FORMULIR REGISTRI ANAFILAKTIK UKK ALERGI IMUNOLOGI

No. Registri :
No RM :
Tgl. Registrasi (tgl/bln/thn) :

PETUNJUK PENGISIAN:
1. Isilah setiap kolom yang kosong dengan angka atau huruf yang tepat

2. Beri tanda(√) pada salah satu pilihan bertanda

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama :

2. Jenis Kelamin :
Laki-laki Perempuan

3. Tanggal Lahir (tgl/bln/thn) : |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___

4. Agama :
Islam Kristen Katolik Budhha Hindu Konghucu

5. Alamat

Kabupaten/Kotamadya :

Provinsi : Kode Pos :

6. No. Telepon : Rumah : HP :

7. Email :

8. Nama Ayah : Tanggal Lahir:

|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|

Pendidikan :
SD SMP SMA Sarjana/Diploma S2 S3

Suku :
Suku Asal Aceh Batak Nias

(pilih salah satu)

Melayu Minangkabau Suku Asal Jambi

Suku Asal Sumatra Selatan Suku Asal Lampung Suku Asal Sumatra Lainnya

Betawi Suku Asal Banten Sunda

Jawa Cirebon Madura

Bali Sasak Suku Asal NTB Lainnya

Suku Asal NTT Dayak Banjar

Suku Asal Kalimantan Lain Makassar Bugis

Minahasa Gorontalo Suku Asal Sulawesi Lainnya

Suku Asal Maluku Suku Asal Papua Cina

FORMULIR REGISTRI ANAFILAKTIK UKK ALERGI IMUNOLOGI

No. Registri :
No RM :
Tgl. Registrasi (tgl/bln/thn) :

Asing/Luar Negeri
9. Nama Ibu : Tanggal Lahir:
|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
Pendidikan :
SD SMP SMA Sarjana/Diploma S2 S3
Suku :
Suku Asal Aceh Batak Nias
(pilih salah satu)
Melayu Minangkabau Suku Asal Jambi

Suku Asal Sumatra Selatan Suku Asal Lampung Suku Asal Sumatra Lainnya

Betawi Suku Asal Banten Sunda

Jawa Cirebon Madura

Bali Sasak Suku Asal NTB Lainnya

Suku Asal NTT Dayak Banjar

Suku Asal Kalimantan Lain Makassar Bugis

Minahasa Gorontalo Suku Asal Sulawesi Lainnya

Suku Asal Maluku Suku Asal Papua Cina

Asing/Luar Negeri

10. Pembiayaan :
ASKES/BPJS Perusahaan/Asuransi

Pribadi Lain-lain, sebutkan_______________________________

11. Diagnosis : ____________________________________________________________________________

12. Dokter yang Merawat : ____________________________________________________________________________

13. Tempat Pemeriksaan : ____________________________________________________________________________

B. ANTROPOMETRI
Saat Diagnosis
1. Tanggal Pemeriksaan : |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
2. Tempat Pemeriksaan : _________________________________________________________________________________
FORMULIR REGISTRI ANAFILAKTIK UKK ALERGI IMUNOLOGI

No. Registri :
No RM :
Tgl. Registrasi (tgl/bln/thn) :

3. Dokter Saat Diagnosis : ______________________________________________________________________________

4. Usia Pasien : |___|___| Tahun
5. Berat Badan : |___|___|___|,|___|___| kg
6. Tinggi Badan : |___|___|___|,|___|___| cm
7. IMT (*otomatis) : __________________________________________
8. Tekanan Darah : |___|___|___|/|___|___|___| mmHg
Saat Registri
1. Tanggal Pemeriksaan : |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|
2. Tempat Pemeriksaan : _________________________________________________________________________________
3. Dokter Saat Diagnosis : ______________________________________________________________________________
4. Usia Pasien : |___|___| Tahun
5. Berat Badan : |___|___|___|,|___|___| kg
6. Tinggi Badan : |___|___|___|,|___|___| cm
7. IMT (*otomatis) : __________________________________________
8. Tekanan Darah : |___|___|___|/|___|___|___| mmHg

C. ANAMNESIS
FORMULIR REGISTRI ANAFILAKTIK UKK ALERGI IMUNOLOGI

No. Registri :
No RM :
Tgl. Registrasi (tgl/bln/thn) :

D. DASAR DIAGNOSIS
LINGKARILAH MASUK PADA KRITERIA MANA DAN BERI PENJELASAN

PEMERIKSAAN FISIS

 Kesadaran :
 Nadi :
 TD :
 Laju napas :

 Kepala :

 Leher :

 Torak
Jantung :

Paru :

 Abdomen :

 Ekstremitas :
FORMULIR REGISTRI ANAFILAKTIK UKK ALERGI IMUNOLOGI

No. Registri :
No RM :
Tgl. Registrasi (tgl/bln/thn) :

E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

LAB/TGL
HB
LEKOSIT
HT
TROMBOSIT
HAPUSAN

IgE
VIT D
GDA
UREUM
CREATININ
NA
K
cl
Ca

CRP
PROCALCITONIN

F. TERAPI
FORMULIR REGISTRI ANAFILAKTIK UKK ALERGI IMUNOLOGI

No. Registri :
No RM :
Tgl. Registrasi (tgl/bln/thn) :