FORMAT PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS

DI WILAYAH RW 05 KEL PONOROGO KEC PONOROGO

A. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

1. Kepala keluarga
a. Nama Kepala Keluarga : Tn. Y
b. Jenis kelamin : Laki - laki
c. Umur : 47 tahun
d. Agama : Islam
e. Suku : Jawa
f. Pendidikan : SMA
g. Pekerjaan : Swasta
h. Alamat : Jl. Dr soetomo no 66
2. Susunan anggota keluarga
N Nama Umu Se Hub Aga Pend Pekerjaan Imunisasi k
Balita &
o r x ma et
Bumil

1 Tn Y 47 th L Suami Islam SMA Karyawan Lengkap

2 Ny A 45 th P Istri Islam SMA Swasta Lengkap

3 Sdr R 21 th L Anak Islam SMA Pelajar Lengkap

4 Sdr S 21 th P Anak Islam SMA Pelajar Lengkap

5 Sdr H 14th l Anak Islam SD Pelajar Lengkap

 3. Tipe keluarga (Diisi oleh petugas)

Petunjuk pengisian :

Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai.

B. KEBUTUHAN NUTRISI
4. Cara penyajian makanan :
a. Terbuka Xb. Kadang tertutup c. Tertutup

X mengelola air minum :

5. Kebiasaan dalam
a. Kadang dimasak Xc. Dimasak
b. Tidak dimasak d. Lain-lain, sebutkan......

6. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan :

a. Tidak dicuci d. Dicuci lalu dipotong

Xb. Dipotong lalu dicuci e. Lain-lain, sebutkan......

C. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR

Kebiasaan tidur dalam keluarga :
a. Pagi Xd. Siang dan malam
b. Siang e. lain-lain,sebutkan.......
c. Malam

D. AKTIFITAS DAN OLAHRAGA

1. Apakah keluarga senang berolahraga :
a. Ya Xb. Tidak
2. Apakah semua anggota keluarga mengikuti :
 a. Ya Xb. Tidak
E. EKONOMI
1. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga ?

Xa. Pasar c. Bank

b. UUD/KUD d. Perusahaan / industri

2. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?

a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000

Xb. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000

3. Apakah keluarga mempunyai tabungan ?
Xa. Ya, sebesar ±4.000.000 b. Tidak

4. Jaminan kesehatan di keluarga anda?

Xa. ASKES d. Tidak ada
b. JPS e. Lain-
lain,sebutkan................
c. Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM
5. Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya
hidup
Xa. Ya b. Tidak

6. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan

Istri, Ny A
F. SOSIAL
1. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain

Xa. Dekat b. Kurang dekat c. Lain – lain.............

2. Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di
masyarakat

Xa. Ya, sebutkan b. Tidak

G. PENDIDIKAN
1. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan di
luar pendidikan formal ?
a. Ya Xb. Tidak
2. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca ?
a. Ya Xb. Tidak
3. Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan
khusus ?
a. Ya, Sebutkan................ Xb. Tidak
4. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota
keluarga ?
a. Positif c. Lain-lain, sebutkan..........................
Xb. Negatif

H. PSIKOLOGIS
 Pola Komunikasi
1. Pola komunikasi dalam keluarga :
Xa. Terbuka b. Tertutup
 2. Bahasa yang digunakan :
Xa. Bahasa Daerah c. Lain-lain, sebutkan.........................
b. Bahasa Indonesia
 Pola Pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga :
a. Mandiri c. Minta bantuan orang lain
Xb. Bersama-sama d. Lain-lain, sebutkan...
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga
bermasalah?

Xa. Membantu mencari jalan keluar c. Lain-lain,

sebutkan....
b. Acuh tak acuh

I. SPIRITUAL
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ?
Xa. Ya b. Tidak
2. Jika tidak, mengapa..................................................

J. FAKTOR LINGKUNGAN
 PERUMAHAN
1. Jenis rumah:

a. Petak c. Lain-lain, sebutkan....

Xb. Tersendiri
2. Jenis bangunan:

Xa. Permanen c. Semi permanen

b. Non permanen
3. Luas pekarangan: ...3....m2
4. Luas bangunan :.....10....m2

5. Status rumah :

a.Sewa bulanan Xc. Milik sendiri

b. Kontrakan d. Lain - lain :
.............

6. Atap rumah:

a. Sirap c. Genteng

b. Seng Xd. Lain - lain :

.Genteng dan Seng

7. Apakah di rumah terdapat jendela/lubang angin:

Xa. Ya b. Tidak

8. Apakah jendela di buka setiap hari?

Xa. Ya b. Tidak

9. Jika ya, berapa luas jendela/lubang angin seluruhnya?

a. < 20 % luas lantai

Xb. ≥ 20 % luas lantai

10. pencahayaan rumah

a. Baik X Kurang c. cukup

b.

11. Penerangan :

a. Lampu tempel
 b. Petromaks

Xc. Listrik
12. Lantai:

a. Tanah Xc. Plester

b. Papan d. ubin

13. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan

kesehatan :

a. Lalat c. Kecoa e. Burung

Xb. Nyamuk d. Anjing f. Kucing

14. Kebersihan didalam rumah :

a. Bersih Xb. Cukup bersih c. Tidak bersih

15. Bila tidak bersih disebabkan oleh :

a. Banyak sisa makanan

Xb. Debu
c. Sampah

16. Kebersihan halaman :

Xa. Bersih
b. Tidak bersih

 SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri ?

Xa. Ya b. Tidak

2. Jika Ya, apa jenisnya ?

Xa. Sumur gali e. Sumur Pompa

b. Sungai f. Sumur Bor

c. Mata air g.Lain- lain, sebutkan :

...........
d. Ledeng

3. Jika Tidak, dari mana sumber airnya ? -

4. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut?

Xa. Ya b. Tidak

5. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? -

6. Tempat penyimpanan air ?
a. Tertutup

Xb. Terbuka
7. Pengurasan tempat penampungan air :
a. Tidak pernah dilakukan c. > 3 hari

Xb. < 3 hari

8. Penggunaan air minum :
Xa. Dimasak b. Tidak dimasak
 9. Kualitas sumber air :
a. Berbau d. Tak berbau, tak berasa, tak
berwarna
b. Berasa
e. Lain- lain, sebutkan :
c. Berwarna
..........................

10.Dari mana sumber air yang digunakan untuk keperluan

kebersihan :
a. Sungai e. Pompa listrik

b. Ledeng f. Membeli

c. Pompa air g. Belik/mata air

xd. Sumur h. Lain - lain, sebutkan :

gali ..................

11. Jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah :

a. < 10 m x
b. > 10 m

 PEMBUANGAN AIR LIMBAH

1. Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air
limbah ?

xa. Ya b. Tidak

Jika Ya, jenisnya :

a. Got xd. Dibuang sembarangan

 b. Sungai e. Bak penampungan

c. Selokan

Jika Tidak, mengapa ?

2. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ?

a. Tertutup lancar c. Terbuka lancar

b. Tertutup tergenang x
d. Terbuka tergenang

PEMBUANGAN SAMPAH

1. Cara pembuangan sampah keluarga ;

xa. Dibakar c. Di sungai

b. Ditimbun d. Di sembarang tempat

2. Keadaan tempat penampungan sampah :

a. Terpelihara xb. Tidak terpelihara

 KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK

1. Pemilikan kandang ternak :
xa. Ada b. Tidak

2. Bila ada, dimana letak kandang dengan rumah induk ?

xa. Diluar rumah c. Didalam rumah

b. Menempel rumah
 3. Bila mempunyai hewan ternak, bagaimana cara
pemanfaatan kotoran ternak ?

xa.Ditampung 3. Dibuang sembarang tempat

b. Ditimbun 4. Lain - lain, sebutkan : .......

 PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan tinja?

xa. ya b. tidak

2.Tempat pembuangan tinja yang dimiliki :

a. Angsatrine c. Cemplung

b. Kolam xd. Septic Tank

3 .Dimana keluarga melakukan buang air besar ?

a. Selokan xd. Jamban angsatrine

b. Jamban cemplung e. Septic tank

c. Sungai f. Sembarang tempat

4. Bagaimana kondisinya ?

xa. Terpelihara b. Tidak terpelihara

5.Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan sumber air?

x
 a. > 10 meter b. < 10 meter

K. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

1. Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang
kesehatan ?
a. TV d. Radio

x
b. Koran/majalah e. Penyuluhan di Puskesmas/Posyandu

c. Edaran dari Desa f. Papan pengumuman RW./Desa

2.Sarana Transportasi umum yang digunakan oleh keluarga :

a. Bus d. andong
b. Angkutan umum xe. Kendaraan sendiri
c. Becak

3. Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan :

a.Jalan kaki d. Naik mobil

b.Naik sepeda e.Naik andong

xc.Naik sepeda motor f.Angkutan umum

L. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

1. Adakah anggota keluarga yang menderita sakit pada satu tahun
terakhir?

xa. Ada b. Tidak ada

2. Bila ada, jenis penyakitnya ;

a. ISPA xe. DBD ( Demam Berdarah Dengue )
b. TBC f. Rheumatik
 c. Asma g. Kulit

d. Typhoid h. Hipertensi

e. Diare i. Lain-lain, sebutkan...............

3. Bila ada, bagaimana mengatasinya ?

xa. Berobat ke Puskesmas e. Berobat ke

perawat/bidan

b. Berobat ke RS f. Berobat ke dukun

c. Berobat ke Dokter Umum g. Diobati sendiri

d. Berobat ke Dokter Spesialis h. Dibiarkan

4. Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini ?

xa. Ada b. Tidak ada

5. Jika ada bagaimana mengatasinya ?

xa. Berobat ke Puskesmas e. Berobat ke perawat/bidan

b. Berobat ke RS f. Berobat ke dukun

c. Berobat ke Dokter Umum g.Diobati sendiri

d. Berobat ke Dokter Spesialis h. Dibiarkan

6. Bila ada, jenis penyakitnya :

a. ISPA e. DBD ( Demam Berdarah Dengue )

b. TBC f. Rheumatik

c. Asma g. Kulit
 d. Typhoid h. Hipertensi

xe. Diare i. Lain-lain, sebutkan...............

7. Adakah resiko tinggi dalam keluarga:

a. Ada xb. Tidak
8. Bila ada sebutkan jenisnya:
a. Maternal d.Lansia

b. Bayi e. Penyakit Kronis

c. Balita f. Tindak lanjut pengobatan dan drop out

9. Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan tenaga kesehatan

?
a. Ya xb. Tidak
10.Jika ya, bagaimana tanggapan keluarga mengenai petugas
kesehatan ?
a. Baik b. Tidak baik

11.Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan,

penyuluhan/informasi kesehatan ?
a. Tidak xc. Ya, secaera kelompok
b. Ya, secara individu

12.Adakah anggota ada yang menjadi kader kesehatan

a. Ada xb. Tidak
13.Jika ada, jenis kegiatan kader ?
a. Kader Posyandu bayi balita c. Kader KB
 b. Kader Posyandu lansia d. Lain – lain, .......

14.Apakah kader aktif mengikuti kegiatan ?

a. Ya b. Tidak

15.Jika tidak alasannya:

a. Tidak ada waktu xc. Malas
b. Posyandu tidak aktif d.Lain-lain,sebutkan.....................

16. Apakah kader sudah mendapatkan pelatihan ?

a. Sudah b. Belum

17. Jika sudah, jenis pelatihan ?

a. deteksi ibu hamil beresiko

b. Sistem 5 meja dalam posyandu

c. Imunisasi

d. Deteksi dini tumbuh kembang bayi dan balita

e. senam hamil

f. Senam lansia

g. Pengisian KMS

h. Lain –lain, sebutkan

 18. Adakah anggota keluarga ytang menjadi dukun beranak ?
a. Ada xb. Tidak
19. Jika ada apakah sudah mendapatkan pelatihan
a.Sudah b. Belum

20. Jika sudah, jenis pelatihannya

a. Pertolongan persalinan 3 B c. Perawatan bayi

b. Deteksi ibu hamil resti d. Lain-lain,

sebutkan..............

21. Jika ada apakah memiliki dukun kit ?

a. Ya b. Tidak

22. Jika ya, bagaimana kondisinya ?

a. Lengkap b. Tidak lengkap

23. Apakah setiap menolong persalinan didampingi oleh bidan ?

a. Ya c. Kadang - kadang

b. Tidak

22. Jika tidak alasannya ?

a. Bidan tidak mengetahui d. Bidan Sibuk

b. Bidan tidak ada e. Lain-lain,

Sebutkan.............

c. Bidan tidak mau

 23. Jika mendapatkan kesulitan dalam menolong persalinan apa
yang dilakukan ?
a. Ditangani sendiri d.Dirujuk ke Rumah sakit

b.Minta bantuan dukun lain e. Lain-lain sebutkan

c.Minta bantuan bidan

24. Adakah anggota keluarga yang m,eninggal pada satu tahun

terakhir ?
a. Ada xb. Tidak
25. Jika ada, siapa ?
a. Ayah d. Balita

b. Ibu e. Balita

c. Neonatus f. Anak

26. Apakah penyebab kematian tersebut ?

a. Penyakit kronis d. Perdarahan Post Partum

b. Perdarahan ante partum e. Kelainan Kongenital

c.Perdarahan intra partum f. Lain-lain,-

sebutkan..............

M. MASALAH MATERNAL/KESEHATAN IBU DAN KB

 KESEHATAN IBU HAMIL

1. Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil?
a. Ya xb. Tidak
2. Hamil yang keberapa saat ini........................
 3. Apakah ibu pernah mengalami keguguran :
4. Jika pernah, berapa kali ibu mengalami
keguguran....................
5. Hamil yang sekarang, berapa umurnya?

a. 0 – 3 bulan c. > 6 bulan – 9 bulan

b. > 3 bulan – 6 bulan d. > 9 bulan

6. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan

a.Ya b. Tidak

7. Jika ya, dimana ?

a. Bidan d. Rumah sakit

b. Dukun e. Dokter

c. Puskesmas

8. Jika tidak, alasannya ?

a. Tidak tahu d. Tidak punya waktu

b. Tidak punya biaya e. Lain-lain, sebutkan...............
c. Menganggap tidak penting
9. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada
kehamilan 3 bulan pertama :

a. 1 X c. Tidak pernah

b. 2 X

10. Jika tidak alasannya ?

 a. Tidak tahu c. Tidak ada biaya

b. Tidak perlu d. Lain – lain................

11. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada

kehamilan 4-6 bulan:
a. 1 X c. Tidak pernah

b. 2 X

12. Jika tidak alasannya ?

a. Tidak tahu c. Tidak ada biaya

b. Tidak perlu d. Lain – lain..........................

13. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada

kehamilan 7-9 bulan
a. 1 X c. Tidak pernah

b. 2 X

14. Jika tidak alasannya ?

a. Tidak tahu c. Tidak ada biaya

b. Tidak perlu d. Lain – lain.....................

15. Status Imunasi TT ibu hamil ?

a. Lengkap c. Tidak mendapatkan imunisasi TT

b. Belum lengkap
16.Bila belum/tidak mendapatkan TT, alasannya :

a. Belum cukup usia kehamilan d. Takut efek samping

b. Tidak diberi e. Lain-lain, sebutkan................

c. Tidak tahu manfaatnya

17.Apakah ibu mengkonsumsi tablet zat besi (Sulfat ferosus) ?

a. Ya b. Tidak

18. Bila Ya, berapa jumlahnya ................

19. Jika tidak, alasan tidak mengkonsumsi:

a. Tidak tahu manfaatnya c. Takut efek samping

b. Tidak diberi

20. Apakah ibu mengkonsumsi gizi seimbang ibu hamil ?

a. Ya b. Tidak

21. Jika tidak, alasannya ?

a. Tidak tahu c. Budaya

b. Tidak ada biaya d. Lain – lain

22. Apakah ibu hamil beresiko tinggi?

a. Ya b. Tidak
 23. Jika ya, jenisnya …..

a. anemia

b. Memiliki penyakit kronis ( penyakit jantung, asma,

hipertensi, DM)

c. Usia < 20 th dan > 35 th

d. Riwayat obstetrik buruk

d. Lain-lain, sebutkan………………………..
24. Apakah ibu memiliki KMS ?

a. Ya b. Tidak

25. Jika tidak alasannya .......

a. Tidak pernah periksa c. Tidak diberi

b. Merasa tidak perlu d.Lain-lain, sebutkan................

26. Apakah ibu hamilmil melakukan senam hamil ?

a. Ya b. Tidak

27. Jika tidak alasannya ?

a. Tidak tahu manfaatnya c. Takut akibat senam hamil

b. Tidak sempat

28. Apakah ibu hamil melakukan perawatan payudara antenatal ?

 a. Ya b. Tidak

29. Jika “tidak” alasannya ?

a. Tidak tahu manfaatnya c. Tidak sempat

b. Tidak tahu caranya d. Lain-lain

sebutkan................

 IBU NIFAS
1. Adakah ibu nifas ?
a. Ada xb. Tidak
2. Jika ya, persalinannya ditolong oleh ............
 a. Dukun b. Tenaga kesehatan
lain
3. Nifas hari ...................
a. 2 – 24 jam b. 24 jam - 6 c. 6 hari – 6
pertama hari minggu
4. Pengeluaran per vagina berwarna ?
a. Merah b. Kekuningan c. Putih
5. Kontraksi uterus ?
a. Keras b. Lembek
6. Apakah TFU sesuai dengan hari nifas ?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah ASI sudah keluar ?
a. Ya b. Tidak
8. Jika Tidak apa yang dilakukan ?
a. Dibiarkan c. Dipompa
b. Diurut d. Ketenaga kesehatan
9. Apakah ada keluhan saat menmyusui ?
a. Ya b. Tidak
10.Jika ya, jenis keluhan
a. ASI tidak lancar f. Bayi bingung putting
b. Bengkak g. Bayi tidak mau
c. Nyeri menetek/menyusu
d. Putting lecet
e. Putting tidak menonjol

11.Apakah ibu melakukan perawatan payudara setelah melahirkan ?

a. Ya b. Tidak
12.Jika tidak, alasannya ?
a. Tidak tahu manfaat c. Merasa tidak perlu
b. Tidak sempat d. Lain – lain, sebutkan ………
13.Apakah ibu tahu tantang ASI Eksklusif ?
a. Ya b. Tidak
14.Jika ya, apakah ibu memberikan ASI Eksklusif ?
a. Ya b. Tidak
15.Jika tidak alasannya ?
a. Dilarang suami d. Kelaina papilla mamae
b. Budaya e. Sibuk bekerja
c. ASI tidak lancar
16.Apakah Ibu mendapatkan vitamin A ?
a. Ya b. Tidak
17.Alasan ibu tidak mengkonsumsi vitamin A ?
a. Tidak tahu manfaatnya d. Lain – lain, sebutkan
b. Merasa tidak perlu ……………………
c. Tidak diberi petugas
kesehatan
18.Apakah ada ibu nifas resiko tinggi ?
a. Ya b. Tidak
19.Jika ya, sebutkan
a. Febris purpuralis f. Eklamsi
b. Mastitis g. Perdarahan
c. Engorgement h. Infeksi
d. Trombophlebitis i. Lain – lain, sebutkan........
e. Preeklamsi

 IBU MENETEKI (BUTEKI)

1. Apakah dalam keluarga ada ibu meneteki ?
a. Ada
xb. Tidak
2. Jika ya, apakah ibu meneteki ?
a. Ya b. Tidak
 3. Jika ya, berapa kali sehari ?
a. Terjadual
b. Tidak terjadual/sewaktu waktu
4. Bila ya, berapa usia anak yang disusui ?
a. 0 – 6 bulan c. 1 – 2 tahun
b. 6 – 12 bulan d. Lebih dari 2 tahun
5. Jika tidak alasannya ?
a. Dilarang suami d. Kelainan putting
b. Budaya e. Sibuk bekerja
c. ASI tidak lancar f. Menderita sakit
6. Apakah ibu tahu posisi atau cara menyusui yang benar ?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah ibu tahu kebutuhan gizi seimbang untuk BUTEKI ?
a. Ya
b. Tidak

 KELUARGA BERENCANA ( KB )
1. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUS

a. Ya xb. Tidak
Bila ya, berapa jumlahnya, sebutkan : 2 orang

2. Apakah menjadi akseptor KB ?

a. Ya b. Tidak
3. Jika ya, kontrasepsi apa yang dipakai ?

a. Kondom c. Norplant
b. Suntik d. Pil
e. IUD f. Kontap
4. Jika tidak , apakah alasannya ?

a. Hamil d. Takut efek samping

b. Dilarang suami e. Alasan penyakit
c. Ingin punya anak
5. Bila Ya, di mana memperoleh pelayanan KB ?

a. Puskesmas b. Posyandu c. Praktik bidan

4. Apakah PUS drop out KB ?
a. Ya b. Tidak
5. Bila Ya, apa alasannya ?
a. Tidak cocok d. Ingin punya anak
b. Dilarang agama e. Takut akibatnya
c. Dilarang suami
6. Apakah ada keluhan ?
a. Ya b. Tidak
7. Jika ya, keluhannya adalah ?
a. Pusing d. Obesitas
b. Haid terganggu e. Keputihan
c. Mual f. Lain – lain, sebutkan...
8. Jika ya, tindakan yang sudah dilakukan
a. Berhenti c. Tetap menggunakan
b. Ganti alat kontrasepsi alat kontrasepsi yang
sama
9. Peran suami terhadap alat kontrasepsi
a. Mendukung b. Tidak mendukung
N.BAYI DAN BALITA
1. Adakah kematian bayi/balita pada satu tahun terakhir ?
a. Ya xb. Tidak

2. Jika ada, meninggal pada usia berapa ?

a. 0 – 7 hari c. 1 – 12 bulan
b. 8 – 28 hari d. 1 – 5 tahun
3. Penyebab kematian
a. Penyakit d. Kelainan konginetal
b. Infeksi e. Lain – lain, sebutkan …
c. Kecelakaan
4. Adakah ada Neonatus dalam keluarga
a. Ya b. Tidak
13.Jika ya, berapa umurnya..........................
14.Umur kehamilan
a. < 9 bln b. 9 bln c. > 9 bln
15.Berat badan lahir
a. < 2500 gram b. 2500 – 3800 c. 3800 gram
gram
16.Penolong persalinan
a. Tenaga kesehatan b. Non tenaga kesehatan
17.Adakah penyulit persalinan
a. Ya b. Tidak
18.Jika ya, penyulit pada
a. Ibu b. Janin
19.Jika pada ibu sebutkan jenisnya…………….
a. Kehabisan tenaga c. Lain – lain, sebutkan …
b. Panggul sempit
20.Jika pada janin sebutkan jenisnya ………………..
a. Bayi besar b. Letak sungsang
 c. Lilitan tali pusat d. Lain – lain sebutkan…
21.Riwayat kelahiran
a. Spontan
b. Dengan tindakan
22.Jika dengan tindakan jenis tindakan ……
a. SC c. Forchep
b. VE d. Lain –lain sebutkan...
23.Imunisasi yang didapatkan ………………
a. HB I c. Polio I
b. BCG
24.Apakah dilakukan perawatan tali pusat
a. Ya b. Tidak
25.Jika ya, bagaimana caranya ……
a. Sesuai anjuran tenaga kesehatan
b. Tidak sesuai anjuran tenaga kesehatan
26.Jika tidak, alasannya ............
a. Takut b. Tidak tahu caranya
27.Adakah resiko tinggi neonatus
a. Ya b. Tidak
28.Jika ya, sebutkan .............
a. BGM c. Tetanus neonatorum
b. Neonatus dengan d. BBLR
poenyakit e. Lain –lain sebutkan....

O.BAYI ( 1 BULAN – 12 BULAN)

1. Apakah dalam keluarga ada bayi

a. Ya xb. Tidak
2. Jika ya, apakah melakukan kunjungan ke Posyandu
a. Ya b. Tidak
3. Jika tidak, alasannya
 a. Ke Puskesmas e. Ke dukun
b. Ke Rumah Sakit f. Tidak dilakukan
c. Ke Dokter
d. Ke perawat
4. Apakah bayi mempunyai KMS ?
a. Ya
b. Tidak
5. Jika tidak alasannya ?
a. Hilang d. Lain – lain, sebutkan
b. Merasa tidak perlu ……………
c. Tidak diberi petugas
6. Apakah ibu dapat membaca KMS
a. Ya b. Tidak
7. Status gizi
a. Baik c. Kurang
b. Cukup
8. Apakah bayi mendapat vitamin A
a. Ya b. Tidak
9. Jika ya, diberikan pada usia
a. < 6 bulan b. 6 bulan
10.Jika tidak alasannya
a. Tidak diberi c. Tidak tahu manfaat
b. Belum cukup umur
11. Jika bayi berusia 1 – 2 bulan , imunisasi apa yang sudah didapat
a. BCG c. HB I e. Polio II
b. DPT I d. Polio I f. HBII
12. Bila bayi berusia 3 bulan, imunisasi apakah yang sudah didapat :

a. BCG d. HB I g. DPT II
b. Polio I e. Polio II h. Polio III
c. DPT I f. HB II
13. Bila bayi berusia 4 – 8 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. BCG d. HB I
b. Polio I e. Polio II
c. DPT I f. HB II
g. DPT II j. Polio IV
h. Polio III k. HB III
i. DPT II
14. Bila bayi berusia 9 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. BCG
b. Polio I
c. DPT I
d. HB I
e. Polio II
f. DPT III
g. HB II
h. Polio IV
i. DPT II
j. HB III
k. Polio III
l. Campak
15. Pertumbuhan dan perkembangan bayi (dilihat dengan DDST)

a. Normal b. Tidak normal

16. Apakah bayi sedang menderita penyakit saat ini

a. Ya b. Tidak
17. Jika ya, sebutkan .........
a. ISPA d. Kulit
b. Diare e. lain-lain, sebutkan ...........
c. Morbili
17.Jika ya, penanganan yang dilakukan ?
a. Dibiarkan b. Diobati sendiri
 c. Ke dukun d. Ke sarana pelayanan
kesehatan
18.Adakah bayi resiko tinggi?
a. Ya b. Tidak
19.Jika ya, sebutkan ...................
a. BGM d. lain-lain sebutkan
b. Bayi dengan penyakit ......................
c. Cacat bawaan

P.BALITA ( 1 – 5 TAHUN )

1. Apakah dalam keluarga terdapat balita ?

a. Ya xb. Tidak
2. Jika ya, berapa................Umur ................
3. Apakah melakukan kunjungan ke posyandu?
a. Tiap bulan c. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
4. Jika tidak, alasannya ....................
a.Ke dukun e.Merasa tidak perlu
b. Tidak tahu manfaat f. Lain-lain, sebutkan
c.Tidak ada biaya .................
d. Tidak sempat
5. Apakah balita mempunyai KMS?
a. Ya b. Tidak
6. Jika tidak, alasannya ....................
a. Hilang c. Merasa tidak perlu
b. Tidak diberi petugas d. Lain-lain sebutkan
kesehatan ................
7. Untuk balita usia kurang dari 2 tahun, apakah mendapat makanan
pendamping ASI ?
 a. Ya b. Tidak
8. Jika tidak, alasannya .........................
a. Tidak mau c. Ibu tidak tahu
b. Tidak mampu d. Budaya /kebiasaan
9. Imunisasi ?
a. Lengkap b. Tidak lengkap
10.Jika tidak, alasannya ..........................
a. Tidak tahu manfaat c. Tidak mampu
b. Takut akibatnya/efek
samping
11.Apakah balita mendapat vitamin A ?
a. Ya b. Tidak
12.Jika tidak, alasannya ..................
a. Tidak tahu manfaat d. Merasa tidak perlu
b. Tidak sempat e. Tidak ada pelayanan dari
c. Tidak mampu tenaga kesehatan
13.Apakah ada balita yang sakit saat ini ?
a. Ya b. Tidak
14.Jika ya, jenis penyakitnya ?
a. ISPA d. DHF
b. Diare e. Lain-lain sebutkan ...
c. Campak
15.Jika ya, tindakan ?
a. Dibiarkan d. Sarana pelayanan
b. Diobati sendiri kesehatan
c. Ke dukun
16.Apakah ada balita resiko tinggi ?
a. Ya b. Tidak
17.Jika ya, sebutkan ..........................
a. BGM b. Bayi dengan penyakit
 c. Cacat Bawaan d. Lain-lain, sebutkan ....

Q.USIA SEKOLAH
1. Apakah dalam keluarga ada anak usia sekolah
xa. Ya b. Tidak
2. Jika ya, berapa........3........... Umur....14 tahun dan 21 tahun......
3. Status gizi dilihat dari kesesuaian berat badan (BB) tinggi badan (TB)
dan usia
xa. Baik b. Cukup c. Kurang
4. Pola makan
xa. Teratur b. Tidak teratur
5. Apakah ada kebiasaan makan yang salah ?
xa. Ya b. Tidak
6. Jika ya, sebutkan jenisnya menurut
a. Kuantitas b. Proporsi xc. Komposisi
7. Apakah sudah mendapat Imunisasi Booster
xa. Ya b. Tidak
8. Jika ya, berapa kali
a. Satu kali xb. Dua kali
9. Apakah ada anak sakit saat ini ?
xa. Ya b. Tidak
10.Jika ya, jenisnya
a. ISPA d. Kulit
xb. Diare e. Lain – lain, sebutkan…
c. Morbili
11.Jika ya penanganannya
a. Dibiarkan c. Ke dukun
b. Diobati sendiri d. Ke bidan
 e. Ke Puskesmas g. Ke dokter
f. Ke Rumah Sakit

R. REMAJA
1. Apakah dalam keluarga ada remaja
Xa. Ya b. Tidak
2. Jika ya berapa............1........... Umur.............14................................
3. Jika perempuan, sudahkah menstruasi ?
Xa. Ya b. Tidak
4. Adakah keluhan saat menstruasi ?

Xa. Ya b. Tidak
5. Apakah aktif dalam organisasi
a. Ya X Tidak
b.

6. Jika tidak alasannya

a. Malu d. Tidak ada wadahnya
b. Tidak ada waktu e. Lain – lain sebutkan …
Xc. Tidak perlu
7. Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ?
Xa. Ya b. Tidak
8. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ?
Xa. Ya b. Tidak
9. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual
Xa. Ya b. Tidak
10.Apakah ada penyimpangan perilaku ?
a. Ya Xb. Tidak
11.Jika ya, jenis :
a. Minuman keras d. Penyalahgunaan alat
b. Narkoba kontrasepsi
c. Ketergantungan obat
12.Apakah ada remaja yang sedang sakit ?

Xa. Ya b. Tidak

13.Jika ya, tindakan yang dilakukan

Xa. Berobat ke sarana c. Dibiarkan
pelayanan kesehatan d. Berobat ke dukun
b. Diobati sendiri

S. PRE MENOPAUSE
1. Apakah ada ibu yang sudah menopause /tidak menstruasi lagi
a. Ya Xb. Tidak
2. Jika ya, mulai usianya berapa ………………
3. Jika ya, apakah ibu mengalami keluhan
a. Ya b. Tidak
4. Jika ya, jenis keluhan
a. Nyeri sendi e. Kering daerah vagina
b. Muka kemerahan f. Nyeri tuba
c. Emosi labil/mudah g. Pandangan kabur
tersinggung h. Lain –lain sebutkan
d. Kekakuan otot ...............
5. Bila ada keluhan apa yang dilakukan
a. Dibiarkan c. Ke pelayanan kesehatan
b. Diobati sendiri d. Ke dukun
6. Persepsi ibu setelah menopause terhadap dirinya
a. Merasa tidak berguna c. Merasa malu/harga diri
b. Curiga terhadap suami rendah
d. Tidak dianggap masalah
7. Bagaimana pemenuhan kebutuhan seksual menopause
a. Menolak hubungan b. Melaksanakan hubungan
seksual seksual
8. Bila melaksanakan, apakah ada keluhan nyeri selama bersenggama ?
a. Ya b. Tidak

T. ORANG LANJUT USIA / LANSIA

1. Apakah ada lansia di keluarga ini
a. Ya Xb. Tidak
2. Jika ya, usia berapa
a. 65 – 70 tahun b. 70 tahun
3. Apakah lansia saat ini menderita penyakit ?
a. Ya b. Tidak
4. Jika ya, apa jenis penyakitnya
a. DM g. PPOM
b. Rheumatik h. TB Paru
c. Hipertensi i. Penyakit Liver
d. Osteoporosis j. Asma
e. Stroke k. Penyakit kulit
f. Penyakit jantung l. Lain–lain,sebutkan…
5. Dengan adanya penyakit, sebutkan apa yang dilakukan :
a. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan
b. berobat ke dukun
c. diobati sendiri, sebutkan…………
d. tidak diobati
6. Apakah ada kelompok lansia ?
a. Ya b. Tidak
7. Jika ya, apa kegiatannya ?
a. Pengajian d. Wira usaha
b. Arisan e. lain – lain, sebutkan ……
c. Olah raga
8. Jika tidak, alasannya:
 a. Alasan geografis c. Lain – lain, sebutkan …
b. Tidak tahu manfaatnya
9. Apakah ada Posyandu Lansia
a. Ya b. Tidak

Jika ya, apakah Lansia meiliki KMS ?

a. Ya b. Tidak
10.Jika tidak alasannya
a. Tidak tahu
b. Tidak perlu
c. Tidak ada sarana/ tidak diberi oleh petugas kesehatan
d. lain – lain sebutkan ………
11. Apakah ada kader Posyandu Lansia
a. Ya b. Tidak

12.Jika ya, apakah kader aktif ?

a. Ya

b. Tidak
13.Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ?
a. Ya

b. Tidak
14.Bila ya, kemana ?
a. Posyandu e. Dokter
b. Bidan/perawat f. Dukun
c. Puskesmas g. lain – lain sebutkan…
d. Rumah sakit
15.Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ?
a. Mandiri
 b. Dengan bantuan
minimal
c. Dengan bantuan penuh

16.Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia

a. merokok
b. minum minuman keras
c. mengkonsumsi hanya maku
d. tidak mandi
e. Lain – lain, sebutkan
17. Apakah ada resiko tinggi Lansia ?
a. Ya

b. Tidak
18. Jika ya, sebutkan
a. Lansia dengan
b. Lansia umur > 70
t
a
h
u
n
,

h
i
d
u