FORMULIR RUJUKAN INTERNAL

Poli Pengirim :
Poli Tujuan :

Berikut ini kami kirimkan pasien :

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No. Rekam Medis :
Keluhan :
Diagnosis Klinis :
Terapi Sementara :

Mohon Konsultasi / Penatalaksanaan* selanjutnya untuk oasien tersebut. Atas perhatiannya

kami ucapkan terimakasih.

Curup, …………………..2018
Pemeriksa,

(………………………….)

*Coret yang tidak perlu

 JAWABAN RUJUKAN

Kepada :

Berikut pasien atas :

Nama :
Umur :
Diagnosis Klinis :

Telah dilakukan Konsultasi / Penatalaksanaan * lebih lanjut pada bagian kami. Adapun saran
yang dapat kami berikan adalah sebagai berikut :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Atas Perhatianya kami ucapkan terimakasih
Curup, …………………..2018
Pemeriksa,

(………………………….)

*Coret yang tidak perlu