1.

SATUAN KERJA ADALAH NAMA APOTEK, FKTP, FKRTL atau DINKES PROVINSI dan KAB/KOTA
2. JUMLAH KEBUTUHAN TAHUN 2019 ADALAH PEMAKAIAN RATA-RATA PER BULAN SELAMA 2017 DIKALI 18 BULAN DALAM SA
3. RENCANA KEBUTUHAN TAHUN 2019 ADALAH RENCANA KEBUTUHAN YANG DIHITUNG BERDASARKAN METODE KONSUMSI D
4. RENCANA PENGADAAN TAHUN 2019 ADALAH RENCANA OBAT DALAM SATUAN TERKECIL SEPERTI: TABLET / KAPSUL / KAPLE
5. SURAT PENGANTAR DAN LAMPIRAN HARUS DI TANDATANGANI OLEH KEPALA SATUAN KERJA DAN DIBERI STEMPEL
6. MOHON UNTUK TIDAK MELAKUKAN PENAMBAHAN MAUPUN PENGURANGAN BARIS/KOLOM PADA FORMAT

RENCANA KEBUTUHAN OBAT PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP) T

SATUAN KERJA : Dinas Kesehatan Kab. Kubu Raya

NO NAMA OBAT SATUAN

1 Air untuk injeksi amp 20 ml Ampul

2 Air untuk injeksi amp 25 ml Ampul
3 Albendazol susp 200 mg/5 ml Botol
4 Albendazol tab 400 mg Tab
5 Alopurinol tab 100 mg Tab
6 Alopurinol tab 300 mg Tab
7 Aminofilin inj 24 mg/ml Ampul
8 Aminofilin tab 150 mg Tab
9 Aminofilin Tab 200 mg Tab
10 Amitriptilin tab sal 25 mg Tab sal
11 Amlodipin tab 10 mg Tab
12 Amlodipin tab 5 mg Tab
13 Amoksisilin drops 100 mg/ml Botol
14 Amoksisilin sir forte 250 mg/5 ml Botol
15 Amoksisilin sir kering 125 mg/5 ml Botol
16 Amoksisilin tab 250 mg Tab
17 Amoksisilin tab 500 mg Tab
18 Ampisilin serb inj 1000 mg/vial Vial
19 Ampisilin serb inj 250 mg/vial Vial
20 Anestetik lokal gigi kombinasi : lidokain hcl 2% + epinefrin 1 : 80.000 inj 2 Vial
ml
21 Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 mg + magnesium Botol
hidroksida 200 mg
22 Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 mg + magnesium Tab
hidroksida 200 mg
23 Anti Parkinson kombinasi : benzerasid 25 mg + levodopa 100 mg Kaps
24 Antibakteri, kombinasi : basitrasin 500 UI/g+ Polimiskin B 10.000 UI/g Tube

25 Antifungi salep, kombinasi : asam benzoat 6%+ asam salisilat 3% Tube

26 Antihemoroid, kombinasi: bismut subgalat 150 mg + heksaklorofen 2,5 Botol
mg + lidokain lidokain 10 mg+ seng oksida 120 mg + sup ad 2 g

27 Artesunat serb inj 60 mg/ml (i.v./i.m.) Vial

28 Articulating paper kertas warna penanda oklusi Kertas warna pena
29 Asam asetat tetes telinga 2% Botol
30 Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg Tab
31 Asam askorbat (vitamin C) tab 250 mg Tab
32 Asam askorbat (vitamin C) tab 50 mg Tab
33 Asam folat tab 0,4 mg Tab
34 Asam folat tab 1 mg Tab
35 Asam folat tab 5 mg Tab
36 Asam mefenamat kaps 250 mg Kaps
37 Asam mefenamat kaps 500 mg Kaps
38 Asam salisilat lar 0,1% Botol
39 Asam salisilat salep 10% Tube
40 Asam salisilat salep 2% Tube
41 Asam salisilat salep 5% Tube
42 Asiklovir tab 200 mg Tab
43 Asiklovir tab 400 mg Tab
44 Atapulgit 600 mg Tab
45 Atapulgit tab 630 mg Tablet
46 Atapulgit tablet 650 mg Tab
47 Atapulgit tablet 750 mg Tab
48 Atenolol tab 100 mg Tab
49 Atenolol tab 50 mg Tab
50 Atropin inj 0,25 mg/ml (i.m./i.v./s.k) Ampul
51 Atropin tab 0,5 mg Tab
52 Bahan tumpatan sementara lar, serb Botol
53 Bedak salisil serb 2% Botol
54 Betametason krim 0,1% Tube
55 Betametason krim 0,5 mg/g Tube
56 Betametason salep 0,1% Tube
57 Betametason tts mata 1 mg/ml Botol
58 Bisakodil sup 10 mg Botol
59 Bisakodil sup 5 mg Botol
60 Bisakodil tab sal 5 mg Tab sal
61 Budesonid cairan ih 0,25mg/ml Botol
62 Budesonid ih 200 mcg/dosis Botol
 63 Budesonid serb ih 100 mcg/dosis Botol
64 Coal tar lar 5 % Botol
65 Copper T set/buah
66 Deksametason inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Vial
67 Deksametason tab 0,5 mg Tab
68 Diazepam inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Vial
69 Diazepam lar rektal 10 mg/2,5 ml Botol
70 Diazepam lar rektal 5 mg/2,5 ml Botol
71 Diazepam tab 2 mg Tab
72 Diazepam tab 5 mg Tab
73 Dietilkarbamazin tab 100 mg Tab
74 Difenhidramin inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul
75 Digoksin tab 0,25 mg Tab
76 Diltiazem hcl tab 30 mg Tab
77 Diltiazem kaps SR 100 mg Kaps
78 Diltiazem kaps SR 200 mg Kaps
79 Diltiazem tab 30 mg Tab
80 Dimenhidrinat tab 50 mg Tab
81 Doksazosin tab 1 mg Tab
82 Doksazosin tab 2 mg Tab
83 Doksisiklin kaps 100 mg Kaps
84 Domperidon susp 5 mg/5 ml Botol
85 Domperidon tab 10 mg Tab
86 Enoksaparin sodium inj 20 mg/0,2 ml Ampul
87 Epinefrin (adrenalin) inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.) Ampul
88 Epinefrin (adrenalin) inj 1 mg/ml Ampul
89 Ergotamin tab 1 mg Tab
90 Eritromisin kaps 250 mg Kaps
91 Eritromisin sir 200 mg/5 ml Botol
92 Eritromisin tab 500 mg Tab
93 Estrogen terkonjugasi tab sal 0,625 mg Tab sal
94 Etambutol tab 250 mg Tab
95 Etambutol tab 500 mg Tab
96 Etanol 70% cairan 70% Botol
97 Etil klorida semprot 100 ml Botol
98 Etonogestrel implan 68 mg Set
99 Eugenol Botol
100 Fenitoin Na inj 100 mg/2 ml Ampul
101 Fenitoin Na inj 50 mg/ml Ampul
102 Fenitoin Na kaps 100 mg Kaps
103 Fenitoin Na kaps 30 mg Kaps
104 Fenobarbital tab 100 mg Tab
105 Fenobarbital tab 30 mg Tab
106 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg Tab
107 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 500 mg Tab
108 Ferro fumarat kaps lunak 300 mg Kaps lunak
109 Ferro sulfat sir. 150 mg/5 ml Botol
110 Ferro sulfat tab salut 300 mg Tab sal
111 Fitomenadion (vitamin K 1) inj 2 mg/ml (i.m.) Vial
112 Fitomenadion (vitamin K 1) tab sal 10 mg Tab sal
113 Fitomenadion (vitamin K1) inj 10 mg/ml (i.m) Ampul
114 Fluoksetin kaps 10 mg Kaps
115 Fluor kapl 1 mg Kaplet
116 Fluor sediaan topikal Tube
117 Fluoresein tts mata 2,5 mg/ml Botol
118 Formokresol Botol
119 Framisetin Sulfat Tulle 1% Patch
120 Furosemid inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul
121 Furosemid tab 40 mg Tab
122 Galactose microparticle 200-400 mg micropart/ml Vial
123 Garam oralit kombinasi : natrium klorida 0,52 g + kalium klorida 0,30 g + Sachet
trinatrium sitrat 0,58 g + glukosa anhidrat 2,7 g
124 Gentamisin salep mata 0,3% Tube
125 Gentamisin tts mata 0,3% Botol
126 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) cocoa butter 5 g Sachet

127 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) lar Botol

128 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) serb Vial
129 Glibenklamid tab 2,5 mg Tab
130 Glibenklamid tab 5 mg Tab
131 Glikuidon tab 30 mg Tab
132 Glimepirid tab 1 mg Tab
133 Glimepirid tab 2 mg Tab
134 Glipizid tab 5 mg Tab
135 Gliseril trinitrat tab 0,5 mg Tab sub
136 Gliserin tts 100 mg/ml Botol
137 Glukosa Larutan Infus 10% steril 100 ml Botol
138 Glukosa Larutan Infus 10% steril 250 ml Botol
139 Glukosa Larutan Infus 10% steril 500 ml Botol
140 Glukosa Larutan Infus 5% steril 100 ml Botol
141 Glukosa Larutan Infus 5% steril 250 ml Botol
142 Glukosa Larutan Infus 5% steril 500 ml Botol
143 Griseofulvin (micronized) tab 125 mg Tab
144 Griseofulvin (micronized) tab 500 mg Tab
145 Griseofulvin (micronized) tab scored 250 mg Tab
146 Gutta percha dan paper points 15 - 40 mm Roll
147 Gutta percha dan paper points 45 - 80 mm Roll
148 Haloperidol inj 5 mg/ml (i.m.) Vial
149 Haloperidol tab 0,5 mg Tab
150 Haloperidol tab 1,5 mg Tab
151 Haloperidol tab 2 mg Tab
152 Haloperidol tab 5 mg Tab
153 Haloperidol tts 2 mg/ml Botol
154 Hepatitis B imunoglobulin (human) inj 0,5 ml Ampul
155 Hidrogen peroksida cairan 3% Botol
156 Hidrogen peroksida lar. Konsentrat 3% Botol
157 Hidroklorotiazid tab 25 mg Tab
158 Hidrokortison krim 2,5% Tube
159 Hidrokortison serb inj 100 mg/vial Vial
160 Hiosina butilbromida tab 10 mg Tab
161 Human tetanus imunoglobulin inj 250 UI (i.m.) Ampul
162 Human tetanus imunoglobulin inj 500 UI (i.m.) Ampul
163 Ibuprofen sir 100 mg/5 ml Botol
164 Ibuprofen sir 200 mg/5 ml Botol
165 Ibuprofen tab 200 mg Tab
166 Ibuprofen tab 400 mg Tab
167 Ipratropium bromida ih padat 20 mcg Puf
168 Ipratropium bromida nebulizer 0,025% Botol
169 Isoniazid tab 100 mg Tab
170 Isoniazid tab 300 mg Tab
171 Isosorbid dinitrat tab 5 mg Tab
172 IUD Cu T 380 A Set
173 IUD Levonorgestrel Set
174 Kalamin Tube
175 Kalsium glukonat inj 100 mg/ml Ampul
176 Kalsium hidroksida bubuk, pasta Tube
177 Kalsium karbonat tab 500 mg Tab
178 Kalsium laktat (kalk) tab 500 mg Tab
179 Kaptopril tab 12,5 mg Tab
180 Kaptopril tab 25 mg Tab
181 Kaptopril tab 50 mg Tab
182 Karbamazepin sir 100 mg/5 ml Botol
183 Karbamazepin tab 100 mg Tab
184 Karbamazepin Tab 200 mg Tablet
185 Karbo adsorben tab 0,5 g Tab
186 Karbogliserin tts telinga 10 % Botol
187 Karbon aktif tab 0,5 mg Tablet
188 Ketokonazol tab 200 mg Tab
189 Klindamisin kaps 150 mg Kaps
190 Klindamisin kaps 300 mg Kaps
191 Klofazimin, micronized kaps 50 mg Kapsul
192 Klofazimin, micronizedkaps 100 mg kapsul
193 Klonidin tab 0,15 mg Tab
194 Kloramfenikol kaps 250 mg Kaps
195 Kloramfenikol salep kulit 2% Tube
196 Kloramfenikol salep mata 1% Tube
197 Kloramfenikol susp 125 mg/5 ml Botol
198 Kloramfenikol tetes telinga 3% Botol
199 Kloramfenikol tts mata 0,5% Botol
200 Kloramfenikol tts mata 1% Botol
201 Klorfeniramin tab 4 mg Tab
202 Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Botol
203 Klorheksidin lar 0,2% Botol
204 Klorheksidin lar 15% Botol
205 Klorpromazin inj 25 mg/ml (i.m.) Ampul
206 Klorpromazin inj 5 mg/ml (i.m.) Ampul
207 Klorpromazin tab sal 100 mg Tab sal
208 Klorpromazin tab sal 25 mg Tab sal
209 Klortalidon tab 50 mg Tab
210 Klozapin tab 100 mg Tab
211 Klozapin tab 25 mg Tab
212 Kodein tab 10 mg Tab
213 Kombinasi (DHP) : dihidroartemisin 40 mg + Piperakuin 320 mg tab sal Tablet
selaput
214 Kombinasi : artemether 20 mg + lumefantrin 120 mg Kaps
215 Kombinasi : artesunat tab 50 mg + amodiakuin tab 200 Tab
216 Kombinasi : Desogestrel 150 mcg Etinilestradiol 30 mcg Tab
217 Kombinasi : ergotamin 1 mg+ kafein 50 mg Tab
218 Kombinasi : Ferro fumarat 60 mg + asam folat 0,4 mg tab salut Tablet
219 Kombinasi : levonorgestrel 150 mcg + etinilestradiol 30 mcg Tab
220 Kombinasi : Tenofovir 300 mg + Emtrisitabin 200 mg Tab
221 Kombinasi : Tenofovir 300 mg + Lamivudin 300 mg + Efavirenz 600 mg Tab

222 Kombinasi: ipratropium Br 0,5 mg+ salbutamol 2,5 mg nebules Botol

223 Kombinasi: kaolin 550 mg + pektin 20 mg Tab
224 Komposit resin Set
225 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg+ Tab
trimetoprim 80 mg
226 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 800 mg+ Tab
trimetoprim 160 mg
227 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tiap 5 ml suspensi : sulfametoksazol Botol
200 mg + trimetoprim 40 mg
228 Kuinin inj 25% (i.v.) Vial
229 Kuinin tab 200 mg Tab
230 Laktulosa sir 3,335 g/5 ml Botol
231 Larutan mengandung Elektrolit (Kalium Klorida) Botol
232 Larutan mengandung Elektrolit (Na 130 mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Botol
Asetat 28 mEq)
233 Larutan mengandung Elektrolit (NaCl 1.125 gr, Dekstrosa 18.75 gr) Botol
234 Larutan mengandung Elektrolit (Sodium Lactate sol (50%) 113 gr/L, Botol
Potassium Chloride 0.3 gr/L, Calcium Chloride 0.2 gr/L, elektrolit)

235 Larutan mengandung Elektrolit (Tiap 1000 ml mengandung electrolit: Botol

Sodium 145 mmol/l, Potassium 4.0 mmol/l, Calcium 2.5 mmol/l,
Magnesium 1.0 mmol/l, Chloride 118 mmol/l, Acetate 24 mmol/l, Malate
5.0 mmol/l)

236 Larutan mengandung Karbohidrat (Fructose 200 g, glucose 110 g, Xylitol Botol
100 g/ L)
237 Larutan mengandung Karbohidrat (Fructose 60 g, glucose 33 g, Xylitol 30 Botol
g/ L)
238 Larutan mengandung Karbohidrat (Maltose 100 gr) Botol
239 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (25.00g maltose, 3.00 g Botol
sodium chloride, 0.15 g potassium chloride, 0.10 g calcium chloride
dihydrate dan 1.55 g sodium lactate)

240 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Acetate, Na, K, Cl, Ca, Mg, Botol
Sorbitol 50 gr/L)
241 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Fructose 120 g, glucose 66 Botol
g, Xylitol 60 g/ L + elektrolit)
242 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa 25 g, NaCl 2,0 g, Botol
KCl 1,3 g, Natrium Laktat 3,1 g, air untuk injeksi ad 1000 ml)
243 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa 55 g ; Natrium Botol
Chloride 9 g, air untuk injeksi ad 1000 ml) (D5-NS)
244 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa: 25,0 g; NaCl: 4,5 Botol
g)
245 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa: 55.0 g; NaCl: 2.25 Botol
g)
246 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa: 55.0 g; NaCl: 4.5 Botol
g)
247 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Larutan nutrisi kombinasi Botol
infus per L: Na. 100mEQ, K 18mEQ, Ca. 4mEQ, Mg 6mEQ, Cl 90mEQ,
Asetat 38mEQ, Sorbitol 50g)

248 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Larutan Ringer & Glukosa Botol
5%)
249 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (NaCl 1.75 g, KCL 1.5g, Botol
Glukosa 100 gr)
250 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Nacl 1.75 gr, KCl 1.5 gr, Na Botol
Lactat 2.24 gr, Dekstrosa 27 gr) (KA EN 3B)
251 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Nacl 2.34 gr, Na Laktat Botol
2.24 gr, KCL 0.75 gr Dekstrosa 27 gr) (KA EN 3A)
252 Levonorgestrel implan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun) Set
253 Lidokain gel 2% Tube
254 Lidokain spray oral 10% Botol
255 Linestrenol tab 0,5 mg Tab
256 Loperamid tab 2 mg Tab
257 Loratadin tab 10 mg Tab
258 Lorazepam tab 0,5 mg Tab
259 Lorazepam tab 1 mg Tab
260 Lorazepam tab sal 2 mg Tab sal
261 Lugol Botol
262 Magnesium sulfat inj 20% Vial
263 Magnesium sulfat inj 40% Vial
264 Magnesium sulfat serb, ktg 30 g Sachet
265 Mebendazol sir 100 mg/5 ml Botol
266 Mebendazol tab 100 mg Tan
267 Mebendazol tab 500 mg Tab
268 Medroksi progesteron asetat inj 150 mg/ml Vial
269 Metenamin mandelat (heksamin mandelat) tab salut enterik 500 mg Tab salut

270 Metformin tab 500 mg Tab

271 Metformin tab 850 mg Tab
272 Metilergometrin inj 0,2 mg/ml Ampul
273 Metilergometrin tab salut 0,125 mg Tab sal
274 Metoklopramid tab 10 mg Tab
275 Metoklopramid tab 5 mg Tab
276 Metronidazol lar inf 5 mg/ml Botol
277 Metronidazol sir 125 mg/5 Ml Botol
278 Metronidazol tab 250 mg Tab
279 Metronidazol tab 500 mg Tab
280 Mikonazol krim 2% Tube
281 Mikonazol serb 2% Tube
282 N-asetil sistein kaps 200 mg Kaps
283 NaCl 0,9% Larutan Botol
284 Natrium diklofenak tab 25 mg Tab
285 Natrium diklofenak tab 50 mg Tab
286 Natrium Diklofenak Tetes Mata 1 mg/ml Botol
287 Natrium hipoklorit cairan konsentrat 5% Botol
288 Natrium tiosulfat inj 25% (i.v.) Ampul
289 Nifedipin kaps 10 mg Kaps
290 Nikotinamid tab 100 mg Tab
291 Nikotinamid tab 5 mg Tab
292 Nistatin susp 100.000 UI/ml Botol
293 Nistatin tab salut 500.000 UI Tab
294 Nistatin tab vaginal 100.000 UI Tab
295 Nitrofurantoin tab 50 mg Tab
296 Norepinefrin inj 1 mg/ml Ampul
297 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Anak Paket
298 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori I Paket
299 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori II Paket
300 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Sisipan Paket
301 Obat Anti Tuberculosis Kombipak Anak Paket
302 Obat Anti Tuberculosis Kombipak Dewasa Paket
303 Oksigen ih, gas dlm tabung Botol
304 Oksimetazolin tts hidung 0,025% Botol
305 Oksimetazolin tts hidung 0,050% Botol
306 Oksitosin inj 10 UI/ml Ampul
307 Olopatadin tts mata 0,1% Botol
308 Omeprazol inj 40 mg/10 ml Vial
309 Omeprazol kaps 20 mg Kaps
310 Paraformaldehid tab 1 g Tab
311 Parasetamol sir 120 mg/5 ml Botol
312 Parasetamol tab 500 mg Tab
313 Parasetamol tts 60 mg/0,6 ml Botol
314 Pasta devitalisasi (non arsen) Tube
315 Pasta pengisi saluran akar (pasta) Tube
316 Perak nitrat lar 20% Botol
317 Perak sulfadiazin krim 1% Tube
318 Permetrin krim 5 % Tube
319 Pilokarpin tts mata 2% Botol
320 Pirantel pamoat susp 125 mg/5 ml Botol
321 Pirantel pamoat tab 500 mg Tab
322 Pirantel pamoat tab scored 125 mg Tab
323 Pirantel pamoat tab scored 250 mg Tab
324 Piridoksin (vitamin B6) inj 100 mg/ml Ampul
325 Piridoksin (vitamin B6) tab 10 mg Tab
326 Piridoksin (vitamin B6) tab 25 mg Tab
327 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 60 ml
328 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 30 ml
329 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 1000 ml
330 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 300 ml
331 Prednison tab 5 mg Tab
332 Primakuin tab 15 mg Tab
333 Probenesid tab 500 mg Tab
334 Prokain benzilpenisilin serb inj 3 juta UI/vial (i.m.) Vial
335 Propiltiourasil tab 100 mg Tab
336 Propranolol tab 10 mg Tab
337 Ranitidin tab 150 mg Tab
338 Retinol (vitamin A) kaps lunak 100.000 UI Kaps lunak
339 Retinol (vitamin A) kaps lunak 200.000 UI Kaps lunak
340 Rifampisin kaps 300 mg Kaps
341 Ringer Laktat Larutan Botol
342 Risperidon tab sal 1 mg Tab sal
343 Rituksimab Inf 10 mg/ml (vial 50 ml) Vial
344 Salbutamol cairan ih 0,1% Botol
345 Salbutamol lar ih 0,5 % Botol
346 Salbutamol sir 2 mg/5 ml Botol
347 Salbutamol tab 2 mg Tab
348 Salbutamol tab 4 mg Tab
349 Salep 2-4, kombinasi : asam salisilat 2 %+ belerang endap 4 % Tube
350 Serum anti bisa ular : A.B.U. I (khusus ular dari luar ) inj (i.m./i.v.) Papua Vial

351 Serum anti bisa ular :A.B.U.II (khusus ular dari Papua) inj (i.m./i.v.) Vial

352 Serum antidifteri (A.D.S) inj (i.m./i.v.) Inj i.m 10.000 UI/ Vial
353 Serum antidifteri (A.D.S) inj (i.m./i.v.) Inj i.m 20.000 UI/ Vial
354 Serum antirabies inj 100 UI/ml Vial
355 Serum antirabies inj 200 UI/ml Vial
356 Serum antitetanus (A.T.S) (i.m.) Inj 10.000 UI/vial (i.m /i.v.) Vial
357 Serum antitetanus (A.T.S) inj 1500 UI/amp (i.m.) Ampul
358 Serum antitetanus (A.T.S) inj 20.000 UI/vial (i.m /i.v.) Vial
359 Setirizin sir 5 mg/5 ml. Botol
360 Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg Tab
361 Simvastatin tab sal 10 mg Tab sal
362 Simvastatin tab sal 20 mg Tab sal
363 Simvastatin tab sal selaput 40 mg Tab sal
364 Siprofloksasin tab scored 500 mg Tab
365 Siprofloksasin tetes mata 3 mg/ml Botol
366 Spironolakton tab 25 mg Tab
367 Stannous pyrophosphate 27,6 mg sodium pyrophosphate/vial Vial
368 Streptomisin serb inj 1.000 mg/vial Vial
369 Surgical ginggival pack Tube
370 Telmisartan tab 40 mg Tab
371 Telmisartan tab 80 mg Tab
372 Tetanus toxoid inj Ampul
373 Tetrakain tts mata 0,5% Botol
374 Tetrasiklin kaps 250 mg Kaps
375 Tetrasiklin kaps 500 mg Kaps
376 Tetrasiklin Salep Mata 1% Tube
377 Tiamin (vitamin B1) tab 50 mg Tab
378 Timolol tts mata 0,25% Botol
379 Timolol tts mata 0,5% Botol
380 Tiotropium serb ih 18 mcg + handihaller Botol
381 Tiotropium serb ih 18 mcg, refill Botol
382 Triheksifenidil tab 2 mg Tab
383 Urea krim 10 % Tube
384 Vaksin BCG inj (i.k) Vial
385 Vaksin bivalen OPV (b-OPV) drops 10 dosis Vial
386 Vaksin campak inj (s.k.) Vial
387 Vaksin Hepatitis Rekombinan Inj Prefilled Injection Device (Uniject) 0,5 ml Vial
(i.m)
388 Vaksin jerap difteri tetanus (DT) Vial
389 Vaksin jerap difteri tetanus (Td) Vial
390 Vaksin kombinasi DPT-HB-Hib Vial
391 Vaksin measless rubella (MR) Inj 0,5 mL (s.k) Vial
392 Vaksin polio IPV inj 0,5 ml Vial
393 Vaksin rabies, untuk manusia serb inj (s.k./i.k) + booster Vial
394 Vaksin rabies, untuk manusia serb Inj 2,5 IU Vial
395 Valproat sir 250 mg/5 ml Botol
396 Valproat tab sal 250 mg Tab sal
397 Valproat tab sal 500 mg Tab sal
398 Vitamin B kompleks Tab
399 Zinc drops 10 mg/ml Botol
400 Zinc serb 10 mg Sachet
401 Zinc sir 10 mg/ml Botol
402 Zinc sir 20 mg/5 ml Botol
403 Zinc tab disp 20 mg Tab
 AMA 2017 DIKALI 18 BULAN DALAM SATUAN TERKECIL SEPERTI : TABLET / KAPSUL / KAPLET / BOTOL / AMPUL / VIAL / TUBE / SACCHET / P
NG BERDASARKAN METODE KONSUMSI DIKURANGI DENGAN SISA STOK PER 31 DESEMBER 2017
KECIL SEPERTI: TABLET / KAPSUL / KAPLET / BOTOL / AMPUL / VIAL / TUBE / SACCHET / PUFF YANG AKAN DIADAKAN TAHUN 2019 BERDASA
N KERJA DAN DIBERI STEMPEL
S/KOLOM PADA FORMAT

TINGKAT PERTAMA (FKTP) TAHUN 2019

SISA STOK PER 31 PEMAKAIAN JUMLAH RENCANA RENCANA RENCANA

DESEMBER 2017 RATA-RATA PER KEBUTUHAN KEBUTUHAN PENGADAAN PENGADAAN
BULAN SELAMA TAHUN 2019 TAHUN 2019 TAHUN 2019 SATU TAHUN
2017 SEBELUMNYA

(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e)

0 25 450 450 500 0
0 0 0 0 0 3000
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
198500 8460 152280 -46220 150000 360000
0 0 0 0 0 0
696 309 5562 4866 500 1000
0 0 0 0 0 0
64400 1775 31950 -32450 50000 30000
68600 767 13806 -54794 50000 12000
149790 8050 144900 -4890 300000 250000
187080 8210 147780 -39300 300000 500000
0 0 0 0 0 10000
0 0 0 0 0 5000
16050 1770 31860 15810 50000 25000
10800 3867 69606 58806 400000 500000
727000 56250 1012500 285500 1000000 1000000
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 3000

2700 2270 40860 38160 50000 10000

221600 16270 292860 71260 1000000 128500

0 0 0 0 0 0
0 211 3798 3798 5000 10000

2680 70 1260 -1420 1000 5000

0 0 0 0 0 2000

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
456000 21625 389250 -66750 500000 900000
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 10000 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 496000
543500 36585 658530 115030 500000 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
47600 1860 33480 -14120 80000 50000
29300 2860 51480 22180 80000 50000
0 0 0 0 0 15000
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 500
0 0 0 0 0 3000
0 0 0 0 0 100
0 0 0 0 0 1000
6700 302 5436 -1264 7000 0
0 0 0 0 0 6000
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 500 500
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
3800 775 13950 10150 5000 3000
149000 22335 402030 253030 200000 480000
0 63 1134 1134 500 1500
0 0 0 0 0 360
0 0 0 0 0 350
0 1642 29556 29556 5000 15000
38100 485 8730 -29370 5000 50000
0 0 0 0 0 0
7850 660 11880 4030 300 500
9400 1050 18900 9500 4000 30000
0 0 0 0 0 3000
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 710 12780 12780 5000 0
3500 450 8100 4600 5000 8000
58600 3450 62100 3500 50000 75000
0 0 0 0 0 0
1800 155 2790 990 500 6000
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
48600 3000 54000 5400 30000 30000
420 202 3636 3216 2000 3600
41000 750 13500 -27500 30000 90000
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1000 0 0 -1000 100 2000
0 4 72 72 100 300
0 0 0 0 0 0
5 6 108 103 50 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 775 13950 13950 3000 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 300
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
900 4667 84006 83106 10000 250000
2970 3 54 -2916 2000 1000
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
3125 88 1584 -1541 500 1200
50000 0 0 -50000 15000 50000
0 0 0 0 0 0
0 817 14706 14706 50000 50000

0 0 0 0 0 0
0 178 3204 3204 2000 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
256900 3600 64800 -192100 100000 500000
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 10000
0 0 0 0 0 10000
0 0 0 0 0 10000
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
2020 35 630 -1390 500 1000
0 0 0 0 0 3000
0 0 0 0 0 0
980 192 3456 2476 3000 0
66800 3850 69300 2500 10000 10000
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 30
0 0 0 0 0 30
0 2 36 36 80 200
20000 835 15030 -4970 10000 48000
21200 535 9630 -11570 10000 100000
 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 100
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
33000 585 10530 -22470 20000 5000
11096 832 14976 3880 5000 15000
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 150
0 0 0 0 0 150
0 238 4284 4284 5000 10000
0 0 0 0 0 6000
86500 1125 20250 -66250 20000 120000
19000 23792 428256 409256 70000 3500000
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 500
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
53500 3042 54756 1256 50000 125000
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
455500 21292 383256 -72244 80000 720000
178500 1792 32256 -146244 50000 690000
424800 6267 112806 -311994 100000 700000
0 0 0 0 0 35000
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
43300 3060 55080 11780 30000 90500
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
43800 517 9306 -34494 10000 150000
0 0 0 0 0 0
11450 713 12834 1384 5000 75000
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
50000 0 0 -50000 5000 50000
0 0 0 0 0 6000
 2410 136 2448 38 1000 6000
0 0 0 0 0 0
500 42 756 256 500 5000
500 84 1512 1012 1000 5000
0 0 0 0 0 0
347400 46217 831906 484506 150000 150000
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 500 10
0 0 0 0 0 50000
0 0 0 0 15000 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 3000
0 0 0 0 0 300000
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 500
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
244700 8192 147456 -97244 120000 300000

0 0 0 0 0 0

6700 971 17478 10778 15500 10000

0 42 756 756 150 0

0 0 0 0 0 3000
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 10000

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
87700 3525 63450 -24250 20000 125000
166300 6367 114606 -51694 20000 145000
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

229700 6834 123012 -106688 150000 360000

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 18000
0 0 0 0 0 10000
42000 2560 46080 4080 20000 20000
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
41900 4042 72756 30856 20000 17000
0 1167 21006 21006 20000 38000
0 0 0 0 0 10000
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 10000
2480 225 4050 1570 5000 10000
88100 8035 144630 56530 10000 38000
95500 8334 150012 54512 10000 96000
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
143800 1910 34380 -109420 24000 24000
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
180 2 36 -144 200 150
6900 942 16956 10056 10000 20000
0 167 3006 3006 2000 20000
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
16 2 36 20 10 0
0 4 72 72 20 0
3 2 36 33 10 0
0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
9800 350 6300 -3500 500 6000
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
138780 1965 35370 -103410 200000 100000
0 0 0 0 0 0
35250 2850 51300 16050 25000 25000
1991300 65470 1178460 -812840 800000 1000000
2744 114 2052 -692 3000 10000
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1000
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 500
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
468000 17667 318006 -149994 200000 180000
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 54 972 972 2000 5000
0 0 0 0 0 300
0 45 810 810 500 400
82000 1500 27000 -55000 20000 150000
0 1500 27000 27000 2000 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
15500 1485 26730 11230 2000 8000
7500 458 8244 744 2000 5000
107700 24383 438894 331194 150000 125000
0 0 0 0 0 30000
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
7340 1165 20970 13630 13000 30000
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0
101700 8817 158706 57006 55000 3000
0 0 0 0 0 100000
3696 321 5778 2082 5000 0
0 1 18 18 150 100

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 1 18 18 20 20
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 20
0 0 0 0 0 0
0 4 72 72 150 200
0 0 0 0 0 0
2820 335 6030 3210 5000 9000
0 64625 1163250 1163250 100000 0
186600 10550 189900 3300 200000 125000
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 75000
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 3000
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
73300 1142 20556 -52744 2000 36000
36500 4683 84294 47794 2000 0
0 0 0 0 0 0
5900 16308 293544 287644 20000 25000
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 18000
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
251000 4083 73494 -177506 50000 300000
291 187 3366 3075 1500 3000
0 0 0 0 0 0
984 168 3024 2040 2000 6000
0 0 0 0 0 0
10900 4292 77256 66356 20000 200000
/ VIAL / TUBE / SACCHET / PUFF

AKAN TAHUN 2019 BERDASARKAN PERKIRAAN ANGGARAN YANG DIPEROLEH TAHUN 2019

KETERANGAN

(f)