ASUHAN KEPERAWATAN

ASFIKSIA (QBL 7)

I. PENGKAJIAN
1. Sirkulasi
• Nadi apikal dapat berfluktuasi dari 110 sampai 180 x/mnt. Tekanan darah 60 sampai 80 mmHg
(sistolik), 40 sampai 45 mmHg (diastolik).
• Bunyi jantung, lokasi di mediasternum dengan titik intensitas maksimal tepat di kiri dari
mediastinum pada ruang intercosta III/ IV.
• Murmur biasa terjadi di selama beberapa jam pertama kehidupan.
• Tali pusat putih dan bergelatin, mengandung 2 arteri dan 1 vena.
2. Eliminasi
• Dapat berkemih saat lahir.
3. Makanan/ cairan
• Berat badan : 2500-4000 gram
• Panjang badan : 44-45 cm
• Turgor kulit elastis (bervariasi sesuai gestasi)
4. Neurosensori
• Tonus otot : fleksi hipertonik dari semua ekstremitas.
• Sadar dan aktif mendemonstrasikan refleks menghisap selama 30 menit pertama setelah
kelahiran (periode pertama reaktivitas). Penampilan asimetris (molding, edema, hematoma).
• Menangis kuat, sehat, nada sedang (nada menangis tinggi menunjukkan abnormalitas genetik,
hipoglikemi atau efek narkotik yang memanjang)
5. Pernafasan
• Skor APGAR : 1 menit......5 menit....... skor optimal harus antara 7-10.
• Rentang dari 30-60 permenit, pola periodik dapat terlihat.
• Bunyi nafas bilateral, kadang-kadang krekels umum pada awalnya silindrik thorak : kartilago
xifoid menonjol, umum terjadi.

6. Keamanan
• Suhu rentang dari 36,5º C sampai 37,5º C. Ada verniks (jumlah dan distribusi tergantung pada
usia gestasi).
• Kulit : lembut, fleksibel, pengelupasan tangan/ kaki dapat terlihat, warna merah muda atau
kemerahan, mungkin belang-belang menunjukkan memar minor (misal : kelahiran dengan
forseps), atau perubahan warna herlequin, petekie pada kepala/ wajah (dapat menunjukkan
peningkatan tekanan berkenaan dengan kelahiran atau tanda nukhal), bercak portwine, nevi
telengiektasis (kelopak mata, antara alis mata, atau pada nukhal) atau bercak mongolia (terutama
punggung bawah dan bokong) dapat terlihat. Abrasi kulit kepala mungkin ada (penempatan
elektroda internal)

B. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
• PH tali pusat : tingkat 7,20 sampai 7,24 menunjukkan status parasidosis, tingkat rendah
menunjukkan asfiksia bermakna.
• Hemoglobin/ hematokrit (HB/ Ht) : kadar Hb 15-20 gr dan Ht 43%-61%.
• Tes combs langsung pada daerah tali pusat. Menentukan adanya kompleks antigen-antibodi
pada membran sel darah merah, menunjukkan kondisi hemolitik.
 DATA FOKUS
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
1. Ibu X melahirkan ayinya di ruang VK
Puskesmas Limo secara sontan,
kondisi bayi jenis kelamin
perempuan, Bayi lahir dengan kondisi
Ketuban campur mekonium
2. BB bayi : 2750 gr
3. Panjang badan bayi : 49 cm
4. Apgar bayi 4/7
5. Bayi belum menangis sering
6. Bayi dilakukan resusitasi dan
dihangatkan dalam inkubator
7. Oksigen terpasag 1lt/menit via
Oxyhood
8. TTV :
N : 140x/menit

Data Tambahan
1. Bayi tampak melakukan pernafasan
cuping hidung
2. Bayi tampak sianosis
3. TTV :
S : 35,5 C

ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1 Data Subjektif : Ketidakefektifan pola Hipoventilasi
nafas
Data objektif :
1. TTV :
N : 140x/menit
2. Bayi dilakukan resusitasi dan
dihangatkan dalam inkubator
3. Oksigen terpasag 1lt/menit via
Oxyhood
4. Bayi tampak melakukan pernafasan
cuping hidung
2 Data subjektif : Gangguan pertukaran Ventilasi-Perfusi
gas
Data objektif :
1. TTV :
N : 140x/menit
2. Bayi dilakukan resusitasi dan
dihangatkan dalam incubator
 3. Oksigen terpasag 1lt/menit via
Oxyhood
4. Bayi tampak melakukan pernafasan
cuping hidung
5. Bayi tampak sianosis

ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
4 Data Subjektif : Resiko
Ketidakseimbangan
Data objektif : suhu tubuh
1. Ibu X melahirkan ayinya di ruang
VK Puskesmas Limo secara
sontan, kondisi bayi jenis kelamin
perempuan, Bayi lahir dengan
kondisi Ketuban campur
mekonium
2. Apgar bayi 4/7
3. Bayi belum menangis sering
4. Bayi dilakukan resusitasi dan
dihangatkan dalam inkubator
5. Bayi tampak Sianosis
6. TTV :
S : 35,5 C
5. Data Subjektif: Ketidakefektifan Hipoventilasi
perfusi jaringan perifer
Data Objektif :
1. Ibu X melahirkan ayinya di ruang
VK Puskesmas Limo secara
sontan, kondisi bayi jenis kelamin
perempuan, Bayi lahir dengan
kondisi Ketuban campur
mekonium
2. Apgar bayi 4/7
3. Bayi belum menangis sering
4. Bayi dilakukan resusitasi dan
dihangatkan dalam inkubator
5. Bayi tampak Sianosis
 6. TTV :
S : 35,5 C

DIAGNOSA KEPERAWATAN

DIAGNOSA KASUS

1. Ketidakefektifan Pola Nafas Bd Hipoventilasi

2.
3. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer Bd Hipoventilasi
4. Resiko Ketidakseimbangan Suhu Tubuh
5. Rsiko cedera

RENCANA TINDAKAN

Diagnosa
No. Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
keperawatan
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV
Pola Nafas Bd keperawatan selama 3x24 jam, 2. Auskultasi suara nafas, catat hasil
Hipoventilasi diharapkan masalah penurunan daerah ventilasi atau tidak
ketidakefektifan pola nafas adanya suara adventif
dapat teratasi dengan kriteria 3. Monitor pernapasan dan status oksigen
hasil : yang sesuai
1. TTV Normal 4. Mempertahankan jalan napas paten
2. Tidak terpasang oxigen 5. Monitor aliran oksigen
3. Bayi tidak 6. Monitor kecepatan, ritme, kedalaman
menggunakan dan usaha pasien saat bernafas
pernafasan cuping 7. Catat pergerakan dada, simetris atau
hidung tidak, menggunakan otot bantu
pernafasan
8. Monitor suara nafas seperti snoring
9. Monitor pola nafas: bradypnea,
tachypnea, hiperventilasi, respirasi
kussmaul, respirasi cheyne-stokes dll

Kolaborasi :

2 Gangguan Setelah dilakukan tindakan
Pertukaran Gas Bd keperawatan selama 3x24 jam,
Ventilasi-Perfusi diharapkan masalah gangguan
pertukaran gas dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
1. TTV Normal
2.Tidak terpasang oxygen
3. Bayi tidak menggunakan
pernafasan cuping hidung
3. Bayi tidak Sianosis
1. Kolaborasi dalam pemberian
oksigen terapi
1. Keluarkan secret dengan
melakukan batuk efektif atau
dengan melakukan suctioning
2. Catat dan monitor pelan, dalamnya
pernapasan dan batuk
3. Regulasi intake cairan untuk
mencapai keseimbangan cairan
4. Monitor status respiratory dan
oksigenasi
5. Monitor frekuensi, ritme,
kedalaman pernapasan.
6. Monitor adanya suara
abnormal/noisy pada pernapasan
seperti snoring atau crowing.
7. Kaji keperluan suctioning dengan
melakukan auskultasi untuk
mendeteksi adanya crackles dan
rhonchi di sepanjang jalan napas
8. Catat onset, karakteristik dan durasi
batuk
9. Monitor tekanan darah, nadi,
temperature, dan status respirasi,
sesuai kebutuhan.
10. Monitor respiration rate dan ritme
(kedalaman dan simetris)
11. Monitor suara paru
12. Monitor adanya abnormal status
respirasi (cheyne stokes, apnea,
kussmaul)
13. Monitor warna kulit, temperature
dan kelembapan.
14. Monitor adanya sianosis pada
central dan perifer
15. Pertahankan kepatenan jalan napas.
16. Pantau gas darah arteri (AGD),
serum dan tingkat elektrolit urine
17. Monitor hilangnya asam (misalnya
muntah, output nasogastrik, diare
dan diuresis)
18. Pantau gejala gagal pernafasan
(misalnya PaO2 rendah, PaCO2
tinggi dan kelelahan otot
pernafasan).
19. Pantau pola pernapasan.
 Kolaborasi :
3 Ketidakefeketifan Setelah dilakukan tindakan
Perfusi Jaringan keperawatan selama 3x24 jam,
Perifer Bd diharapkan masalah
Hipoventilasi ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
1. TTV Normal
2. Bayi tidak Sianosis
4 Resiko Setelah dilakukan tindakan
Ketidakseimbangan keperawatan selama 3x24 jam,
Suhu Tubuh diharapkan masalah resiko
ketidakseimbangan suhu tubuh
dapat teratasi dengan kriteria
hasil :
1. TTV Normal
2. Bayi tidak Sianosis
1. Kolaborasi dengan dokter tentang
pemberian oksigen
1. Monitor adanya daerah tertentu
yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
2. Periksa kulit dan membran mukosa
untuk kemerahan,kehangatan
ekstrim,edema atau kering
3. Pantau warna dan suhu kulit
4. Pantau sianosis
1. Pengaturan suhu : mencapai dan
atau mempertahankan suhu tubuh
dalam range normal
2. Pantau suhu bayi baru lahir sampai
stabil
3. Pantau tekanan darah, nadi, dan
pernafasan dengan tepat
4. Pantau warna dan suhu kuilt
5. Pantau dan laporkan tanda dan
gejala hipotermi dan hipertemi.
6. Tingkatkan keadekuatan masukan
cairan dan nurtisi
7. Tempatkan bayi baru lahir pada
ruangan isolasi atau bawah
pemanas
8. Pertahankan panas tubuh bayi
9. Gunakan matras panas dan selimut
hangat yang disesuaikan dengan
kebutuhan.
10. Berikan pengobatan dengan tepat
untuk mencegah atau control
menggigil
11. Gunakan matras sejuk dan mandi
dengan air hangat untuk
menyesuaikan dengan suhu tubuh
dengan tepat