BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. POLICYSTIC KIDNEY

2.1 Definisi

Secara histopatologi kista adalah suatu rongga yang dilapisi sel epitel.

Pada kista terdapat ductus yang terdilatasi yang biasanya disebabkan oleh

obstruksi, hiperplasia epitel, sekresi berlebihan dan distorsi struktural. Sebagian

kista timbul dari sisa-sisa epitel ektopik atau sebagai hasil nekrosis ditengah-

tengah masa epitel.1

Kista dapat bersifat kongenital atau didapat. Cairan kista biasanya bening

dan tidak bewarna namun dapat juga viskous atau mengandung kristal kolesterol

sebagai hasil dari nekrosis jaringan.1

Penyakit ginjal polikistik (PKD) adalah suatu kondisi genetik yang

ditandai oleh pertumbuhan kista pada ginjal dan biasanya termasuk kondisi

warisan. Penyakit ini merupakan sekelompok penyakit yang dikenal sebagai

penyakit ginjal kistik gen yang dapat merusak dan menyebabkan adanya abnormal

dari cairan (kista) yang tumbuh di ginjal.2

2
2.2 Anatomi Ginjal

Ren (ginjal) adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak dirongga

retroperitoneal bagian atas. Bentuknya menyerupai kacang dengan sisi cekungnya

menghadap ke medial. Cekungan ini yang disebut sebagai hilus renalis, yang di

dalamnya terdapat apeks pelvis renalis dan struktur lain yang merawat ginjal

yakni pembuluh darah, sistem limftik, dan sistem saraf.3

Masing-masing ren bergerak sekitar 1 inci (2,5 cm) dengan arah vertical

selama pergerakan respirasi maksimal diaphragma. Ren sinistra normal, yang

lebih tinggi dari ren dexter tidak dapat diraba. Pada dinding anterior abdomen

hilum masing-masing ren terletak pada planum transpyloricum, sekitar tiga jari

dari garis tengah. Pada punggung, ren terbentang dari processus spinosus vertebra

thoracica XII samapai processus spinosus vertebra lumbalis III, dan hilum

berhadapan dengan vertebra lumbalis I.4

3
Gambar: Anatomi permukaan ren dan ureter pada dinding anterior abdomen.

Gambar: Anatomi permukaan ginjal pada dinding posterior abdomen.

Secara anatomis setiap ren mempunyai corteks renalis dibagian luar, yang

bewarna coklat gelap dan medulla renalis di bagian dalam yang bewarna coklat

lebih terang dibanding cortex.4 Ren mendapat suplai darah yang diperankan oleh

arteri dan vena renalis. Arteri renalis yang merupakan cabang langsung dari aorta

abdominalis dan vena renalis yang bermuara langsung ke dalam vana kava

inferior.3 Persarafannya ren dipegang oleh serabut plexus renalis. Serabut-serabut

aferen ini berjalan melalui plexus renalis masuk ke medulla spinalis melalui nervi

thoracici 10, 11, dan 12.4

Ren berperan terhadap berbagai fungsi tubuh yang sangat penting bagi

kehidupan, yaitu sebagai filtrasi sisa hasil metabolisme dan toksin dari darah, serta

4
mempertahankan homeostasis cairan dan elektrolit tubuh, yang kemudian dibuang

melalui urine. Adapun fungsi tersebut yaitu:3

1. Mengontrol sekresi hormon aldosteron dan ADH (anti diuretik hormone)

yang berperan dalam mengatur jumlah cairan tubuh

2. Mengatur metabolisme ion kalsium dan vitamin D.

3. Menghasilkan beberapa hormon, antara lain: eritropoetin yang berperan

dalam pembentukan sel darah merah, renin yang berperan dalam mengatur

tekanan darah, serta hormon prostaglandin yang berguna dalam mengatur

berbagai mekanisme tubuh.

Pembentukan urin adalah fungsi ginjal yang paling esensial dalam

mempertahankan homeostasis tubuh. Pada orang dewasa sehat aliran darah ginjal

lebih kurang 1200 ml/menit darah, atau 25% cardiac output, mengalir ke kedua

ginjal. Pada keadaan tertentu aliran darah dapat meningkat hingga 30% (pada saat

latihan fisik), dan menurun hingga 12% dari cardiac output.3

2.3 Histologi

Sistem urinarius terdiri atas dua ginjal (ren), dua ureter yang menuju ke

satu kandung kemih (vesica urinaria), dan satu uretra (urethra). Ginjal adalah

organ besar bentuk-kacang yang letaknya retroperitoneal pada dinding posterior

tubuh. Di atas setiap ginjal terdapat kelenjar adrenal (glandula suprarenalis) yang

terbenam di dalam lemak dan jaringan ikat ginjal. Batas media ginjal yang cekung

adalah hilum, yang terdiri atas 3 bangunan besar, yaitu arteri renalis, vena renalis,

5
dan pelvis renalis bentuk corong. Struktur ini dikelilingi oleh jaringan ikat longgar

dan rongga berisi lemak yang disebut sinus renalis.5

Pada ginjal dapat ditemukan kista dengan ukuran melebihi 40 cm dengan

cairan kista hemoragik. Evaluasi secara mikroskopis menunjukkan adanya dilatasi

kistik di semua segmen nefron, dan hilngnya koniksi ke tubulus. Kista dapat

dilapisi oleh suatu lapisan epitel gepeng tokuboid. Pada parenkim akan

menunjukkan fibrosis interstitial, atropi tubular, peradangan kronis dan pembuluh

darah sklerosis.6

6
2.4 Klasifikasi

Ada 2 bentuk warisan utama dari penyakit ginjal polikistik adalah2 :

a. Autosomal dominan PKD

Ini adalah bentuk warisan yang paling umum dari penyakit ginjal

polikistik. Orang tua dengan PKD dominan autosomal memiliki 1 dari 50

persen yang mewriskan gen yang rusak dan penyakit dapat mengenai

masing-masing dari anak-anak mereka.2

b. Autos omal

recessive

PKD

Ini adalah

bentuk warisan

kurang umum

7
 dari penyakit ginjal polikistik. Tanda-tanda dimulai pada bulan-bulan awal

kehidupan atau bahkan saat bayi masih berkembang dalam uterus (rahim).

Autosomal recessive PKD kadang-kadang disebut 'infantil PKD'. masalah

kelahiran pada Anak yang lahir dengan autosomal recessive PKD biasanya

menderita gagal ginjal dalam beberapa tahun serta gangguan pada hati saat

mereka tumbuh menjadi dewasa.2

Berikut ini adalah Klasifikasi PKD berdasarkan etiologi yaitu:6

a. Perkembangan: multicystic dysplastic kidney disease (MCKD)

b. Genetik: autosomal recessive polycystic kidney disease (ARPKD),

autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD), juvenile

nephronopthisis (JNPHP), medullary cystic kidney disease (MCKD),

glomerulocystic kidney disease (GCKD)

c. Kista yang berhubungan dengan penyakit sistemik: von hippel lindau

syndrome (VHLS), tuberous sclerosis (TS)

d. Diperoleh: simple cystic (kist sederhana), penyakit ginjal kistic yang

diperoleh, medullary sponge kidney (MSK)

e. Keganasan: cystic renal cell carcinoma (RCC)

2.5 Epidemiologi

ADKPD ditemukan diseluruh dunia dalam semua kelompok ras & etnis

dan penyakit ginjal kistik ini umumnya terjadi pada pria kulit putih & Amerika-

Afrika. Untuk perkembangan gejalanya tampak lebih cepat muncul pada pria.

8
ADPKD memiliki angka kejadian 1 per 500-1000 orang, yamg mempengaruhi

12,5 juta penduduk diseluruh dunia dan merupakan penyumbang 8-10% dari

semua kasus ginjal tahap akhir dan 5-10% dari transplantasi ginjal. Pda beberapa

kasus terjadi pada masa bayi dan 2% sebelum usia 15 tahun.6

ARPKD adalah suatu penyakit yang jarang terjadi dimana angka

kejadiannya 6000 hingga 1:40.000 orang.7 Di Amerika serikat angka kejadian

ARKPD 1 per 6000-55,000 dari kelahiran yang hidup. ARPKD sering terjadi pada

masa bayi, masa kanak-kanak, atau remaja.6

2.6 Etiologi

Penyakit ginjal polikistik (PKD) adalah penyakit dengan penyebab genetik

yang paling umum dari penyakit ginjal kronis, dengan ditandai oleh akumulasi

kista yang berisi banyak cairan di parenkim ginjal. Kista berasal dari tubulus

ginjal dan dilapisi oleh lapisan sel epitel disebut kista epitel. Seiring waktu, kista

semakin bertambah besar karena peningkatan tingkat proliferasi dan sekresi aktif

cairan oleh epitel kista. Kista membesar kemudian menekan disekitar nefron

normal sehingga menyebabkan penurunan fungsi ginjal. Pada ginjal stadium

akhir, kista dikelilingi oleh daerah fibrosis mengandung tubulus atropi.8

PKD dapat diwariskan sebagai sifat dominan autosomal atau autosom

resesif. Bentuk dominan autosomal dari PKD (ADPKD) terutama mempengaruhi

orang dewasa dan disebabkan oleh mutasi pada PKD1 atau PKD2 gen, masing-

masing yang menjadikan protein polycystin-1 dan polycystin-2.8 PKD1

(kromosom 16p 13) yang mengkode untuk protein transmembran polycystin-1

(PC1), yang bertanggung jawab untuk sel-sel matriks ekstraseluler. Mutasi pada

9
gen ini 85-90% menimbulkan kasus dari penyakit tersebut. Sedangkan mutasi

pada polycystin-2 (PKD2, kromosom 4q21) menimbulkan kasus sekitar 10-15%

kasus.6

Autosomal bentuk resesif dari PKD (ARPKD) terutama menyerang bayi

dan anak-anak dan disebabkan oleh mutasi pada gen PKHD1, yang mengkode

fibrocystin protein.8 Pada dasarnya semua ksus ARPKD disebabkan oleh mutasi

pada PKHD1, yang merupakan gen besar yang mengkodekan

fibrocystin/polyductin, yang tampaknya terkait dengan kompleks polycystin dan

kontrol epitel proliferasi, sekresi, struktur, pengembangan tubulus ginjal dan

sluran empedu. Cacat genetik pda penyakit ini terletak pada kromosom 6p21.1-

p12.6 ARPKD dapat timbul pada neonatus dengan pembesaran besar ginjal, gagal

ginjal intrauterine, oligohidramnion, dan hipoplasia paru atau mungkin timbul di

kemudian hari dengan insufisiensi ginjal disertai hipertensi sistemik dan Portal.8

Saat ini, mekanisme yang tepat dari pembentukan kista disebabkan genetik

belum sepenuhnya ditentukan. Kesamaan antara penyakit cystic, bagaimanapun

mengungkapkan jalur patologis umum. Sebagian besar mutasi mempengaruhi silia

utama dari epitel tubular, menunjukkan bahwa gangguan struktur ini berhubungan

dengan perkembangan penyakit. Selain itu, dedifferentiation dan peningkatan

proliferasi tubular epithelium, bersama dengan sekresi cairan yang abnormal,

tampaknya elemen umum dalam penyakit cystic.6

2.7 Patofisiologi

Penyakit ginjal polikistik (PKD) ditandai dengan kista-kista multipel,

bilateral, dan berekspansi yang lambat laun mengganggu dan menghancurkan

10
parenkim ginjal normal akibat penekanan. Ginjal dapat membesar (kadang-kadang

sebesar sepatu bola) dan terisi oleh kelompok kista-kista yang menyerupai anggur.

Kista-kista itu terisi oleh cairan jernih atau hemoragik.7

Penyakit ginjal polikistik resesif autosomal (ARPKD) adalah suatu

penyakit genetic yang jarang terjadi (1:6000 hingga 1:40.000), melibatkan mutasi

lokal dari kromosom 6. Sebagian besar kasus terdiagnosis dengan ultransound

pada usia tahun pertama, lebih tepat lagi jika ditemukan massa abdomen bilateral.

Sering terdapat keterlibatan hepar dan ginjal. Ginjal membesar dan tubulus distal

serta duktus pengumpul berdilatasi menjadi elongasi kista. Waktu perjalanan

ESRD bervariasi, walaupun banyak anak yang dapat mempertahankan fungsi

ginjal yang adekuat selama bertahun-tahun.7

Kista muncul sejak dalam uterus dan secara perlahan merusak jaringan

normal sekitarnya bersamaan dengan pertumbuhan anak tersebut menjadi dewasa.

Kista muncul dari berbagai bagian nefron atau duktus koligentes. Kista tersebut

terisi dengan cairan dan mudah terjadi komplikasi seperti infeksi yang berulang,

hematuria, polyuria, dan mudah membesar, ginjal yang menonjol sering menjadi

tanda dan gejala yang terlihat. Sering terdapat hirpetensi dan garam ginjal yang

berlebihan. Penurunan fungsi ginjal yang progresif lambat biasa terjadi dan sekitar

50% akan menjadi ESRD usia 60 tahun.7

2.8 Gejala Klinis

Pasien dengan ADPKD sering mengeluhkan nyeri di punggung

belakangdan di kedua sisi antara os coste ao pelvis. Nyeri ini bisa bersifat

sementara atau menetap dari ringan hingga berat. Pasien juga sering datang

dengan:9

11
  Infeksi pada saluran kemih

 Hematuria

 Sering dialami pada penderita dengan katub jantung yang abnormal

 Peningkatan TD

 Ada batu ginjal

 Aneurisma di otak

 Diverticulosis

Keluhan yang disampaikan pasien adalah nyeri pinggang yang diakibatkan

oleh massa kista ginjal yang cukup besar atau adanya hidronefrosis akibat

penekanan pada ureter. Kista dapat mengalami infeksi, sehingga pasien dapat

menunjukan tanda-tanda infeksi sistemik. Karena letaknya di permukaan, kista ini

mudah sekali terkena trauma dari luar sehingga mengakibatkan perdarahan

didalam kista yang dirasakan sebagai nyeri yang sangat hebat.10

Pada ARPKD gejala bisa saja muncul sebelum lahir namun yang paling

sering munsul saat remaja. Pasien juga sering datang dengan:9

 Infeksi saluran kemih dengan gejala sering buang air kecil

 Peningkatan TD

 Biasanya sering mempengaruhi hati dan ginjal

 Vena colateral

12
  Penurunan fungsi ginjal

 Tidak sesuai ukuran ginjal dengan usia, ini sering terjadi pada anak.

2.9 Diagnosis

Dalam membuat diagnosis sangat penting menanyakan riwayat keluarga

pasien yang mencakup 3 generasi. Harus diketahui juga riwayat penyakit ginjal,

hipertensi & stroke. Bila tidak ada riwayat keluarga untuk mendukung diagnosis

ADKPD diagnosis kerja dapat dibuat jika terdapat kista ginjal serta terdapat 2 atau

lebih gejala berikut, yakni pembesaran ginjal bilateral tiga atau lebih kista,

aneurisma arteri serebral, serta kista soliter di arachnoid, kelenjar pineal, ginjal,

pankreas, atau limfa.6

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik melalui

inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Pada Pemeriksaan penunjang Diagnosis

dapat ditegakkan dengan pemeriksaan USG ginjal, maupun CT scan. Kista besar

yang menimbulkan keluhan, dapat dicoba dengan dilakukan aspirasi dengan

tuntunan USG. Seringkali setelah aspirasi, kista timbul lagi dan untuk mencegah

timbulnya kekambuhan dapat diberikan obat skleroterapi. Cairan aspirat dapat

dilakukan pemeriksaan sitology untuk memeriksa kemungkinan adanya

keganasan. Jika terdapat keganasan, harus dilakukan operasi untuk mengangkat

ginjal.10

2.9.1 Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik dapat dinilai melalui:11

a. Inspeksi

13
 Sebelum melakukan inspeksi khusus harus dinilai penampilan umum

terlebih dahulu. Pada inspeksi dapat terlihat adanya pembesaran setempat

yang disebabkan oleh ginjal yang membesar, distensi abdomen, vena

kolateral dan umbilikus yang menonjol.

b. Palpasi

Pemeriksaannya dapat dilakukan secara manual dan bimanual. Didapatkan

bisa adanya nyeri tekan atau tidak, dan ginjal yang teraba membesar.

c. Perkusi

Pada perkusi ginjal hasilnya tidak terlalu bermakna.

d. Auskultasi

Pada auskultasi ginjal hasilnya tidak terlalu bermakna.

2.9.2 Pemeriksaan Penunjang

1. Ultrasonografi

Ultrasonografi adalah teknik pencitraan yang paling banyak digunakan

untuk membantu mendiagnosa ADPKD. Hal ini dapat mendeteksi kista 1-1,5 cm.

Penelitian ini menghindari penggunaan radiasi atau bahan kontras, tersedia secara

luas, dan murah. Sensitivitas ultrasonografi untuk ADPKD 1 adalah 99% untuk

pasien berisiko lebih tua dari 20 tahun; Namun, hasil negatif palsu yang lebih

umum pada pasien yang lebih muda. Sensitivitas untuk ADPKD 2 lebih rendah

dan masih tidak didefinisikan dengan baik.12

14
 Ultrasonografi juga berguna untuk menjelajahi fitur extrarenal perut

ADPKD (misalnya, kista hati, kista pankreas) dan jika ada kista hati atau pankreas

mendukung diagnosis ADPKD.12

USG menunjukkan kista dengan ginjal bilateral membesar. Temuan ini

kompatibel dengan diagnosis penyakit autosomal dominan ginjal polikistik

(ADPKD).13

15
 Sonogram menunjukkan pembesaran kedua ginjal, menyebar meningkat

echogenicity, dan hilangnya diferensiasi corticomedullary. Temuan ini kompatibel

dengan diagnosis penyakit autosomal resesif ginjal polikistik (ARPKD).13

2. CT- Scan

CT lebih sensitif dibandingkan USG dan dapat mendeteksi kista sekecil

0,5 cm. Namun, karena menghadapkan pasien untuk radiasi dan lebih mahal; Oleh

karena itu, tidak digunakan secara rutin untuk diagnosis atau untuk studi tindak

lanjut dari ADPKD. CT mungkin berguna dalam kasus yang meragukan pada

anak-anak atau dalam kasus yang rumit (misalnya, batu ginjal, tumor yang

dicurigai).12

CT menunjukkan ginjal membesar bilateral halus. Temuan ini kompatibel

dengan diagnosis penyakit autosomal resesif ginjal polikistik (ARPKD).13

16
 CT menunjukkan bilateral ginjal dan hati kista dengan ginjal membesar dan

sisanya tambahan korteks ginjal kompatibel dengan diagnosis penyakit

autosomal dominan ginjal polikistik (ADPKD).13

3. MRI

MRI adalah alat yang terbaik untuk memantau ukuran ginjal dan menilai

kemajuan setelah pengobatan, dan itu adalah standar kriteria untuk membantu

menentukan volume ginjal untuk uji klinis saat pengujian obat untuk ADPKD.

Namun, itu tidak secara rutin digunakan karena mahal dan membosankan. Ini

tidak boleh digunakan kecuali pasien dalam protokol atau situasi yang sama.12

Temuan MRI pada penyakit ginjal polikistik resesif autosomal meliputi

berikut:13

 ginjal diperbesar dengan pencitraan T2-tertimbang yang menunjukkan

peningkatan intensitas sinyal

 Sebuah hyperintense, linear, pola radial karakteristik di korteks dan

medula

17
 Temuan radiografi pada penyakit ginjal polikistik autosomal dominan

meliputi berikut ini:13

 ginjal yang membesar dengan penampilan lobular
 calyces terdistorsi sekunder untuk kista nonopacified dengan lekukan

halus atau tidak teratur

 kista bilateral banyak dari berbagai ukuran
 Temuan pyelogram intravena-Mungkin normal atau menunjukkan kelainan

pada 1 atau kedua ginjal

2.10 Diagnosa Banding

18
 Berikut ini diagnosa banding yaitu:6

1. Neuroblastoma

2. Ginjal corticomedullary abses

3. Wilms tumor

2.11 Penatalaksanaan

Pada pasien dengan dominan penyakit ginjal polikistik autosomal

(ADPKD), terapi farmakologi diperlukan untuk mencapai hal berikut:12

a. mengontrol tekanan darah

b. Kontrol kelainan yang berhubungan dengan gagal ginjal
c. Mengobati infeksi saluran kemih
d. hematuria
e. Mengurangi sakit perut yang diproduksi oleh ginjal diperbesar

Tidak ada obat khusus yang tersedia untuk dominan penyakit ginjal

polikistik autosomal (ADPKD), namun uji klinis dengan antagonis vasopressin 2

reseptor (tolvaptan), analog somatostatin, dan obat-obatan lainnya yang sedang

berlangsung.12

infeksi kista memerlukan inhibitor gyrase (misalnya, ciprofloxacin,

kloramfenikol, klindamisin). Trimethoprim-sulfamethoxazole juga antibiotik yang

efektif untuk mencapai rongga bagian dalam kista.12

a. Ciprofloxacin (Cipro)

Ciprofloxacin menghambat sintesis DNA bakteri dan, akibatnya,

pertumbuhan. Ini adalah fluorokuinolon dengan aktivitas terhadap Pseudomonas,

Streptococcus, methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), epidermidis,

19
dan sebagian besar organisme gram-negatif, namun tidak ada aktivitas terhadap

anaerob.12

b. Levofloxacin (Levaquin)

Levofloxacin menghambat pertumbuhan organisme rentan dengan menghambat

girase DNA dan mempromosikan kerusakan untai DNA.12

c. Trimethoprim-sulfamethoxazole (Bactrim, Bactrim DS, Septra, Septra

DS)

Agen ini menghambat pertumbuhan bakteri dengan menghambat sintesis asam

dihydrofolic.12

d. Klindamisin (Cleocin)

Clindamycin menghambat pertumbuhan bakteri, kemungkinan dengan

menghambat disosiasi peptidil tRNA dari ribosom, menyebabkan sintesis protein

RNA-dependent untuk menangkap.14

e. kloramfenikol

Kloramfenikol mengikat 50S subunit bakteri-ribosom dan menghambat

pertumbuhan bakteri dengan menghambat sintesis protein. Hal ini efektif terhadap

bakteri gram-negatif dan bakteri gram positif.12

2.12 Prognosis

Menentukan prognosis penyakit ginjal polikistik sulit, namun dengan

kemajuan dalam manajemen medis dan kemajuan lanjutan di stadium akhir terapi

20
penyakit ginjal pada bayi muda, dapat diharapkan perbaikan lebih lanjut dalam

kelangsungan hidup dan rehabilitasi.13

21