Anda di halaman 1dari 10

ASUHAN KEPERAWATAN

TN. A DENGAN INTOKSISITAS


STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT
RSUD dr. R GOETHENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

Oleh :
Terra Angganis

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


UNIVERSITAS JENDRAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2012
ASUHAN KEPERAWATAN
TN. A DENGAN INTOKSISITAS

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI IGD

Nama : Terra Angganis


NIM :
Ruangan : IGD

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 12 Nopember 2012
Jam : 22.20 WIB
I. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Usia : 34 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Purbalingga
Diagnosa Medis : Intoksisitas dan Herpes Zozter Dermatum CVI-VII
dextra
No. RM : 509642
II. Pengkajian Primer
a. Air Way
Tidak ada sumbatan dan perdarahan pada jalan napas.
b. Breathing
Suara napas vesikuler, RR 34 x/menit, tidak ada retraksi dinding
dada, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan.
c. Circulation
TD 70/50 mm Hg, Nadi 12 x/menit, suhu 36 oC, capilarry refill 2
detik, akral dingin.
d. Disability
GCS skor 15 (E 4, M 6, V 5), kesadaran compos mentis.
e. Exposure
Tidak ada jejas/lesi pada anggota tubuh.
III. Pengkajian Sekunder
a. Riwayat kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan merasa mual dan muntah, lemes setelah minum
obat untuk menyembuhkan herpes.
2. Riwayat penyakit Sekarang
Klien berobat kesalah satu dokter di Purbalingga. Klien di beri
beberapa obat. Klien minum obat jam 21.00 dan setelah minum
klien merasa mual dan muntah 5 kali. Klien merasa sangat lemas.
Saat dilakukan pengkajian keadaan klien masih terlihat lemas,
mual dan muntah.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien tidak mengalami penyakit serius sebelumnya, belum pernah
dirawat di rumah sakit sebelumnya.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien dan keluarga tidak memiliki penyakit keturunan/yang
diturunkan.
b. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Keadaan umum klien sedang, kesadaran klien compos mentis skor
GCS 15 (E 4, V 5, M 6).
2. Tanda-tanda Vital
TD 70/50 mm Hg, Nadi 12 x/menit, RR 24 x/menit, suhu tubuh
36 oC.
3. Kepala
Bentuk kepala mesochepal, rambut lurus dan beruban berwarna
hitam.
Mata simetris kanan dan kiri, tidak terdapat sianosis pada mata
kanan dan kiri, konjungtiva mata kanan dan kiri anemis, tidak
terdapat sekret pada mata kanan kiri.
Hidung bilateral, tidak terdapat sumbatan pada hidung kanan dan
kiri.
Telinga kanan dan kiri simetris, tidak terdapat sekret.
4. Thorak
Dinding dada simetris, pergerakan dinding dada simetris, tidak
ada penggunaan otot bantu pernapasan, suara napas vesikuler, RR
34 x/menit, tidak terpasang oksigen.
Nadi teraba lemah dan dalam dengan frekuensi 12 x/menit, TD
70/50 mm Hg, tidak ada peningkatan jugular vena pressure, suara
jantung normal.
5. Abdomen
Bentuk abdomen cekung, turgor kulit cukup 2 detik, tidak
terdapat asites, tidak ada lesi/jejas, suara bising usus +, auskultasi
peristaltik usus meningkat, tidak terpasang kateter.
6. Ekstremitas
Tidak terdapat parese ekstremitas (tangan dan kaki) kanan dan
kiri, tidak ada deformitas tulang ekstremitas kanan kiri, mobilisasi
di tempat tidur mandiri dan dibantu keluarga, akral dingin, turgor
kulit 2 detik.
c. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Darah
Tidak dilakukan pemeriksaan darah.
2. Radiologi
Tidak dilakukan pemeriksaan radiologi.
3. EKG
Tidak dilakukan pemeriksaan EKG.
d. Terapi
1. Injeksi
Ranitidine 25 mg, Impepsa 3 x 1, acyclovir 5 x 500 mg.
2. Oral
Laratadin 2 x 1 tablet, acyclovir salep (dioleskan pada kulit yang
terkena herpes.
3. Cairan
Infuse RL 20 tetes/menit.

B. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
S: klien mengatakan Penurunan curah Perubahan
badan lemes, mual- jantung kontraktilitas
mual, dan muntah 5
kali.
O: TD : 70/50 mmHg,
RR 34 x/menit, Ndi
12 x/menit, ,
konjungtiva mata
kanan dan kiri
anemis.
S : klien mengatakan Intoleransi aktivitas Kelemahan umum
lemas
O : mobilitas klien dari
mobil ke tempat
tidur dibantu,
mobilitas klien di
tempat tidur ada
yang dibantu.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum
D. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa NOC NIC
Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 2 1. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
jantung berhubungan jam diharapkan ada peningkatan curah jantung, 2. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
dengan kriteria hasil: ortopneu
dengan perubahan No Indikator Awal Akhir 3. Anjurkan untuk menurunkan stress
kontraktilitas 1. Tanda Vital dalam 1 5 4. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
rentang normal 5. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
2. Tidak ada 4 5 6. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
penurunan 7. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
kesadaran aktivitas
3. Warna kulit normal 2 5 8. Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
4. Dapat mentoleransi 1 5 9. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
aktivitas, tidak ada 10. Monitor pola pernapasan abnormal
kelelahan 11. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
12. Monitor sianosis perifer
Ket:
1=Keluhan ekstrim
2= Keluhan berat
3= Keluhan sedang
4= Keluhan ringan
5= Tidak ada keluhan
Intoleransi aktivitas Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 jam, aktivitas
kelemahan umum diharapkan dapat bertoleransi terhadap aktivitas 2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
dengan kriteria : 3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
4. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
No Indikator Awal Akhir (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat,
1. Berpartisipasi 1 5 perubahan hemodinamik
dalam aktivitas 5. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
fisik tanpa disertai kekurangan dalam beraktivitas
peningkatan
tekanan darah, nadi
dan RR
2. Mampu melakukan 1 5
aktivitas sehari hari
(ADLs) secara
mandiri
3. Keseimbangan 1 5
aktivitas dan
istirahat
Ket:
1=Keluhan ekstrim
2= Keluhan berat
3= Keluhan sedang
4= Keluhan ringan
5= Tidak ada keluhan
E. IMPLEMENTASI
Jam Implementasi SOAP
22.20 Pasien dating, menerima pasien, membantu pasien tiduran di S : klien mengatakan saya masih lemas,
bed, membawa masuk ruang IGD O : cairan yang keluar dari bilas lambung
Mengkaji keluhan klien pertama berwana cairan bening dengan ada
Mengukur TTV serbuk-serbuk berwarna putih, infus RL sdah
22.30 Memasang infus masuk 4 x 500 ml
Membawa pasien ke ruang tindakan minor A : msalah sebagian teratasi
22.40 Memasang NGT P : observasi TTV, monitor mual muntah
Mengganti cairan infus
Mengukur TTV
23.00 Melakukan bilas lambung dengan air minum sebanyak 1,5 liter
Mengganti cairan infus dan memri injeksi
Mengukur TTV
23.30 Menyarankan pasien untuk menggunakan DC S : klien tidak mau dipasang DC
Mengkaji keadaan umum O ; klien tidak terpasang DC
24.00 Membawa pasien ke ruang rawat inap

F. EVALUASI
Hari/tgl/jam Diagnosa SOAP
Selasa, 13
Nopember
2012 Penurunan curah jantung berhubungan S: Pasien mengatakan masih lemas
23.55 O: TD 100/70 mmHg, N 72 x/mnt, RR : 20 x/ menit, nadi teraba kuat,
dengan perubahan kontraktilitas
KU cukup, kesadaran samnolen,injeksi masuk, RL sudah masuk 5 x
500 ml, bilas lambung menggunakan 1500 ml, bibir masih kering,
klien tidak terpasang DC
No Indikator Awal Akhir Nilai
1. Tanda Vital dalam 1 5 4
rentang normal
2. Tidak ada 4 5 5
penurunan
kesadaran
3. Warna kulit normal 2 5 4
4. Dapat mentoleransi 1 5 3
aktivitas, tidak ada
kelelahan
A: Masalah sebagian teratasi karena klien sudah tidak mual dan
muntah
P: Melanjutkan intervensi monitor TTV.

23.55 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan S : pasien mengatakan masih belum kuat untuk berdiri
kelemahan O : RR 30 x/menit, N : 72 x/mnt, TD 100/70 mmHg, klien masih
terlihat lemah.
No Indikator Awal Akhir Nilai
1. Berpartisipasi dalam aktivitas 1 5 2
fisik tanpa disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan RR
2. Mampu melakukan aktivitas 1 5 2
sehari hari (ADLs) secara
mandiri
3. Keseimbangan aktivitas dan 1 5 3
istirahat
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Klien di istirahatkan
…..berikan asupan nutrisi
Bantu klien melakukan ADL