KUISIONER HIPERTENSI

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin

Desa :

Asal Dusun :

Pekerjaan :

Lingkar Pinggang :

Tinggi Badan :

Berat Badan :

IMT :

1. < 18,5 -> Underweight

2. 18,5-24,99 -> BB Ideal
3. 25-29,99 -> Overweight
4. >30 -> Obesitas

Tekanan Darah : mmHg

Makanan : - Buah : ....................................x/minggu

- Daging sapi/kuda : ....................................x/minggu

- Daging ayam : ....................................x/minggu
- Daging ikan : ....................................x/minggu
- Makanan asin (ikan asin,dsb) : ....................................x/minggu
- Sayuran : ....................................x/minggu

Merokok : Ya/Tidak

GDP : mg/dl
 PERSETUJUAN TINDAKAN PERAWATAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ................................................................................................................................

Umur : ................................................................................................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan

Alamat : ................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyetujui untuk melakukan tindakan medis berupa:

“Pengukuran tekanan darah”

Terhadap diri saya, istri/suami, anak, Ibu, atau keluarga saya, yaitu :

Nama : ................................................................................................................................

Umur : ................................................................................................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan

Alamat : ................................................................................................................................

Yang tujuannya untuk mendeteksi tekanan darah

Demikian pernyataan saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun

Bantaeng, 2 Juli2015

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

( )