BAB III

KASUS

Tanggal masuk ruang rawat : 29 Oktober 2018

Jam masuk : 14.00 wib
Ruang rawat : KIA Anak Kronik
Tanggal pengkajian : 30 Oktober 2018

I. Pengkajian
A. Identitas Klien
1. Nama (inisial) : An M
2. Tempat tangal lahir/usia : Bukittinggi, 05-03-2007/ 11 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMP
6. Tanggal masuk : 29 Oktober 2018
7. Tanggal pengkajian : 30 Oktober 2018
8. Diagnosa medic : Sindroma Nefrotik Akut
B. Identitas Orang Tua
Ayah Ibu
Nama Tn R Ny E
Usia 53 tahun 45 tahun
Pendidikan SD SMA
Pekerjaan/sumber penghasilan Buruh IRT
Agama Islam Islam

C. Keluhan Utama Masuk RS

An M mengatakan sembab di seluruh tubuh dan air pipisnya berwarna kuning
kecoklatan pekat
D. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
An M mengatakan wajah dan kaki sembab dan bengkak. An M
mengatakan bengkaknya timbul saat bangun tidur dan mulai bengkak
 dari mata sampai ke kaki. An M mengatakan air pipisnya masih
berwarna kunig kemerahan. An M mengatakan nafsu makannya agak
menurun dari biasanya. An M terlihat sedikit menghabiskan makanan
dari RS. An M mengatakan setiap makanan yang ia makan terasa mual
sehingga ia malas untuk makan. An M tampak pucat dan bibir kering.
An M tampak istirahat dan duduk di tempat tidur. An M mengatakan ia
mampu untuk mandi sendiri. An M mandi 2 kali sehari dan tidak lupa
untuk gosok gigi. An M tampak rapi dan bersih. An M mengatakan
bahwa dokter menganjurkan jangan banyak minum.
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
An M mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit sama
yang ia rasakan saat ini.
c. Riwayat Kesehatan/Pengobatan/Perawatan Sebelumnya
An M mengatakan sebelumnya ia belum pernah dirawat.
E. Riwayat Imunisasi
No Jenis Imunisasi Waktu Frekuensi Reaksi Setelah
Pemberian Pemberian
1 BCG
2 Hepatitis
3 DPT(I,II,III)
4 Polio (I,II,III)
5 Campak

F. Pemeriksan Fisik
1. Keadaan umum : baik
2. Tanda-tanda vital
TD : 150/110 mmHg Suhu : 37,8ºC Nadi : 90x/i
P : 22x/i BB/PB : 31 kg/139 cm
3. Pernafasan
a. Irama : reguler
b. Restraksi dinding ada : tidak ada
c. Alat bantu nafas : tidak ada
4. Sirkulasi
 a. Sianosis : tidak ada
b. Pucat : ada
c. CRT : <3dtk
d. Akral : hangat
5. Neurologi
a. Kesadaran : komposmentis
b. GCS : E4M5V6
c. Gangguan neurologis : tidak ada
6. Gastrointestinal
a. Mulut : mukosa kering
b. Mual : ya
c. Asites : tidak ada
7. Eliminasi
a. Defekasi : anus, frekuensi 1x/hr, konsistensi padat,
Karakteristik : kuning kemerahan
b. Urin : spontan
Kelainan : tidak ada
Jumlah : ± 500 cc
8. Integumen
a. Warna kulit : normal
b. Luka : tidak ada
9. Musculoskeletal
a. Kelainan tulang : tidak ada
b. Gerakan anak : tidak ada
10. Genitalia : normal
11. Resiko cedera/jatuh : tidak
G. Kebutuhan Dasar
1. Cairan
a. Kebutuhan cairan : tidak ada
b. Jenis cairan yang diberikan : tidak ada
c. Jumlah cairan yang masuk : 100 cc
d. Balance cairan : 100 cc
e. Makanan yang disukai : ikan dan ayam
f. Makanan yang tidak disukai : tidak ada
 g. Nafsu makan : mual
h. Pola makan : 3x/hr
i. Makanan yang diberikan saat ini : nasi
2. Tidur
a. Pola tidur : siang 2 jam/hr, malam : 5 jam/hr
b. Kebiasaan sebelum tidur : perlu mainan
3. Personal Hygiene
a. Pola kebersihan diri
Mandi : sendiri 2x/hr
Gosok gigi : 2x/hr
b. Kebersihan kuku : bersih
4. Aktivitas Bermain : dengan orangtua
H. Status Fungsional
Mandiri
I. Status Nyeri
1. Adakah rasa nyeri : tidak ada
2. Skor nyeri : tidak ada
3. Tipe nyeri : tidak ada
4. Karakteristik nyeri : tidak ada
5. Nyeri mempengaruhi : tidak ada
J. Skrining Nutrisi
Skrining Gizi Anak Usia 1 bulan-18 tahun (Modifikasi Strong-Kids)
No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah pasien memiliki status nutrisi kurang atau Tidak (0) Ya (1)
buruk secara klinis ?
(anak kurus/sangat kurus, mata cekung, wajah
tampak “tua”, edema, rambut tipis dan jarang, otot √
lengan dan paha tipis, iga gepeng, perut kemps,
bokong tipis dan kisut)
2 Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan Tidak (0) Ya (1)
terakhir ? √
3 Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi Tidak (0) Ya (1)
berikut : √
  Diare profuse (≥5x/hr) dan atau muntah
(˃3x/hr)
 Asupan makan berkurang selama 1 minggu
terakhir
4 Apakah terdapat penyakit dasar atau keadaan yang Tidak (0) Ya (2)
mengakibatkan pasien berisiko mengalami √
malnutrisi (sindroma nefrotik akut)?
Total Skor 0

K. Skrining Risiko Jatuh

Pengkajian Risiko Jatuh Anak (Skala Humpty Dumpty)
Parameter Kriteria Skor Nilai
Skor
Dibawah 3 tahun 4
3-7 tahun 3
Umur 2
7-13 tahun 2
˃13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis kelamin 1
Perempuan 1
Gangguan neurologis 4
Perubahan dalam oksigenisasi (masalah
saluran nafas, dehidrasi, anemia, anorexsia, 3
Diagnosis 1
sinkop, sakit kepala, dll)
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosis lain 1
Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Gangguan
Lupa keterbatan 2 1
kognitif
Mengetahui kemampuan diri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi/anak 4
Pasien menggunakan alat bantu atau
Factor 3
box/mebel 2
lingkungan
Pasien berada di tempat tidur 2
Pasien diluar ruang rawat 1
 Respon Dalam 24 jam 3
terhadap Dalam 48 jam 2
operasi/obat >48 jam 1
penenang/efek 1
anasthesi
Penggunaan obat : sedative (kecuali pasien
ICU, yang menggunakan sedasi dan paralisis)
3
Penggunaan hipnotik, barbiturate, fenotialin, antidepresan,
1
obat laksatif/diuretika, narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1
Total 9
Skor : 9 (risiko jatuh rendah)

L. Hasil Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium
a. Warna : kuning kemerahan
b. Kekeruhan : positif
c. Leukosit urin : 25-30/LPB
d. Eritrosit urin : 100-150/LPB
e. Silinder leukosit : 2-4/LPK, Silinder granuler 1-2/LPK
f. Bakteri : positif
g. Protein : positif tiga (+++)
h. Bilirubin : positif satu (+)
i. Ureum :
j. Kreatinin :
k. Kalium :
l. Klorida :
m. Albumin : 3,3 g/dl
n. Globulin : 3,5 g/dl
2. Lain-lain
a. Captopril per oral 3x12,5 mg
b. Diet protein 1gr/kgBB/hari
c. Diet rendah garam 1gr/hari
II. Analisa Data
No Data Penunjang Masalah Etiologi WOC Singkat
DS : Kelebihan Gangguan Factor penyebab
 An M mengatakan volume cairan mekanisme
wajah dan kakinya regulasi Sindrom nefrotik
bengkak tiba-tiba
 An M mengatakan Gangguan
air pipisnyanya pembentukan
berwarna kuning glomerulus
kecokletan
 An M mengatakan Albumin melewati
bahwa dokter membran bersama
menganjurkan urin
jangan banyak
minum Hipoalbuminemia

 An M mengatakan
1
air pipisnya Tekanan koloid

berbusa turun dan tekanan

hidrostatik naik

DO :
 Wajah dan kaki Cairan masuk ke

tampak bengkak eskstraseluler

 Turgor kulit buruk

Retensio cairan
 TD : 150/110
seluruh tubuh
mmHg
 Ureum :
Edema anarsaka
 Kreatinin :
 Natrium :
Kelebihan volume
 Kulit pucat
cairan
DS : Resiko infeksi Imunosupresi
2  An M mengatakan
badan terasa lemah
  An M mengatakan
panasnya turun
naik

DO :
 Leukosit : 8450
mm
 Hb : 9,4 g/dl
 Suhu 37, 8ºC
DS : Hambatan Penurunan
 An M mengatakan mobilitas fisik ketahanan
tidak bisa terlalu tubuh
banyak beraktifitas

3 DO :
 An M tampak
istirahat di tempat
tidur
 Tampak bengkak
di kaki
III. Daftar Diagnosa Keperawatan
Tanggal Tanggal
No Diagnosa Kep Paraf Paraf
Muncul Teratasi
Kelebihan cairan 29-10-2018
tubuh berhubungan
1
dengan gangguan
mekanisme regulasi
Resiko infeksi 29-10-2018
2 berhubungan dengan
imunosepresi
Hambatan mobilitas 29-10-2018
fisik berhubungan
3
dengan penurunan
pertahanan tubuh
IV. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Kep NOC
Kelebihan cairan tubuh Keseimbangan Cairan
berhubungan dengan Indicator :
gangguan mekanisme  Tekanan darah
regulasi  Keseimbangan intake dan
output
 BB stabil
 Turgor kulit
 Kelembaban membrane
mukosa
1  Edema perifer
NIC Aktifitas Keperawatan
Monitor Aktifitas Keperawatan
elektrolit/cairan  Tentukan jumlah dan jenis
intake/asupan cairan serta kebiasaan
eliminasi
 Tentukan factor-faktor resiko yang
mungkin menyebabkan
ketidakseimbangan cairan (misalnya
kehilangan albumin, sindrom nefrotik)
 Periksa turgor kulit dengan memegang
jaringan sekitar tulang
 Monitor BB
 Monitor asupan dan pengeluaran
 Monitor nilai kadar serum dan
elektrolit urin
 Monitor kadar serum albumin dan
protein total
 Monitor tekanan darah, denyut jantung
dan status pernafasan
 Monitor membrane mukosa, turgor
 kulit dan respon haus
Resiko infeksi Keparahan infeksi Kontrol infeksi  Batasi jumlah pengunjung
berhubungan dengan Indikator :  Ajarkan cara cuci tangan 6 langkah
imunosepresi  Kemerahan  Anjurkan pasien mengenai cara cuci
 Cairan yang berbau busuk tangan yang benar
 Demam  Anjurkan pengunjung untuk mencuci
 Ketidakstabilan suhu tangan pada saat memasuki dan
 Kehilangan nafsu makan meninggalkan ruangan.
 Gunakan hanscrab dan handwash
 Cuci tangan sebelum dan sesudah
kegiatan perawatan pasien
2
 Pakai sarung tangan steril dengan
tepat
 Ajarkan pasien dan keluarga mengenai
tanda dan gejala infeksi

Perlindungan
Aktifitas :
Infeksi
 Monitor adanya tanda-tanda gejala
infeksi
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Berikan perawatan kulit yang tepat
 untuk area post op
 Periksa kondisi sayatan bedah atau
luka
 Tingkatkan asupan nutrisi dan cairan
yang tepat
 Anjurkan istirahat yang tepat
 Ajarkan pasien dan keluarga mengenai
tanda tanda dan gejala infeksi dan
kapan harus melaporkan kepada
pemberi layanan kesehatan
Hambatan mobilitas fisik Ambulasi Terapi latihan  Beri pasien pakaian yang tidak
berhubungan dengan Indikator : ambulasi mengekang
penurunan pertahanan  Menopang BB  Sediakan tempat tidur berketinggi
tubuh  Berjalan dengan langkah rendah yang sesuai
yang efektif  Bantu pasien untuk duduk disisi
3  Berjalan dengan pelan tempat tidur untuk memfasilitasi
 Berjalan mengelilingi penyusuan sikap tubuh
kamar  Bantu pasien dengan ambulasi awal
jika diperlukan
Pergerakan  Instruksikan pasien untuk
Indikator : memposisikan diri sepanjang proses
 Cara berjalan pemindahan
 Keseimbangan
Peningkatan  Kaji komitmen klien untuk belajar dan
mekanika tubuh menggunakan postur tubuh yang benar
 Kaji pemahaman klien mengenai
mekanika tubuh dan latihan misalnya
mendemonstrasikan kembali teknik
melakukan aktifitas atau latihan yang
benar
 Instruksikan klien untuk
menggerakkan
kaki terlebih dahulu kemudian badan
ketika memulai berjalan dari posisi
berdiri
 Gunakan prinsip mekanika tubuh
ketika menangani pasien dan
memindahkan peralatan
 Monitor perbaikan postur mekanika
tubuh pasien
V. Catatan Perkembangan
Hari/tanggal
Diagnose Kep Implementasi Waktu Evaluasi
Waktu
Kelebihan cairan tubuh  Menentukan jumlah dan jenis S
berhubungan dengan intake/asupan cairan serta kebiasaan  An M mengatakan wajah
gangguan mekanisme eliminasi dan kakinya masih
regulasi  Menentukan factor-faktor resiko bengkak
yang mungkin menyebabkan  An M mengatakan air
Selasa/ ketidakseimbangan cairan (misalnya pipisnyanya berwarna
30 Oktober kehilangan albumin, sindrom kuning kecokletan
2018 nefrotik)  An M mengatakan bahwa
 Memeriksa turgor kulit dengan dokter menganjurkan
13.00
memegang jaringan sekitar tulang jangan banyak minum
 Memonitor BB  An M mengatakan air
 Memonitor asupan dan pengeluaran pipisnya berbusa
09.00 wib  Memonitor nilai kadar serum dan
elektrolit urin O:
 Memonitor kadar serum albumin dan  Wajah dan kaki tampak
protein total bengkak
 Memonitor tekanan darah, denyut  Turgor kulit buruk
jantung dan status pernafasan  TD : 150/110 mmHg
  Memonitor membrane mukosa,  Ureum :
turgor kulit dan respon haus  Kreatinin :
 Natrium :
 Kulit pucat

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
Selasa/ Resiko infeksi  Membatasi jumlah pengunjung S:
30 Oktober berhubungan dengan  Mengajarkan cara cuci tangan 6  An M mengatakan badan
2018 imunosepresi langkah masih lemah
 Menganjurkan pasien mengenai cara  An M mengatakan
cuci tangan yang benar panasnya turun naik
 Menganjurkan pengunjung untuk
mencuci tangan pada saat memasuki O:
09.30 wib dan meninggalkan ruangan. 13.30 wib  Leukosit : 8450 mm
 Mengunakan hanscrab dan handwash  Hb : 9,4 g/dl
 Mencuci tangan sebelum dan  Suhu 37, 8ºC
sesudah kegiatan perawatan pasien
A : Masalah belum teratasi
 Memakai sarung tangan steril dengan
tepat
P : Intervensi dilanjutkan
  Mengajarkan pasien dan keluarga
mengenai tanda dan gejala infeksi
 Memonitor adanya tanda-tanda
gejala infeksi
 Memonitor kerentanan terhadap
infeksi
 Meningkatkan asupan nutrisi dan
cairan yang tepat
 Menganjurkan istirahat yang tepat
 Mengajarkan pasien dan keluarga
mengenai tanda tanda dan gejala
infeksi dan kapan harus melaporkan
kepada pemberi layanan kesehatan
Selasa/ Hambatan mobilitas  Memberi pasien pakaian yang tidak S:
30 Oktober fisik berhubungan mengekang  An M mengatakan tidak
2018 dengan penurunan  Menyediakan tempat tidur bisa terlalu banyak
pertahanan tubuh berketinggi rendah yang sesuai beraktifitas
 Membantu pasien untuk duduk disisi
tempat tidur untuk memfasilitasi O:
penyusuan sikap tubuh  An M tampak istirahat di
10.00 wib  Membantu pasien dengan ambulasi 14.00 wib tempat tidur
 awal jika diperlukan  Tampak bengkak di kaki
 Menginstruksikan pasien untuk
A : Masalah belum teratasi
memposisikan diri sepanjang proses
pemindahan
P : Intervensi dilanjutkan
 Mengkaji komitmen klien untuk
belajar dan menggunakan postur
tubuh yang benar
 Mengkaji pemahaman klien
mengenai mekanika tubuh dan
latihan misalnya mendemonstrasikan
kembali teknik melakukan aktifitas
atau latihan yang benar
 Menginstruksikan klien untuk
menggerakkan kaki terlebih dahulu
kemudian badan ketika memulai
berjalan dari posisi berdiri
 Mengunakan prinsip mekanika tubuh
ketika menangani pasien dan
memindahkan peralatan
 Memonitor perbaikan postur
mekanika tubuh pasien