PERKEMBANGAN DAN ROAD MAP

MENUJU UNIVERSAL COVERAGE

DI INDONESIA

Yulita Hendrartini
Unversitas Gadjah Mada
 Latar Belakang
Salah satu masalah dalam pembiayaan kesehatan di Indonesia:

Peningkatan biaya pelayanan kesehatan yang sulit

untuk dikendalikan

belum adanya standar

supply induced demand over utilization pelayanan dan standar
terapi yang baik

fee for service (FFS).

Akibatnya biaya pelayanan kesehatan di

Indonesia sangat sulit diperhitungkan
 SOLUSI :
• Implementasi Social Health Insurance
MENCAPAI UNIVERSAL COVERAGE
– Kepesertaan wajib pooling dan risk sharing
– Manfaat / Benefit health demand dan
komprehensive
– Premi : prosentase gaji (formal) dan berdasar
Perpress (PBI dan informal)

3
 Pelaksanaan SJSN Bidang Kesehatan

BPJS Pemerintah
Kesehatan:

Kendali Biaya & kualitas Yankes

Regulasi Sistem Pelayanan
Kesehatan (rujukan, dll)
Regulasi (stdrisasi) Kualitas
Yankes, Obat, Alkes
Regulator
Regulasi Tarif Pelayanan
Kesehatan, dan Co-sharing

Peserta Memberi Pelayanan

Fasilitas
Jaminan Kes Penanganan Program
Mencari Pelayanan Kesehatan Public Health & Goods
Non Peserta Jaminan Sistem Rujukan
Kesehatan; pd akhirnya Penanganan Kes DTPK, dll
menjadi Peserta Jamkes
17/09/2012 4
 PERSIAPAN IMPLEMENTASI SJSN:
MENUJU UNIVERSAL HEALTH COVERAGE
KEMENTERIAN
KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA POKOK-POKOK
UUD 1945
PERSOALAN:
UU no 40/2004 1. Bgmn Kesiapan Faskes (primer,
sekunder), Sistem Rujukan &
UU No 17/2010 Infrastruktur, Penetapan Gate KESEJAHTERAAN
UU No 24/2011 Keeper, rencana Pembiayaan
Faskes kedepan UMUM
2. Bagaimana Penetapan Paket
Manfaat, Iuran, Co-sharing,
transformasi program dan
pentahapan kepesertaan, KONDISI
KONDISI trnasformasi kelembagaan PROGRAM
PROGRAM 3. Penetapan Regulasi (Perpres SJSN BIDANG
JAMINAN
JAMINAN Jamkes, PP PBI),keterkaitan dg STRATEGI KESEHATAN
peraturan lainnya & solusi
KESEHATAN
KESEHATAN UPAYA BERJALAN
YANG
SAAT INI 4. Pemenuhan Kebutuhan Tenaga OPTIMAL
Kes DIHARAPKAN
5. Kesiapan ketersediaan Obat &
(2014)
Alkes termasuk kontrol
kualitas/harga
PELUANG DAN 6. Sosialisasi & Penguatan
KENDALA koordinasi dan monitoring

KERANGKA BERPIKIR

PERKEMBANGAN Modifikasi Kerangka Pikir Hapsara, 2012

LINGKUNGAN
STRATEGIS 17/09/2012 5
Manfaat Jaminan Kesehatan bagi Masyarakat

PELAYANAN
KURATIF KURATIF & REHABILITATIF REHABILITATIF
Pengobatan Penyakit Pemulihan Kesehatan

KUALITAS HIDUP YANG

LEBIH BAIK

PREVENTIF
PROMOTIF
Upaya kemandirian peserta hidup
PELAYANAN sehat (primer)
Edukasi Kelompk Risiko Tinggi PROMOTIF
Media Promosi Kesehatan & Skrining – menegakkan diagnosis
PREVENTIF (sekunder)

Disease Management Program

(tertier)
 Multi Scheme Coverage, by 2011

GOVT SUBSIDY FOR

POOR
76,400,000
UN INSURED 32.36%
87.055.320 ;
36,88%
Coverage SHI
membership
63,18 % CIVIL SERVANT AND
MILITARY
17,364,265
7.36%

FORMAL WORKER
DISTRCT SHI
5,183,479
31,866,892 PRIVATE INSURANCE FORMAL WORKER 2.20%
13.50% 2,856,539 (SELF INSURED)
1.21% 6,428,714
2.72%

NOT COVER BY SHI : 2010 : 40,93 % 2011 : 36,88%

KEPESERTAAN DAN IURAN

Individu Mandiri +
Kaya On top
Pekerja Pemberi Pekerja B
Formal + Pekerja (4-5%)

Pekerja Mandiri
P
Inforrmal Pekerja (3 pilihan
Premi)
J
Informal
Tdk Mampu S
PBI
Miskin Pemerintah KES
Tdk Mampu Rp 22.207

KELOMPOK SUMBER
PESERTA BIAYA
Rancangan PP Jaminan Kesehatan
• Pasal 16
(1) Iuran jaminan kesehatan bagi peserta pegawai negeri sipil, TNI, POLRI,
pejabat negara selain kepala daerah dan wakil kepala daerah, pegawai
pemerintah non pegawai negeri sipil, serta penerima pensiun pegawai
negeri dan pejabat negara sebesar 5% dari gaji atau pensiun per bulan
dengan ketentuan:
a. 3% ditanggung oleh Pemerintah; dan
b. 2% ditanggung oleh Peserta.
(2) Iuran jaminan kesehatan bagi peserta kepala daerah dan wakil kepala
daerah, pegawai negeri sipil daerah, pimpinan dan anggota Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah, dan pegawai pemerintah daerah non
pegawai negeri sipil daerah sebesar 5% dari gaji atau pensiun per
bulan dengan ketentuan:
a. 3% ditanggung oleh pemerintah daerah; dan
b. 2% ditanggung oleh Peserta.
(3) Iuran jaminan kesehatan bagi peserta PBI Jaminan Kesehatan sebesar
Rp.22.200,- (dua puluh dua ribu dua ratus rupiah) per orang per
bulan, ditanggung oleh Pemerintah.
(4) Iuran jaminan kesehatan bagi veteran dan perintis
kemerdekaan sebesar 5% dari gaji pegawai negeri yang
setara dengan golongan III per orang per bulan,
ditanggung oleh Pemerintah.
(5) Iuran jaminan kesehatan bagi peserta pekerja penerima
upah selain peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dan ayat (2) sebesar 5% dari gaji atau upah per bulan
dengan ketentuan:
a. 4% ditanggung oleh pemberi kerja dan 1% ditanggung oleh peserta,
untuk periode 1 Januari 2014 sampai dengan 31 Desember 2015; dan
b. 3% ditanggung oleh pemberi kerja dan 2% ditanggung oleh peserta,
mulai 1 Januari 2016.
(6) Gaji atau upah yang digunakan sebagai dasar perhitungan
iuran jaminan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), ayat (2), ayat (4), dan ayat (5) terdiri atas gaji pokok dan
tunjangan keluarga, atau upah, atau upah pokok dan
tunjangan tetap.
(7) Iuran jaminan kesehatan bagi peserta pekerja bukan
penerima upah dan peserta bukan pekerja ditanggung oleh
peserta yang bersangkutan dengan ketentuan:
a. sebesar Rp22.200,- (dua puluh dua ribu dua ratus rupiah) per orang per
bulan, bagi peserta yang menghendaki pelayanan di ruang perawatan
Kelas III.
b. sebesar Rp40.000,- (empat puluh ribu rupiah) per orang per bulan, bagi
peserta yang menghendaki pelayanan di ruang perawatan Kelas II.
c. sebesar Rp50.000,- (lima puluh ribu rupiah) per orang per bulan, bagi
peserta yang menghendaki pelayanan di ruang perawatan Kelas I.
• Pasal 17
(1) Iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga tambahan atau
anggota rumah tangga dari Peserta pekerja penerima upah yang
memiliki anggota keluarga lebih dari 4 (empat) orang sebesar 1% dari
upah per bulan per orang, ditanggung oleh peserta dan dipotong
langsung oleh pemberi kerja.
(2) Iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga tambahan atau
anggota rumah tangga dari peserta pekerja bukan penerima upah dan
peserta bukan pekerja yang memiliki anggota keluarga lebih dari 4
(empat) orang dibayar oleh peserta dengan ketentuan:
a. sebesar Rp.40.000,- (empat puluh ribu rupiah) per orang per bulan,
bagi peserta yang menghendaki pelayanan di ruang perawatan Kelas
II.
b. sebesar Rp.50.000,- (lima puluh ribu rupiah) per orang per bulan,
bagi peserta yang menghendaki pelayanan di ruang perawatan Kelas
I.

KEMENTERIAN
KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
2012
Persiapan Operasi BPJS
Kesehatan
Calon BPJS Mengelola 18
Juta jiwa, Jamkes ldikelola
terpisah
Paket manfaat masih
bervariasi dan ada
beda kelas perawatan
Tingkat kepuasan peserta
total masih <75%
Dikelola
- secara efisien dan
akuntabel
17/09/2012
Kemana kita akan melangkah
dari kondisi saat ini?
2014
BPJS Kesehatan mulai
beroperasi
Mengelola setidaknya 124
Juta peserta (sekitar 50,1 juta
masih dikelola Badan lain), dg
peserta PBI 96,4 jt + 2,5 jt
Paket manfaat
komprehensif sesuai
kebutuhan medis. Masih
ada beda kelas perawatan
Tingkat kepuasan peserta
total masih <75%
Dikelola secara efisien dan
akuntabel
2019
BPJS Kesehatan
beroperasi dengan baik
Seluruh penduduk
(sekitar 257,5 juta jiwa)
Terjamin
Paket manfaat komprehensif
sesuai kebutuhan medis dan tidak
ada perbedaan manfaat antar kel
peserta
Tingkat kepuasan peserta
mencapai minimal 85%
Dikelola secara efisien
dan akuntabel
13
 Tugas dan Peran BPJS
BPJS
dalam Pembiayaan Pelkes
UU NO 40/2004 psl 24 & UU No 24/2011 psl 11

Kapasitas

Sistem Pelayanan Sistem Kendali Mutu Sistem Pembayaran

Kesehatan Pelayanan Pelayanan kesehatan

Proses
Efisien dan efektif

Luaran
Peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan
dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan
BPJS Prinsip Pembiayaan Pelayanan Kesehatan oleh
Provider BPJS
UU NO 40/2004 psl 24 & UU No 24/2011 psl 11

• Pembiayaan pelayanan kesehatan yang secara

efektif dan efisien
– Pengendalian biaya (cost containment)
– Quality Assurance
– Efisiensi internal (terkait dengan produktifitas)

• Efektivitas tidak mentolerir:

– Pelayanan berlebihan (overutilisasi)
– Pelayanan tidak diperlukan (unnecessary services)
– Pelayanan di bawah standar
 PAKET MANFAAT DAN IURAN
KEMENTERIAN
KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
Manfaat
- Manfaat standar sama untuk
Manfaat bervariasi -Komprehensif semua
belum sesuai kebutuhan sesuai keb medis
-- Berbeda non KEGIATAN-KEGIATAN penduduk
medis
medis
Nilai Iuran Relatif
Iuran :
sama untuk semua
Iuran bervariasi Masih berbeda PBI
dan Non PBI penduduk

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Penetapan Penyesuaian Penyesuaian

Konsensus
paket
paket Perpres Perpres
manfaat dlm
manfaat Perpes JK,
Jamkes Jamkes
termasuk
koordinasi
manfaat Kajian berkala tahunan tentang upah , iuran, efektifitas manfaat , dan
pembayaran antar wilayah
Disepakati: Iuran PBI : Rp
19. 286 – Rp. 22.201
(DJSN usul Rp 27.000)
Non PBI: 5% upah 3% -
Telaah utilisasi kontinyu untuk menjamin efisiensi, menurunkan moral
2%; 1% tambahan hazard, dan kepuasan peserta dan tenaga/fasilitas kesehatan
Pokja Sepakat: 16
17/09/2012
Rp. 22.201
 Penyiapan Sisi Supply Pelayanan Kesehatan
KEMENTERIAN
KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA •Jumlah
Jumlah mencukupi
-Perluasan dan • Distribusi merata
• Distribusi belum
Pengembangan • Sistem rujukan
merata
faskes dan nakes berfungsi optimal
• Kualitas bervariasi KEGIATAN-KEGIATAN:
secara • Pembayaran dengan
• Sistem rujukan belum
komprehensif cara prospektif dan
optimal
-Evaluasi dan harga keekonomian
• Sistem Pembayaran
penetapan untuk semua
belum optimal
pembayaran penduduk

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Rencana Aksi
Pengembangan
Implementasi roadmap: pengembangan faskes, nakes, sistem rujukan dan infrastruktur
Faskes, Nakes,
lainnya.
Sistem Rujukan
dan Infrastruktur
Kajian berkala tahunan elijibilitas Faskes, kredensialing, kualitas layanan dan penyesuaian besaran
pembayaran harga keekonomian

Penyusunan
Standar, Implementasi, pemantauan dan penyempurnaan sistem rujukan, telaah utilisasi
prosedur
dan Implementasi pembayaran Kapitasi dan INA-CBGs serta penyesuaian besaran
Pembayaran biaya dua tahunan dengan harga keekonomian
Faskes
17/09/2012 17
 TANTANGAN YANG DIHADAPI
1. Persiapan Operasionalisasi UU BPJS: Kepesertaan,
Pelayanan, Paket Manfaat, Regulasi, Transformasi
Lembaga
2. Tantangan Kesiapan Faskes akses dan pemerataan
3. Tantangan Infrastruktur & SDM
4. Tantangan dalam sistem rujukan berjenjang
5. Tantangan dalam Reformasi Sistem Pembiayaaan
Kesehatan: BPJS - Kemenkes SDM Faskes &
Masyarakat termasuk cara pembayaran PPK dan
penarikan premi
18

Menguntungkan Peserta, Faskes, Bapel
KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
Peserta
Peserta bebas memilih faskes
dalam satu level pelayanan
(primer, sekunder, tersier)
Consumer choices terjamin
Paket manfaat pelayanan
kesehatan perseorangan
promotif sd rehabilitatif
Urun biaya direncanakan ada
‘batas maksimal’
Dapat lakukan pengaduan
jika tidak puas
- akuntabel
17/09/2012
Design Sistem Pelayanan
Faskes
Melalui mekanisme
Kesepakatan pembayaran
Standar Tarif ditetapkan
Pemerintah independen
Tarif Ina-CBGs
disempurnakan, akan
dibuat tarif regional
Manajemen RS (keuangan
SDM, dll) menjadi pilar
kualitas yankes
Dikelola secara efisien dan
Bapel
Dengan Jamkes Semesta:
Hukum the large number
terpenuhi
40% dari tugas kolekting
iuran sudah selesai krn
jumlah PBI+PNS besar
Ada kesempatan
menetapakn urun biaya thd
pelayanan tertentu
Ada peraturan jenis
pelayanan yang dibatasi
Tidak ditugasi mencari
keuntungan finansial, tetapi
hanya menyediakan dana
cadangan teknis
19
KEMENTERIAN KESEHATAN
Mekanisme Pelayanan Kesehatan
REPUBLIK INDONESIA

• Pelayanan kesehatan diberikan secara terstruktur dan

berjenjang dengan sistem rujukan
• Ada 2 kemungkinan Pilihan Kebijakan dalam memilih
faskes; BPJS berwenang
• Peserta dapat memilih faskes sesuai regional – Membuat &
pelayanan dan tetap dijamin portabilitasnya sesuai menghentikan
tingkat kebutuhan medisnya; atau kontrak kerja
• BPJS membatasi pilihan pelyanan kesehatan dg Faskes
• Peserta mendapatkan pelayanan di faskes yang menanda- Kedepan:
tangani Perjanjian Kerja Sama (PKS) dengan BPJS (pasal 11 Syarat RS
butir (d + e) UU BPJS dan penjelasannya)
terakreditasi
• Standar Tarif Pelayanan ditetapkan oleh Pemerintah setelah baik
mendapat masukan dari BPJS dan asosiasi Faskes (pasal 11
butir (d) UU BPJS dan penjelasannya)

17/09/2012 20
 KEMENTERIAN

Pembenahan Sistem Rujukan

KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

RESTRUKTURISASI PELAYANAN KESEHATAN

Sistem Kesehatan di Provinsi

Tertiary

Secondary

Rujukan -
Kewenangan

Primary Care

Tertiary Care Dokter

Pelayanan
Kesehatan
Self Care Primer
Pelayanan Kesehatan Primer
17/09/2012 21
Dampak Rujukan Tidak Berjenjang
• Penumpukan pasien di Rumah Sakit Rujukan
– Penambahan Poli dan Tempat tidur tidak pernah cukup
– Waktu tunggu pasien lebih lama
– Biaya (transport dan Opprtunity Cost) lebih tinggi
– Mutu Layanan di RS Rujukan menurun
• Pasien yang membutuhkan pelayanan menjadi terhambat
– Antrian Rawat Jalan yang lama
– Pasien ditolak di RS Rujukan karena tempat tidur penuh
• Transfer Knowledge ke Layanan Primer tidak terjadi
• Tidak meratanya Fasilitas Kesehatan
• Promotif, Preventif dan Rehabilitatif kurang berfungsi
• Kesalahan Poli tujuan karena Pasien berkunjung ke Rumah Sakit
tanpa dirujuk Dokter Layanan Primer
• Biaya pelayanan tidak terkendali
– Biaya pelayanan meningkat
– Biaya tidak dapat diprediksikan
 SKALA KEBUTUHAN KONDISI YANG KEKURANGAN
ADA
NASIONAL (1:1000) 238.423 231.397 7.024
PROPINSI 20.809
KAB/KOTA 94.167

Memperhatikan
Disparitas sebaran kekurangan TT
Geografis yg sulit (DTPK)
Akses transportasi belum mendukung

* Kebutuhan tersebut perlu lebih dipertajam

tingkat utilitas TT
17/09/2012
(BOR)
Wamenkes RI di Pasca IKM- FK UGM 23
 UPAYA PEMENUHAN
TEMPAT TIDUR TAHUN 2012
Kebutuhan (Roadmap) : 100.000 TT

Rencana TT yg diperoleh dari APBN 2012:

a.DAK 2012 : 5.588 TT
b. TP 2012 : 3.683 TT
c. RS pratama 10 TT x 10 unit : 100 TT
d. RS pratama 50 TT x 4 unit : 200 TT

total 9.571 TT
Kekurangan 100.000 TT – 9.571 TT = 90.429
17/09/2012 Kekurangan Wamenkes
ini diharapkan
RI di Pasca IKM- FKada
UGM peran dari APBD 24
 CAPACITY BUILDING PROVIDER
TO SUPPORT Universal Coverage

Strategy :
1. Strengthening the primary care (Puskesmas),
2. Availability of care at hospitals (District/Municipality),
3. Referral system (primary, secondary and tertiary).

AIM :
- EQUITY
- QUALITY
- EFFICIENCY MOBILE PHC
- SOCIAL ACCOUNTABILITY
 Roadmap of Provider facilities

14000
PRIVATE
12000 PRACTICE
11500
10000
9500
8591 8634 8677 8720 8764 PHC
8000
7500
6000

4000
3500
3500
2000
1350 1600 1700 1800 HOSPITAL
1200
NEED 100.000 BEDS
0
2010 2011 2012 2013 2014
 KESIMPULAN
• Pemerintah Indonesia berkomitmen menjamin
seluruh masyarakat Indonesia melalui sistem
jaminan kesehatan sosial bersifat wajib bagi
seluruh rakyat Indonesia
• Implementasi Jamkesos / BPJS akan mengubah
paradigma dalam penyelenggaraan pelayanan
kesehatan
• Seluruh stakeholder harus berperan dalam
reformasi kebijakan menuju universal coverage