Anda di halaman 1dari 3

KARTU KONSELING

INSTALASI FARMASI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LA TEMMAMALA KAB. SOPPENG

NAMA PASIEN : …………………………………………………………….


NO. RM : …………………………………………………………….
TANGGAL LAHIR : …………………………………………………………….
DIOGNOSA : …………………………………………………………….
RIWAYAT ALERGI : …………………………………………………………….

Pemahaman Pasien
Tgl Kunjungan R. Inap / R. Jalan Nama Obat Aturan Pakai Materi Konseling Apoteker
(B/C/K)*

Nama Obat :

Aturan Pakai :

Indikasi :

Efek Samping :

Nama Obat :

Aturan Pakai :

Indikasi :

Efek Samping :

Nama Obat :

Aturan Pakai :

Indikasi :

Efek Samping :
Keterangan : (B/C/K)* = Baik / Cukup / Kurang
KARTU KONSELING

Anda mungkin juga menyukai