INFORMED CONSENT

(PERNYATAAN PERSETUJUAN BERPARTISIPASI PADA KEGIATAN

PRAKTEK KEPERAWATAN KELUARGA)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Telah mendapat keterangan secara terinci dan jelas mengenai:

1. Praktek keperawatan keluarga secara jelas dan terperinci

2. Pengambilan data dan pengkajian keperawatan keluarga
3. Perlakuan yang akan diterapkan pada keluarga
4. Manfaat berpartisipasi dalam kegiatan praktek keperawatan keluarga
5. Informasi tambahan terkait praktek keperawatan keluarga

Saya mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu

yang berhubungan dengan kegiatan praktek keperawatan keluarga tersebut. Saya
menyatakan

BERSEDIA/ TIDAK BERSEDIA

Untuk ikut berpartisipasi sebagai Keluarga Binaan secara sukarela dengan penuh
kesadaran serta tanpa paksaan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar- benarnya tanpa tekanan dari
pihak manapun. Tanda tangan saya menunjukkan bahwa saya diberi informasi dan
memutuskan untuk berpartisipasi dalam kegiatan praktek keperawatan keluarga ini.

Surabaya, 2018
Mahasiswa Keperawatan Perwakilan Keluarga

( ) ( )

Saksi

( )

*Coret salah satu