Anda di halaman 1dari 7

Dokumentasi keperawatan

I.Pengertian dokumentasi keparawatan

• Suatu catatan yang dapat dibuktikan atau fakta dari pelaksanaan keperawatan
dengan proses keperawatan dengan catatan tentang tanggapan pasien
terhadap tindakan medis, tindakan keperawatan, atau reaksinya terhadap
penyakit

• Merupakan informasi tertulis yang dapat dipertanggung jawabkan kinerja


profesi keperawatan yang dilaksanakan

II.Pelaksanaan dokumentasi keperawatan

Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah


terhadap tehnik pencatatan yang sistematis dan mudah diterapkan.

III. Komponen dokumentasi

1. Komunikasi

Untuk meningkatkan mutu pelayanan keperawatan, seorang perawat perlu


memahami tehnik komunikasi yang benar dan keterampilan dokumentasi
yang efektif dapat menjelaskan kepada perawat, apa saja yang sudah,
sedang, dan akan dikerjakan oleh perawat.

Contoh efektivitas pola penulisan komunikasi :


• Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat, seperti : tanda-
tanda vital, respon klien terhadap tindakan, serta perkembangan keadaan
klien.

• Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat lainnya dan tenaga


kesehatan, apa yang telah terjadi dan diharapkan terjadi, seperti :
pencatatan waktu perubahan keadaan klien, perkembangan atau
sebaliknya tercatat secara kronologis sesuai waktu kejadian.

• Data klien yang akurat dapat dicatat dengan jelas. Data klien yang objektif
maupun subjektif pada saat klien masuk RS. Kemudian data objektif
maupun subjektif dikelompokkan secara sistematis.

• Penulisan catatan menggambarkan suatu kreatifitas – ide-ide kreatif dalam


penulisan akan sangat membantu dalam intervensi keperawatan -
sehingga tahap-tahap proses keperawatan berhasil secara komunikatif dan
jelas.

2.Proses keperawatan

Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi


masalah, perencanaan tindakan, pelaksanaan tindakan, dan evaluasi respon
klien terhadap proses dan hasil tindakan keperawatan baik secara obyektif
maupun subjektif.

3. Lingkup pencatatan pada proses keperawatan yang spesifik meliputi :

• Klien masuk RS/ Kontak dengan pelayanan perawat.


• Kelengkapan riwayat keperawatan dan pemeriksaan

• Diagnose keperawatan

• Rencana tindakan keperawatan

• Pendidikan kepada klien

• Dokumentasi parameter monitoring dan intervensi keperawatan lainnya

• Perkembangan terhadap hasil yang diharapkan

• Evaluasi

• Justifikasi terhadap proses intervensi, jika perlu

• System rujukan

• Klien pulang.

4. Standar dokumentasi keperawatan

Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas


dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi
tertentu – dengan adanya standar dokumentasi – memberikan informasi
bahwa adanya suatu aturan terhadap kualitas dokumentasi keperawatan.

IV.Tujuan utama dokumentasi

1. Sebagai sarana komunikasi

• Membantu koordinasi askep yang diberkan oleh tim kesehatan.


• Mencegah informasi yang berulang-ulang terhadap klien atau anggota
tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali
tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan
ketelitian dalam memberikan askep/ kebidanan pada klien.

• Membantu tim perawat/bidan dalam menggunakan waktu sebaik-


baiknya.

2. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat.

• Sebagai upaya untuk melindungi klien terhadap kualitas pelayanan


keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan
perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat/ bidan
diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap klien.

• Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap


pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengna aspek hukum yang
dapat dijadikan untu menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan
yang diterima secara hukum.

3. Sebagai informasi statistik

Data statistik dari dokumentasi keperawatan dapat membantu


merencanakan kebutuhan dimasa mendatang, baik sumber daya manusia,
saran prasarana, dan teknis.

4. Sebagai sarana pendidikan


Dokumentasi asuhan keperawatan yang dilaksanakan secara baik dan
benar akan membantu para siswa keperawatan maupun siswa kesehatan
lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan
dan membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan.

5. Sebagai sumber data penelitian

Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai


sumber data penelitian yang erat kaitannya dengan pelayanan askep/
bidan yang diberikan, dengan melalui penelitian dapat diciptakan satu
bentuk pelayanan yang aman, efektif, dan etis.

6. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan.

Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan


akep/kebidanan yang berkualitas dapat dicapai. Karena jaminan kualitas
merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan.

Suatu perbaikan dapat diwujudkan dengan dokumentasi yang kontinyu,


akurat, dan rutin, baik yang dilakukan oleh perawat/bidan, maupun
tenaga kesehatan lainnya.

Audit jaminan kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi


pelayanan kesehatan/kebidanan dalam mencapai standar yang telah
ditetapkan.

7. Sebagai sumber data perencanaan askep berkelanjutan.


Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang actual dan konsisten
mencakup sluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan
kegiatan proses keperawatan.

V. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan.

1. Hukum.

2. Jaminan Mutu

3. Komunikasi

4. Keuangan ( pertimbangan biaya perawatan ).

5. Pendidikan

6.Penelitian

7.Akriditasi

Hal Yang Perlu Diperhatikan dalam Pendokumentasian.

Menurut Potter dan Perry ( 1989 )memberikan panduan sebagai petunjuk cara
mendokumentasikan dengan benar:

1. Jangan menghapus dengan menggunakan tipex atau mencoret tulisan yang salah
ketika mencatat, cara yang benar dengan membuat suatu garis pada tulisan yang
salah, tulis kata salah” lalu di paraf kemudian tulis yang benar.

2. Tulislah kondisi obyektif klien dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan . Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien maupun
tenaga kesehatan lain , karena pernyataan tersebutsebagai bukti prilaku yang tidak
profesional..

3. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin, karena kesalahan menulis dapat


diikuti dengan kesalahan tindakan, dan pastikan bahwa informasi itu akurat.

4. Catat hanya fakta,yang akurat, reliabel( dpt dipertanggung jawabkan), dan


pastikan yang ditulis itu adalah fakta.

5. Jangan biarkan diahir catatan perawat kosong, karena orang lain dapat
menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong. Buat garis
horizontal sepanjang area yang kosong dan bubuhkan tandatangan dibawahnya.

6.Semua catatan harus dapat dibaca , dan ditulis dengan tinta hitam atau biru
dengan bahasa yang lugas.

7. Jika mempertanyakan suatu instruksi , catat bahwa anda sedang mengklarifikasi


karena jika perawat melakukan tindakan diluar batas kewenangan dapat dituntut.

8. Tulis hanya untuk sendiri karena perawat bertanggung jawab dan bertanggung
gugat atas informasi yang ditulisnya.Jangan menuliskan pertanggung jawaban
tindakan orang lain.

9. Mulai mencatat dengan waktu dan di achiri tandatangan dan nama..

Anda mungkin juga menyukai