Formulir Data Pribadi ini dapat

diperbanyak dan dapat diperoleh

secara gratis

IDENTITAS PERSONAL
Nama (sesuai ijazah terakhir) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nama Panggilan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Jenis Identitas : *) KTP / Kartu Pelajar / Passport
Nomor Identitas : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Entry Level : *) Fresh / Existing / Transfer
Tipe Aplikasi : *) Local / Internasional
Kewarganegaraan : *) Native / Non Native
Tanggal Lahir (tgl/bln/tahun) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Negara Kelahiran : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Kota Kelahiran : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Jenis kelamin : *) Pria / Wanita
Pekerjaan : *) Pelajar / Pengawai Negeri / Wiraswasta / Pengawai Swasta / Lainnya ……………..
Status Sipil : *) Belum Menikah / Menikah / Cerai / Pisah / Janda / Duda / Lainnya …………………..
Agama : *) Katolik / Protestan / Islam / Budha / Hindu/ Kong Hu Cu / Lainnya ……………………
*) Lingkari yang mewakili

DATA ORANGTUA
Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaaan : *) Pegawai Negeri / Wiraswasta / Tidak Bekerja / Militer /
Pengawai Swasta / Pensiun / Lainnya ……………………………….
Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
E-mail : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Pendidikan : *) Tidak Tamat SD / Tamat SD / Tamat SMP / Tamat SMA / Diploma / Sarjana Muda /
Sarjana / Profesi / Profesional / Pascasarjana / Doktor
*) Lingkari yang mewakili

DATA WALI
Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaaan : *) Pegawai Negeri / Wiraswasta / Tidak Bekerja / Militer / Pengawai Swasta /
Pensiun / Lainnya ______________
Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
E-mail : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Pendidikan : *) Tidak Tamat SD / Tamat SD / Tamat SMP / Tamat SMA / Diploma / Sarjana Muda /
Sarjana / Profesi / Profesional / Pascasarjana / Doktor
*) Lingkari yang mewakili

INFORMASI
Alamat & Kontak : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Negara : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat Tetap : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Provinsi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Kota : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Kode Pos : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat E-mail : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
No. Tlp (rumah) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
No. HP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

KUALIFIKASI AKADEMIK
Jenis Sekolah : *) SMA / SMK/ PAKET C / SMA LUAR NEGERI / HOME SCHOOLING
Ijasah Luar Negeri harus melampirkan fotokopi Surat Pernyataan dari Dikdasmen
Lulusan Paket C harus melampirkan fotokopi ijazah yang sudah dilegalisir Diknas

Jurusan : *) SMA IPA / SMA IPS / SMA Bahasa / SMK sebutkan jurusannya …………………………..
Nama Sekolah : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Negara : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Provinsi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Kota : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Perkiraan Tahun Lulus : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Sekarang duduk di Kelas XII : Ya / Tidak
*) Lingkari yang mewakili

PILIHAN PROGRAM STUDI

Pilihan 1 : ……..…………………………………………………………………………………………………………………………
Kontribusi Pengembangan Kampus : Rp. …………………………………………………………….
* dapat diisi Rp. 0 atau Kelipatan Rp. 500.000,- (Diisi minimal Rp. 500.000)
Pilihan 2 : …..…………………………………………………………………………………………………………………………..
Kontribusi Pengembangan Kampus : Rp. …………………………………………………………….
* dapat diisi Rp. 0 atau Kelipatan Rp. 500.000,- (Diisi minimal Rp. 500.000)

PiILIHAN KAMPUS
Semanggi BSD Pluit