• Suatu catatan yang dapat dibuktikan atau fakta dari pelaksanaan keperawatan
dengan proses keperawatan dengan catatan tentang tanggapan pasien
terhadap tindakan medis, tindakan keperawatan, atau reaksinya terhadap
penyakit
1. Komunikasi
• Data klien yang akurat dapat dicatat dengan jelas. Data klien yang objektif
maupun subjektif pada saat klien masuk RS. Kemudian data objektif
maupun subjektif dikelompokkan secara sistematis.
2.Proses keperawatan
• Diagnose keperawatan
• Evaluasi
• System rujukan
• Klien pulang.
1. Hukum.
2. Jaminan Mutu
3. Komunikasi
5. Pendidikan
6.Penelitian
7.Akriditasi
Menurut Potter dan Perry ( 1989 )memberikan panduan sebagai petunjuk cara
mendokumentasikan dengan benar:
1. Jangan menghapus dengan menggunakan tipex atau mencoret tulisan yang salah
ketika mencatat, cara yang benar dengan membuat suatu garis pada tulisan yang
salah, tulis kata salah” lalu di paraf kemudian tulis yang benar.
2. Tulislah kondisi obyektif klien dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan . Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien maupun
tenaga kesehatan lain , karena pernyataan tersebutsebagai bukti prilaku yang tidak
profesional..
5. Jangan biarkan diahir catatan perawat kosong, karena orang lain dapat
menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong. Buat garis
horizontal sepanjang area yang kosong dan bubuhkan tandatangan dibawahnya.
6.Semua catatan harus dapat dibaca , dan ditulis dengan tinta hitam atau biru
dengan bahasa yang lugas.
8. Tulis hanya untuk sendiri karena perawat bertanggung jawab dan bertanggung
gugat atas informasi yang ditulisnya.Jangan menuliskan pertanggung jawaban
tindakan orang lain.