UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
KAMPUS A JL. SMEA NO. 57 SURABAYA (031) 8291920, 8284508, FAX (031) 8298582
KAMPUS B RS. ISLAM JEMURSARI JL. JEMURSARI NO. 51-57 SURABAYA
Website : www.unusa.ac.id Email : info@unusa.ac.id

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

KELUARGA BERENCANA

Nama Mahasiswa : Tanggal Pengkajian :

NIM : Jam pengkajian :
Tempat Praktik :

A. IDENTITAS
Pasien Penanggung Jawab
Nama Istri : Nama Suami : Ke-
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Status Pernikahan : Status Pernikahan :
Alamat : Alamat :
No. RM :
Tanggal masuk :

B. ALASAN KUNJUNGAN
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

C. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

1. Riwayat Menstruasi
a) Menarche : ________________________________________________________
b) Volume : ________________________________________________________
c) Siklus :  Teratur  Tidak teratur
d) Lama : ________________________________________________________
e) HPHT : ________________________________________________________
f) Flour albus: ________________________________________________________
g) Keluhan : ________________________________________________________

2. Data Keluarga
a) Menikah berapa kali : ____________________________________________
b) Hamil berapa kali : ____________________________________________
c) Jumlah anak : ____________________________________________
d) Penyakit turunan : ____________________________________________
3. Data KB (Keluarga Berencana)
a) Persalinan terakhir : ____________________________________________
 b) Jenis persalinan : ____________________________________________
c) Menyusui :  Ya  Tidak
d) Status peserta KB :  Pertama kali
 Pernah pakai, namun berhenti atau keguguran
e) Kontrasepsi terakhir : ____________________________________________
f) Usia anak terkecil : ____________________________________________
g) Rencana jumlah anak : ____________________________________________
h) Kontrasepsi saat ini : ____________________________________________

4. Riwayat Penyakit Dahulu

a) Sakit kuning/icterus :  Ya  Tidak
b) Perdarahan pervaginam :  Ya  Tidak
c) Keputihan jangka panjang:  Ya  Tidak
d) Tumor :  Payudara  Rahim  Ovarium  Serviks
 Tidak pernah

5. Data Psikologis
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

6. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran :  Composmentis  Apatis  Somnolen  Sopor  Koma
GCS :
Vital Sign : TD : ________________ mmHg
Nadi : Frekuensi : _____________ kali/menit
Irama :  regular  ireguler
Kekuatan/isi :  kuat  sedang  lemah
Respirasi : Frekuensi : ________________ kali/menit
Irama :  regular  ireguler
o
Suhu : ________________ C

Kepala dan Leher

Kepala
Kulit :  Normal  Hematoma  Lesi  Kotor
Rambut :  Normal  Kotor  Rontok  Kering/kusam
Muka :  Normal  Bells palsy  Hematom  Lesi
Mata : Konjungtiva  Normal  Anemis  Hiperemis
Sklera  Normal  Ikterik
Pupil  Isokor  Anisokor
Palpebra  Normal  Hordeolum  Edema
Lensa  Normal  Keruh
 Visus  Normal ka/ki  Miopi ka/ki  Hipermetropi ka/ki
 Astigmatisma ka/ki  Kebutaan ka/ki

Hidung :  Normal  Septum defiasi  Polip  Epistaksis

 Gangguan indra penghidu  Sekret
Mulut : Gigi  Normal  Caries dentis, lokasi __________
 Gisi palsu, lokasi ____________________
Bibir :  Normal  Kering  Stomatitis  Sianosis
Telinga :  Simetris/asimetris  Bersih  Kotor
Gangguan pendengaran  Ada  Tidak
Leher :  Normal  Pembesaran tiroid  Pelebaran JVP
 Kaku kuduk  Hematom  Lesi
Tenggorokan :  Normal  Nyeri telan  Hiperemis  Pembesaran tonsil

Dada dan Axilla

Dada :  Normal  Barrel chest  Funnel chest  Pigeon chest
Payudara :  Membesar  Tidak
Areolla mammae: ______________________________________________________
Papilla mammae:  Menonjol  Datar  Ke dalam
Colostrum : ________________________________________________________

Pulmo
Inspeksi : ________________________________________________________
Palpasi : fremitus taktil ka/ki : ______________________________________
Perkusi : ka/ki : __________________________________________________
Auskultasi :  vesikuler ka/ki  wheezing  ronkhi

Cor
Inspeksi : ________________________________________________________
Palpasi : ictus cordis : _____________________________________________
Perkusi : batas jantung :
____________________________________________
Auskultasi : bunyi jantung I (SI): _______________________________________
bunyi jantung II (SII) : _________________________________________________
bunyi jantung III (SIII) : ________________________________________________
murmur : ________________________________________________________

Eliminasi alvi
Frekuensi : ______________ Penggunaan pencahar: ____________________
Waktu :  Pagi  Siang  Sore  Malam
Warna : __________ Darah _________ Konsistensi ___________________
Ggn. eliminasi bowel:  Konstipasi  Diare  Inkontinensia bowel

Eliminasi Uri
 Frekuensi : ______________ Penggunaan pencahar _______________________
Warna : ______________ Darah ___________________________________
Ggn. eliminasi bladder :  nyeri saat BAK
 burning sensation
 bladder terasa penuh setelah BAK
 inkontinensia bladder
Riwayat penyakit dahulu :  penyakit ginjal  batu ginjal  injury / trauma
Penggunaan kateter :  Ya  Tidak
Warna :  normal  hematuria  seperti teh
Keluhan :  nokturia  retensi urine  inkontinensia urine

Sistem Sensori Persepsi

Gangguan Penglihatan :  Ya  Tidak
Gangguan Pendengaran :  Ya  Tidak
Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak
Gangguan Sensasi taktil :  Ya  Tidak
Gangguan Pengecapan :  Ya  Tidak

D. DATA TAMBAHAN
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________