjadi penyebab utama dari ketidakpatuhan
pemakaian obat.
b. Akatisia
Akatisia merupakan gejala ekstrapiramidal yang paling sering terjadi akibat
antipsikotik. Kemungkinan terjadi pada sebagian besar pasien terutama pada populasi
pasien lebih muda. Terdiri dari perasaan dalam yang gelisah, gugup, keinginan untuk
tetap bergerak dan sulit tidur. Akatisia dapat menyebabkan eksaserbasi gejala psikotik
akibat perasaan tidak nyaman yang ekstrim. Hal ini menjadi salah satu penyebab
ketidakpatuhan pengobatan.
c. Sindrom Parkinson
Merupakan gejala ekstrapiramidal yang dapat dimulai berjam-jam setelah dosis
pertama antipsikosi atau dimulai secara berangsur-angsur setelah pengobatan
bertahun-tahun. Manifestasinya meliputi gaya berjalan membungkuk, hilangnya
ayunan lengan, akinesia, tremor dan rigiditas. Akinesia menyebabkan penurunan
spontanitas, apati dan kesukaran untuk memulai aktifitas normal. Terkadang, gejala
ini dikelirukan dengan gejala negatif skizofrenia.
d. Tardive Diskinesia
Manifestasi gejala ini berupa gerakan dalam bentuk koreoatetoid abnormal,
gerakan otot abnormal, involunter, mioklonus, balistik, atau seperti tik. Ini merupakan
efek yang tidak dikehendaki dari obat antipsikotik. Hal ini disebabkan defisiensi
kolinergik yang relatif akibat supersensitif reseptor dopamine di puntamen kaudatus.
Prevalensi tardive diskinesia diperkirakan terjadi 20-40% pada pasien yang berobat
lama. Sebagian kasus sangat ringan dan hanya sekitar 5% pasien memperlihatkan
gerakan berat nyata. Faktor predisposisi meliputi umur lanjut, jenis kelamin wanita,
dan pengobatan berdosis tinggi atau jangka panjang.
2. Neuroleptic Malignant
Neuroleptic malignant adalah suatu sindrom yang terjadi akibat komplikasi
serius dari penggunaan obat antipsikotik. Sindrom ini merupakan reaksi idiosinkratik
yang tidak tergantung pada kadar awal obat dalam darah. Sindrom tersebut dapat
terjadi pada dosis tunggal antipsikotik (phenotiazine, thioxanthene, atau neuroleptikal
atipikal). Biasanya berkembang dalam 4 minggu pertama setelah dimulainya
pengobatan. SNM sebagian besar berkembang dalam 24-72 jam setelah pemberian
antipsikotik atau perubahan dosis (biasanya karena peningkatan). Sindroma
neuroleptik maligna dapat menunjukkan gambaran klinis yang luas dari ringan sampai
dengan berat. Gejala disregulasi otonom mencakup demam, diaphoresis, tachipnea,
takikardi dan tekanan darah meningkat atau labil. Gejala ek,d strapiramidal meliputi
rigiditas, disfagia, tremor pada waktu tidur, distonia dan diskinesia. Tremor dan
aktivitas motorik berlebihan dapat mencerminkan agitasi psikomotorik. Konfusi,
koma, mutisme, inkotinensia dan delirium mencerminkan terjadinya perubahan
tingkat kesadaran.
1. Peningkatan berat badan
Paling sering karena pengobatan antipsikotik atipikal. Nafsu makan yang
meningkat erat kaitannya dengan blokade reseptor alpha1- adrenergic dan
Histaminergic.
2. Peningkatan prolactin
Blokade reseptor dopamine 2 di hipotalamus menyebabkan berkurangnya
pembentukan prolactin release factor. Akibatnya, faktor inhibitor prolaktin ke
hipofisis berkurang sehingga terjadi peningkatan kadar prolaktin. Pada perempuan
didapati sekresi payudara, sedangkan pada pria didapati ginekomasti.
3. Efek blokade reseptor kolinergik
- Pandangan kabur
- Mulut kering (kecuali klozapin yang meningkatkan salvasi)
- Penurunan kontraksi smooth muscle sehingga terjadi konstipasi dan retensi urin.
4. Efek blokade reseptor adrenergik : hipotensi ortostatik
2. Terapi Psikososial
a. Terapi perilaku
Teknik perilaku menggunakan hadiah ekonomi dan latihan ketrampilan sosial
untuk meningkatkan kemampuan sosial, kemampuan memenuhi diri sendiri, latihan
praktis, dan komunikasi interpersonal. Perilaku adaptif adalah didorong dengan pujian
atau hadiah yang dapat ditebus untuk hal-hal yang diharapkan, seperti hak istimewa
dan pas jalan di rumah sakit. Dengan demikian, frekuensi perilaku maladaptif atau
menyimpang seperti berbicara lantang, berbicara sendirian di masyarakat, dan postur
tubuh aneh dapat diturunkan.
b. Terapi berorientasi-keluarga
Terapi ini sangat berguna karena pasien skizofrenia seringkali dipulangkan dalam
keadaan remisi parsial, keluraga dimana pasien skizofrenia kembali seringkali
mendapatkan manfaat dari terapi keluarga yang singkat namun intensif (setiap hari).
Setelah periode pemulangan segera, topik penting yang dibahas didalam terapi
keluarga adalah proses pemulihan, khususnya lama dan kecepatannya. Seringkali,
anggota keluarga, didalam cara yang jelas mendorong sanak saudaranya yang terkena
skizofrenia untuk melakukan aktivitas teratur terlalu cepat. Rencana yang terlalu
optimistik tersebut berasal dari ketidaktahuan tentang sifat skizofrenia dan dari
penyangkalan tentang keparahan penyakitnya.----
Ahli terapi harus membantu keluarga dan pasien mengerti skizofrenia tanpa
menjadi terlalu mengecilkan hati. Sejumlah penelitian telah menemukan bahwa terapi
keluarga adalah efektif dalam menurunkan relaps. Didalam penelitian terkontrol,
penurunan angka relaps adalah dramatik. Angka relaps tahunan tanpa terapi keluarga
sebesar 25-50 % dan 5 - 10 % dengan terapi keluarga.
c. Terapi kelompok
Terapi kelompok bagi skizofrenia biasanya memusatkan pada rencana, masalah,
dan hubungan dalam kehidupan nyata. Kelompok mungkin terorientasi secara
perilaku, terorientasi secara psikodinamika atau tilikan, atau suportif. Terapi
kelompok efektif dalam menurunkan isolasi sosial, meningkatkan rasa persatuan, dan
meningkatkan tes realitas bagi pasien skizofrenia. Kelompok yang memimpin dengan
cara suportif, bukannya dalam cara interpretatif, tampaknya paling membantu bagi
pasien skizofrenia.
d. Psikoterapi individual
Penelitian yang paling baik tentang efek psikoterapi individual dalam pengobatan
skizofrenia telah memberikan data bahwa terapi alah membantu dan menambah efek
terapi farmakologis. Suatu konsep penting di dalam psikoterapi bagi pasien
skizofrenia adalah perkembangan suatu hubungan terapetik yang dialami pasien
sebagai aman. Pengalaman tersebut dipengaruhi oleh dapat dipercayanya ahli terapi,
jarak emosional antara ahli terapi dan pasien, dan keikhlasan ahli terapi seperti yang
diinterpretasikan oleh pasien.
Hubungan antara dokter dan pasien adalah berbeda dari yang ditemukan di dalam
pengobatan pasien non-psikotik. Menegakkan hubungan seringkali sulit dilakukan;
pasien skizofrenia seringkali kesepian dan menolak terhadap keakraban dan
kepercayaan dan kemungkinan sikap curiga, cemas, bermusuhan, atau teregresi jika
seseorang mendekati. Pengamatan yang cermat dari jauh dan rahasia, perintah
sederhana, kesabaran, ketulusan hati, dan kepekaan terhadap kaidah sosial adalah
lebih disukai daripada informalitas yang prematur dan penggunaan nama pertama
yang merendahkan diri. Kehangatan atau profesi persahabatan yang berlebihan adalah
tidak tepat dan kemungkinan dirasakan sebagai usaha untuk suapan, manipulasi, atau
eksploitasi.
LO 3.7 Pencegahan
Terdapat tiga bentuk pencegahan primer. Pertama, pencegahan universal,
ditujukan kepada populasi umum agar tidak terjadi faktor risiko. Caranya adalah
mencegah komplikasi kehamilan dan persalinan. Kedua, pencegahan selektif,
ditujukan kepada kelompok yang mempunyai risiko tinggi dengan cara, orang tua
menciptakan keluarga yang harmonis, hangat, dan stabil. Ketiga, pencegahan
terindikasi, yaitu mencegah mereka yang baru memperlihatkan tanda-tanda fase
prodromal tidak menjadi skizofrenia yang nyata, dengan cara memberikan obat
antipsikotik dan suasana keluarga yang kondusif.
Skizofrenia sendiri merupakan gangguan jiwa yang paling berat, menyerang
bagian yang sangat inti dari manusia yaitu persepsi, pikiran, emosi dan perilaku,
sehingga gejalanya sangat kompleks dan bercampur baur. Pada penderita skizofrenia
yang terganggu adalah sirkuit saraf otaknya, sehingga kadang-kadang disebut
misconnection syndrome. Kemampuan berpikir dan merasakan yang tidak
terorganisasi, tidak berkaitan atau salah mengaitkan, terjadi karena adanya gangguan
pada sirkuit saraf pada iregion-regio otak terkait untuk mengirimkan dan menerima
pesan secara efisien dan tepat