I.

IDENTITAS PASIEN
Nama : NKS
No CM : 18043820
Umur : 63 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Bali
Bangsa : Indonesia
Agama : Hindu
Alamat : Br Piakan, Sibang Kaja, Abiansemal, Badung
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Pernikahan : Menikah
Tanggal MRS : 26 Oktober 2018
Tanggal Pemeriksaan : 30 Oktober 2018

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama: Nyeri pada punggung kaki kanan
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke UGD RSUP Sanglah dengan keluhan nyeri pada punggung kaki
kanan sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan pertama kali setelah
punggung kaki kanan pasien terantuk batu saat berjalan di kebun 5 hari sebelum masuk
rumah sakit. Nyeri dirasakan seperti berdenyut, awalnya dirasakan hanya sesekali
namun makin lama nyerinya memberat dan makin sering muncul hingga pasien tidak
bisa berjalan dan mengganggu tidurnya di malam hari.
Satu hari setelahnya, pasien mengatakan terdapat luka terbuka kecil disertai
memar berwarna merah keunguan di sekelilingnya. Luka tersebut makin lama makin
membesar dan disertai bengkak pada seluruh kaki. Luka tersebut mengeluarkan darah
bercampur nanah sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Sejak kakinya
membengkak, pasien mengatakan kesulitan menggerakkan kaki sehingga makin sulit
berjalan. Selama di rumah, luka pasien dirawat oleh menantunya yang merupakan
seorang bidan, namun pasien tidak mengetahui dengan cairan apa lukanya dibersihkan.
Luka tidak dibalut selama pasien dirawat di rumah. Pasien menyangkal mengonsumsi
obat-obatan apapun untuk mengurangi keluhan. Keluhan penyerta seperti demam
disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan

Pasien memiliki riwayat diabetes mellitus sejak 5 tahun terakhir. Pasien tidak
rutin berobat ke dokter, namun pasien mengatakan menantunya yang seorang bidan
rutin menyuntikkan insulin setiap hari dengan dosis 10-12 U sebanyak 3 kali sehari.
Gula darah pasien dipantau sendiri oleh menantunya di rumah menggunakan alat
pengukur gula darah portable. Pasien mengatakan memiliki riwayat rawat inap di
RSUD Wangaya sebanyak 1 kali dengan keluhan lemas. Saat itu pasien dikatakan
memiliki kadar gula darah yang sangat tinggi.

Riwayat Penyakit Keluarga

Kakak kandung pasien sudah meninggal oleh karena diabetes mellitus. Riwayat
penyakit ginjal, jantung, hipertensi, dan asma pada anggota keluarga lainnya disangkal.

Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga, yang sejak sakit tidak mampu
melakukan aktivitas seperti biasanya dan lebih banyak beristirahat di tempat tidur.
Sebelum dikatakan menderita diabetes mellitus, pasien merupakan seorang pedagang
canang. Pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol dan merokok.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Status Present (30/10/2018)
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 90 x/mnt reguler, kuat angkat
Respirasi : 19 x/mnt
Suhu aksila : 36,4o C
Berat badan : 70 kg
Tinggi badan : 160 cm
BMI : 27,3 kg/m2
VAS : 1/10
Status General 30/10/2018
Kepala : Normochepali
Mata : Konjungtiva anemis -/-, Ikterus -/-, Reflek pupil +/+ 2/2mm isokor,
Edema palpebra -/-
Telinga : Daun telinga N/N, Sekret (-), Pendengaran normal
Hidung : Napas cuping hidung (-), Epistaksis (-)
Mulut : Sianosis (-), Ginggiva pucat(-), Ginggiva hipertrofi(-)
Tenggorokan : Tonsil T1/T1, Faring hiperemi (-)
Leher : JVP 0cm H2O, Pembesaran KGB (-)
Thorax : Simetris statis dinamis
Cor :
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas kanan : Parasternal line (D) ICS IV
Batas kiri : Mid clavicular line (S) ICS V
Auskultasi : S1 normal, S2 normal, regular, murmur (-)
Pulmo :
 Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Tactile fremitus N/N, Pergerakan simetris
Perkusi : Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Auskultasi : Vesikuler + + Rhonki - -
+ + - -
+ + - -
Wheezing - -
- -
- -
Abdomen
Inspeksi : Distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan (-), liver span 11 cm, lien tidak teraba
Perkusi : Timpani (+)
Inguinal : Pembesaran kelenjar (-)
Genitalia : Tidak ada kelainan
Ekstremitas : Sesuai status lokalis

Status Lokalis :
 Gambar 1. Foto Klinis Regio Pedis Dekstra
Look : Ulkus berukuran 7 cm x 8 cm pada dorsal pedis, dasar jaringan ikat, tissue loss
(+), jaringan nekrotik (+), pus (-), bleeding (+)
Feel : Arteri dorsalis pedis (+)
Move : ROM terbatas nyeri

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Darah Lengkap
Hasil
Parameter Satuan Nilai Rujukan
26/10/2018 30/10/2018
WBC 20,92 (H) 10,43 103/µL 4,1 - 11,0
NEU% 82,69 (H) 76,93 % 47,0 - 80,0
LYM% 7,28 (L) 11,63 (L) % 13,0 - 40,0
MONO% 9,21 9,35 % 2,0 - 11,0
EOS% 0,03 1,43 % 0,0 - 5,0
BASO% 0,79 0,66 % 0,0 - 2,0
NEU# 17,30 (H) 8,02 (L) 103/µL 2,50 - 7,50
LYM# 1,52 1,21 103/µL 1,00 - 4,00
MONO# 1,93 (H) 0,98 103/µL 0,10 - 1,20
EOS# 0,01 0,15 103/µL 0,00 - 0,50
BASO# 0,17 (H) 0,07 103/µL 0,00 - 0,10
RBC 4,43 3,95 (L) 106/µL 4,00 - 5,20
HGB 11,61 (L) 10,05 (L) g/dL 12,0 - 16,0
HCT 38,45 34,33 (L) % 36,0 - 46,0
MCV 86,81 86,94 fL 80,0 - 100,0
MCH 26,21 25,45 (L) Pg 26,0 - 34,0
MCHC 30,19 (L) 29,27 (L) g/dL 31,0 - 36,0
PLT 217,30 226,10 103/µL 140 – 440
RDW 11,06 (L) 11,74 % 11,6 - 14,8
MPV 7,56 6,54 (L) fL 6,80 – 10,0

2. Pemeriksaan Faal Hemostasis

Hasil
Parameter Satuan Nilai Rujukan
27/10/2018
APTT 28,7 Detik 24 – 36
PTT 12,8 Detik 10,8 – 14,4
INR 1,02 0,9 – 1,1

3. Pemeriksaan Kimia Klinik

Hasil Nilai
Parameter Satuan
26/10/2018 27/10/2018 30/10/2018 Rujukan
SGOT/AST 18,7 U/L 11,00 – 27,00
SGPT/ALT 22,30 U/L 11,00 – 34,00
GDS 426 (H) Mg/dL 70-140
HbA1c 13,8 (H) % 4,8-5,9
BUN 18,60 11,40 Mg/dL 8,00-23,00
Kreatinin 1,39 (H) 0,82 mg/dL 0,50-0,90
Albumin 2,50 (L) g/dL 3,40-4,80
Na (serum) 127 (L) 126 (L) 131 (L) Mmol/L 136-145
K (serum) 3,79 4,32 3,50 Mmol/L 3,50-5,10
Cl (serum) 78 (L) Mmol/L 96-108
 4. Pemeriksaan Analisis Gas Darah
Hasil
Parameter Satuan Nilai Rujukan
26/10/2018
pH 7,46 (H) 7,35-7,45
pCO2 29,3 (L) mmHg 35,00-45,00
pO2 112,50 (H) mmHg 80,00-100,00
BEecf -3,20 Mmol/L -2 – 2
HCO3- 20,50 (L) Mmol/L 22,00-26,00
SO2c 98,4 % 95-100
TCO2 21,40 (L) Mmol/L 24,00-30,00

5. Pemeriksaan Urinalisis
Hasil
Parameter Satuan Nilai Rujukan
27/10/2018
Berat jenis 1,014 1,003-1,035
pH 5,50 4,5-8
Leukosit (2+) 250 Leuco/uL negatif
Nitrit negatif Mg/dL negatif
Protein (1+) 50 Mg/dL negatif
Glukosa (4+) over Mg/dL negatif
Keton (1+) Mg/dL negatif
Darah (1+) Ery/uL negatif
Urobilinogen (1+) 2 Mg/dL normal
Bilirubin negatif Mg/dL negatif
Warna yellow p.yellow-yellow
Sedimen urin:
Leukosit sedimen 100 /lpb
Eritrosit sedimen 6 /lpb
 Sel epitel sedimen:
Gepeng 2 /lpb
Silinder sedimen Granula (+) /lpb
Lain-lain Bakteri (+) /lpb

6. Hasil Pemeriksaan Elektrokardiografi (26/10/2018)

Interpretasi EKG:
• Irama : Sinus
• Heart Rate : 100 x/menit, regular
• Axis: Normal
• P wave : Left Axis Deviation
• PR Interval : Normal
• QRS Complex : Normal
• R V5 + S V2 < 35 mm
• R/S V1 < 1 mm
• ST-T Changes : (-)
Kesimpulan : Left Ventricle High Voltage

V. DIAGNOSIS
• Diabetes Mellitus Tipe II
- DMDF Wagner III post debridement hari ke-3
• Susp. Diabetik Nefropati
VI. PLANNING DIAGNOSTIK
- Foto Pedis D AP/Lateral
- Urinalisis ulangan

VII. TERAPI
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Diet DM 1900 kkal/hari
- Cefoperazon 1 gram tiap 12 jam intravena
- Ciprofloxacin 200 mg tiap 12 jam intravena
- Metronidazole 500 mg tiap 8 jam intravena
- Lantus 10 unit tiap 24 jam subkutan
- Novorapid 6 unit tiap 8 jam subkutan
- Rawat Luka

VIII. MONITORING
- Keluhan
- Tanda-tanda vital

IX. PROGNOSIS
- ad vitam : dubia ad malam
- ad functionam : dubia ad malam
- ad sanationam : dubia ad malam