Tinjauan Pustaka

Penggunaan Ultrasound Doppler Transkranial

pada Penilaian Sirkulasi Pembuluh Darah
Kolateral Cervical-Cranial
Jingxia Guan, Shaofeng Zhang, Qin Zhou, Li Chengyan, Zuneng Lu
Departemen Neurologi, Rumah Sakit Renmin Universitas Wuhan
Wuhan, PR China

Kata Kunci

Doppler transkranial, sirkulasi pembuluh darah kolateral, stenosis arteri karotis,

stenosis intracranial

Abstrak

Ultrasound Transcranial Doppler (TCD) adalah pemeriksaan penunjang non-

invasif, aman dan hemat biaya yang dapat dilakukan langsung pada pasien untuk

menilai sirkulasi serebrovaskular secara real time. Pemeriksaan ini telah

berkembang dengan cepat dari alat diagnostik non-invasif sederhana menjadi

model pencitraan dengan spektrum aplikasi klinis yang luas. TCD dapat

menunjukkan bentuk gelombang spektral, arah aliran darah, kecepatan dan

intensitas di dalam pembuluh darah intraserebral, menambahkan informasi

fisiologis ke model pencitraan lainnya. TCD juga dapat mendeteksi saluran

pembuluh darah kolateral melalui arteri komunikan anterior, arteri komunikan

posterior, aliran yang terbalik pada arteri oftalmika, pembuluh darah kolateral

leptomeningeal, aliran yang terbalik pada arteri basilar dan aliran yang terbalik

pada arteri vertebral yang disebabkan oleh hemodinamik arteri karotis yang

Intervent Neurol 2013;2:8–18 1

DOI: 10.1159/000354732
bermakna atau stenosis intrakranial. Artikel ini memberikan gambaran singkat

tentang penggunaannya pada penilaian sirkulasi pembuluh darah kolateral pada

arteri karotis dan penyakit steno-oklusif intrakranial.

Pendahuluan

Saluran pembuluh darah kolateral intrakranial tidak aktif pada kondisi sirkulasi

normal. Saluran pembuluh darah kolateral terbuka ketika gradien tekanan terjadi

pada dua sistem arteri yang memiliki anastomosis [1]. Arteri komunikan anterior

dan posterior merupakan jalur pembuluh darah kolateral primer. Sedangkan arteri

oftalmika dan aliran darah melalui pembuluh leptomeningeal adalah alur sekunder

[2]. Aliran pembuluh darah kolateral membantu mempertahankan perfusi serebral

pada kondisi oklusi arteri. Beberapa penelitian telah menemukan pentingnya

aliran pembuluh darah kolateral dalam memprediksi hasil pengobatan stroke

dengan menghubungkan derajat sirkulasi pembuluh darah kolateral dengan

volume infark dan status fungsional [3-5]. Pengetahuan tentang kemampuan

pembuluh darah kolateral adalah penting untuk para ahli bedah saraf, ahli bedah

vaskular dan ahli radiologi intervensi pada saat prosedur operasi di arteri serebral

intrakranial atau ekstrakranial harus dilaksanakan.

Angiografi konvensional memberikan informasi yang paling dapat diandalkan

mengenai sirkulus Willis dan pembuluh darah kolateral leptomeningeal dan, oleh

karena itu, dipakai sebagai standar baku emas untuk penilaian aliran pembuluh

darah kolateral [6, 7]. Namun, penerapan kateter angiografi dibatasi karena

prosedurnya yang invasif dan risiko terkaitnya. Penilaian secara tidak langsung

dari pembuluh darah kolateral dapat dilakukan dengan ultrasound transkranial

Intervent Neurol 2013;2:8–18 2

DOI: 10.1159/000354732
Doppler (TCD). TCD telah direkomendasikan oleh American Association of

Neurology untuk evaluasi jalur pembuluh darah kolateral dalam kondisi oklusi

arteri karotis internal (ICA) [8]. Keuntungan utama dari TCD adalah, prosedur ini

tidak invasif dan pemeriksaan ini dapat dilakukan berulang kali. Pada penyakit

steno-oklusif serebrovaskular kronis, TCD saat ini secara rutin digunakan di

banyak pusat kesehatan untuk skrining stenosis ICA [9-11]. Selain itu,

pemeriksaan ini dapat digunakan untuk evaluasi tindak lanjut dari pembuluh darah

kolateral serebral setelah intervensi vaskular seperti trombolisis, endarterektomi

arteri karotis atau pemasangan stent [12, 13]. TCD dapat langsung mendeteksi

saluran pembuluh darah kolateral setelahnya.

Aliran Pembuluh Darah Kolateral melalui Sirkulus Willisi

TCD digunakan terutama untuk penilaian jalur pembuluh darah kolateral di

sirkulus Willisi. Sirkulus Willisi, yang terletak di dasar otak, memilki jalur utama

untuk aliran darah pembuluh darah kolateral pada penyakit oklusi berat ICA

melalui arteri komunikan anterior (ACoA) dan arteri komunikan posterior

(PCoA).

Aliran Pembuluh Darah Kolateral melalui ACoA

Aliran pembuluh darah kolateral melalui ACoA tidak dapat dibedakan dengan

jelas dari segmen A1 dan A2 yang berdekatan pada arteri serebral anterior (ACA)

karena ukuran dan diameter ACoA yang lebih kecil dibandingkan dengan volume

sampel yang besar dimana ultrasound menangkap area ini. TCD hanya dapat

menentukan temuan aliran yang terus menerus bersamaan dengan pengisian silang

anterior melalui ACoA, namun tidak begitu baik dalam mengukur kecepatan

Intervent Neurol 2013;2:8–18 3

DOI: 10.1159/000354732
aliran di ACoA itu sendiri (gbr. 1). Pada pasien dengan penyakit ICA yang

signifikan secara hemodinamik, TCD dapat menunjukkan tanda-tanda tidak

langsung berikut yang menunjukkan pengisian ACoA [14, 15]: (1) penurunan

kecepatan aliran rata-rata (MFV) dan pulsatilitas pada arteri serebral media

ipsilateral (MCA) bersamaan dengan aliran normal pada MCA kontralateral; (2)

arah aliran yang terbalik di segmen A1 ipsilateral ACA; (3) tidak terdapat

perubahan yang signifikan pada MFV ipsilateral MCA dan A1 ACA pada uji

kompresi arteri karotis komunis ipsilateral, namun terdapat penurunan MFV

dengan uji kompresi dari arteri karotis komunis kontralateral, dan (4) peningkatan

aliran darah di A1 ACA kontralateral, yang menunjukkan MFV 1,2 kali lebih

besar dari A1 ACA ipsilateral. Terkadang, pancaran berkecepatan tinggi dengan

bruit dapat ditemukan di kedalaman garis tengah, sangat menandakan hambatan

aliran pada ACoA. Tes kompresi sangat membantu dalam menilai suplai darah

pembuluh darah kolateral yang berasal dari ACoA. Namun, harus tetap

diperhatikan risiko komplikasi kompresi, terutama kemungkinan tromboemboli

material dari plak ICA [16]. Mengacu kepada kriteria TCD ini, korelasi yang

sangat signifikan ditemukan antara TCD dan angiografi serebral untuk menilai

suplai pembuluh darah kolateral melalui ACoA. Sensitivitas TCD adalah 95% dan

spesifisitasnya adalah 100% [17].

Aliran Pembuluh Darah Kolateral Melalui PCoA

PCoA menghubungkan sistem arteri serebral posterior dan anterior. PCoA terletak

pada kedalaman 60–72 mm melalui pendekatan transtemporal (Gambar 1).

Identifikasi tanda-tanda PCoA menjadi tantangan yang berat karena sulitnya

untuk membedakan antara PCoA, ICA terminal dan peningkatan kecepatan

Intervent Neurol 2013;2:8–18 4

DOI: 10.1159/000354732
kompensasi di arteri serebral posterior (PCA). Tanda-tanda aliran PCoA dapat

diidentifikasi TCD karena arteri dapat berukuran sepanjang 0,5-2 cm. Pada saat

PCoA membawa aliran pembuluh darah kolateral, TCD dapat menunjukkan

tanda-tanda berikut [14, 15]: (1) tanda-tanda aliran PCoA secara terus menerus

hadir di berbagai kedalaman mulai 55 hingga 70 mm melalui pendekatan

transtemporal ketika sonographer beralih dari bifurkasi ICA ke arah posterior

untuk menemukan PCA; (2) kecepatan arteri basilar (BA)> 70 cm/s; (3)

peningkatan tajam kecepatan aliran darah BA setelah kompresi arteri karotis non-

inklusi, dan (4) asimetri sisi-ke-sisi yang jelas dari kecepatan aliran darah PCAs

dengan kecepatan aliran darah ipsilateral yang tinggi ke arah oklusi ICA.

Membandingkan kriteria TCD ini dengan temuan angiografi yang sesuai,

korelasinya sangat signifikan. Sensitivitas TCD untuk menilai suplai pembuluh

darah kolateral melalui PCoA adalah 87% dan spesifisitasnya adalah 95% [17].

Menilai suplai pembuluh darah kolateral melalui PCoA oleh TCD lebih sulit dan

terkadang lebih menyita waktu daripada menilai aliran pembuluh darah kolateral

melalui ACoA [18].

Intervent Neurol 2013;2:8–18 5

DOI: 10.1159/000354732
Gambar 1. Aliran pembuluh darah kolateral melalui sirkulus Willisi pada pasien dengan
oklusi ICA kanan. Panah merah di sudut kiri atas setiap registrasi TCD menandai arah
aliran darah. Panah yang menunjuk ke kanan menunjukkan aliran menuju probe dan
panah yang menunjuk ke kiri menunjukkan mengalir menjauh dari probe. Aliran MFV
yang rendah dan aliran dengan resistensi rendah diamati pada spektra MCA kanan dengan
penurunan MFV dengan uji kompresi arteri arteri karotis komunis kiri (panah putih). a1
TCD menunjukkan kecepatan aliran dan bentuk gelombang yang normal di MCA kiri. b
Insonasi dari tingkap temporal kanan, arah aliran dalam segmen A1 ACA kanan terbalik
(menuju probe) dengan penurunan MFV dengan uji kompresi arteri karotis komunis kiri
(panah putih). b1 Peningkatan aliran darah dalam segmen A1 dari segmen ACA kiri dapat
diamati, bersama dengan perubahan spektral dari kedua MCA kanan dan ACA,
menunjukkan aliran darah pembuluh darah kolateral ICA kiri melalui segmen A1 ACA
kiri dan ACoA ke segmen A1 ACA kanan dan MCA kanan. c MFV dari PCA kanan
meningkat secara signifikan. c1 Aliran MFV tinggi dari PCoA kanan dapat dideteksi
dengan peningkatan aliran yang signifikan melalui uji kompresi arteri karotis komunis
kiri (panah putih), menunjukkan PCoA paten. d-f Angiografi koresponden memperkuat
hasil rekaman TCD. d Pandangan lateral menunjukkan oklusi dari ICA kanan proksimal
(panah hitam). Pandangan anteroposterior menunjukkan perfusi ACA dan MCA dari ICA
kiri melalui AcoA. Angiografi melalui VA menunjukkan pengisian PCoA (panah hitam),
menyediakan perfusi untuk sirkulasi anterior.

Studi yang telah membandingkan TCD dengan magnetic resonance angiography

(MRA) juga menunjukkan korelasi yang tinggi dalam prevalensi aliran pembuluh

darah kolateral melalui PCoA dan/atau ACoA [19, 20]. Pasien yang melalui TCD

menunjukkan aliran kolateral yang terbentuk melalui ACoA atau PCoA umumnya

menunjukkan stenosis tingkat tinggi (> 70%) baik pada digital subtraction

angiography (DSA) maupun MRA [18]. TCD sangat sensitif terhadap perubahan

hemodinamik yang berhubungan dengan stenosis arteri karotis berat (> 70%) atau

Intervent Neurol 2013;2:8–18 6

DOI: 10.1159/000354732
oklusi. Untuk stenosis dan oklusi ICA proksimal 70-99%, TCD memiliki

sensitivitas 79%, spesifisitas 86%, nilai kekuatan prediktif positif (PPV) 57%,

nilai prediksi negatif (NPV) 95% dan akurasi 85%. Pada stenosis ICA 50-69%

tidak menunjukkan pengurangan aliran darah yang signifikan dan hemodinamik

intrakranial mungkin tidak terganggu. Oleh karena itu, PPV untuk lesi ini rendah

[21]. Dalam studi TCD pasien dengan oklusi ICA unilateral, proporsi pasien

dengan aliran pembuluh darah kolateral melalui segmen A1 (segmen A1 saja atau

segmen A1 ditambah PCoA) bervariasi antara 46 dan 80%, sedangkan prevalensi

aliran pembuluh darah kolateral melalui PCoA (PCoA) saja atau segmen PCoA

plus A1) bervariasi antara 32 dan 76 %[22]. Ringelstein dkk. [23] menggambarkan

hierarki jalur pembuluh darah kolateral ke otak, menunjukkan peran penting

ACoA dalam mengkompensasi oklusi ICA. PCoA muncul sebagai jalur tingkat-

dua, yang lebih kurang efektif. Baru-baru ini, dinyatakan bahwa aliran pembuluh

darah kolateral melalui PCoA sendiri adalah tanda perfusi serebral yang

memburuk. Di sisi lain, telah dilaporkan bahwa hanya PCoA kecil atau tidak ada

dapat dianggap sebagai faktor risiko yang signifikan untuk infark watershed [24].

Aliran yang Terbalik pada Arteri Oftalmika

Aliran dalam arteri oftalmika (OA) dapat dinilai dengan baik oleh TCD. Tanda-

tanda OA yang abnormal adalah berupa aliran berpulsasi rendah yang diarahkan

terutama menjauh dari probe melalui jendela transorbital pada kedalaman 40–60

mm (Gambar. 2). Jika OA yang terbalik adalah satu-satunya temuan abnormal, ini

menunjukkan kemungkinan oklusi ICA atau stenosis proksimal berat terhadap OA

asalnya. Kadang-kadang, hal ini dapat menjadi satu-satunya tanda diseksi atau

oklusi ICA. Jika aliran OA yang terbalik ditemukan dengan percepatan aliran

Intervent Neurol 2013;2:8–18 7

DOI: 10.1159/000354732
sistolik yang tertunda pada MCA unilateral, hal ini dapat menandakan adanya

oklusi ICA proksimal atau stenosis berat, dan kapasitas pembentukan pembuluh

darah kolateral melalui sirkulus Willisi dapat menjadi kurang optimal. Jika aliran

OA yang terbalik ditemukan dengan setidaknya satu saluran pembuluh darah

kolateral lainnya, hal ini merupakan tanda pasti dari oklusi ICA proksimal atau

stenosis derajat berat [14, 15].

Aliran OA yang terbalik pada kedalaman 50-60 mm menunjukkan spesifisitas

tinggi (100%) dan sensitivitas yang baik (75%) untuk mengidentifikasi oklusi ICA

proksimal atau krisis stenosis (≥ 95%) dibandingkan dengan angiografi

konvensional [25]. Pembalikan aliran darah OA pada TCD adalah penanda

penting pada stenosis ICA derajat berat atau oklusi, yang tidak pernah terbalik kea

rah ipsilateral arteri dengan stenosis <80% , dengan sensitivitas 55%, spesifisitas

100%, NPV 82% dan PPV 100 % untuk pembalikan aliran darah OA sebagai

penanda lesi arteri karotis bermutu tinggi [26]. Selain itu, aliran darah OA yang

normal tidak menyingkirkan kemungkinan adanya stenosis ICA proksimal. Jika

OA mengalir anterograde, indeks pulsasi rendah (<1,2) dan MFV (<15 cm/s), hal

ini akan membedakan stenosis ICA berat kritis atau oklusi dengan sensitivitas

yang baik (87,2%) dan spesifisitas (95,2) [25]. Tanpa penyakit ICA yang

signifikan, aliran OA yang terbalik ditemukan hanya pada 5,6% pasien dan

kemungkinan hal ini merupakan penyebab sebagian besar kesalahan teknis dalam

identifikasi pembuluh darah [11].

Arteri supratroklear merupakan cabang dari OA. Pembuluh darah ini dapat dengan

mudah dideteksi dengan sonografi Doppler continuouswave di canthus medial.

Jika aliran OA terbalik, arah aliran arteri supratroklear biasanya terbalik dengan

Intervent Neurol 2013;2:8–18 8

DOI: 10.1159/000354732
indeks pulsasi yang menurun (Gambar 2). Selain itu, MFV arteri supratroklear

secara signifikan telah berkurang secara bermakna karena kompresi arteri

temporal superfisial ipsilateral atau kontralateral dan arteri mandibula, yang

merupakan cabang dari arteri karotis eksternal (ECA), menandakan pengisian dari

ECA ke saluran pembuluh darah kolateral ICA [27].

Gambar. 2. Aliran OA yang terbalik pada pasien dengan oklusi ICA proksimal. Arah
aliran OA kiri terbalik (menjauhi probe) dan indeks pulsasi menurun secara signifikan
(0,73). b Arah aliran arteri supratroklear kiri juga terbalik dengan indeks pulsasi yang
menurun, konsisten dengan spectrum OA. Kecepatan aliran arteri supratroklear kiri
berkurang secara signifikan dengan kompresi arteri temporal superfisial ipsilateral dan
arteri mandibula (panah putih), yang menunjukkan pembuluh darah yang disuplai oleh
ECA. c, d TCD secara berurutan menunjukkan kecepatan aliran dan bentuk gelombang
yang normal di OA kanan dan arteri supratroklear. e angiografi yang sesuai menguatkan
rekaman TCD. Angiografi serebral menunjukkan oklusi ICA proksimal kiri (panah
hitam). Sumber darah OA (panah putih) berasal dari ECA (hitam kepala panah). OA
menyediakan suplai darah untuk ICA distal (panah putih), menunjukkan pengisian
saluran pembuluh darah kolateral ECA ke ICA.

Aliran pembuluh darah kolateral melalui aliran OA yang terbalik sering dianggap

sebagai penanda perfusi serebral yang tidak memadai dan mungkin mengganggu

reaktivitas vasomotor intrakranial, yang merupakan upaya terakhir aliran sirkulasi

pembuluh darah kolateral dan dikerahkan hanya jika aliran kedua arteri

komunikan dari sirkulus Willisi tidak tersedia atau tidak mencukupi pada penyakit

ICA; hal ini biasanya memiliki prognosis yang buruk [28]. Aliran OA yang

terbalik pada keadaan stenosis asimtomatik dapat menggolongkan pasien menjadi

kelompok berisiko tinggi terkena iskemik di masa mendatang [29]. Namun,

beberapa peneliti telah mengetahui bahwa aliran OA yang terbalik memang

Intervent Neurol 2013;2:8–18 9

DOI: 10.1159/000354732
memiliki peran fungsional pada sirkulasi serebral [30, 31]. Kesimpulannya, aliran

OA yang terbalik sangat spesifik untuk mengidentifikasi oklusi ICA proksimal

atau stenosis berat.

Pembuluh Darah Kolateral Leptomeningeal pada Oklusi MCA

Pada pasien dengan oklusi MCA proksimal, pembuluh darah leptomeningeal

adalah satu-satunya jalur yang menghubungkan cabang-cabang distal MCA dan

arteri serebral utama lainnya. Pada oklusi MCA, tekanan darah di cabang MCA

distal dengan oklusi proksimal menjadi rendah dibandingkan dengan ACA atau

PCA yang berdekatan. Sehingga gradien tekanan antara ACA /PCA dan MCA

akan meningkat. Peningkatan gradien tekanan ini dapat memudahkan pembukaan

pembuluh darah kolateral leptomeningeal. Diameter luminal pembuluh darah

pembuluh darah kolateral meningkat untuk menyuplai perfusi darah yang

mencukupi. Pembuluh darah kolateral ini dapat berfungsi sebagai jalur alternatif

ke ACA/PCA, dan dapat menurunkan resistensi aliran darah yang keluar dari

ACA atau PCA [1]. Jadi, mekanisme ini akan meningkatkan kecepatan aliran

ACA /PCA lebih ke arah ipsilateral dibandingkan dengan ke kontralateral. Hal ini

dapat ditemukan sebagai aliran berkecepatan tinggi dan beresistensi rendah pada

ACA ipsilateral atau PCA pada pasien dengan oklusi MCA pada pemeriksaan

TCD (Gambar 3). Pola karakteristik dinamika aliran serebral pada TCD ini

sebelumnya disebut sebagai diversi aliran (FD) [32-36].

Intervent Neurol 2013;2:8–18 10

DOI: 10.1159/000354732
Gambar 3. Pengalihan aliran di ACA kiri pada pasien dengan oklusi MCA kiri. TCD
menunjukkan aliran MFV dan resistansi rendah di MCA kiri. b TCD menunjukkan
kecepatan aliran dan bentuk gelombang yang normal di MCA kanan. c, d TCD
menunjukkan pengalihan aliran ke ACA kiri. Kecepatan aliran ACA kiri (MFV: 117
cm/s) >30% lebih tinggi daripada ACA kanan (MFV: 46,6 cm/s). Angiografi
menunjukkan oklusi di MCA kiri dan saluran agunan leptomeningeal yang berkembang
dengan baik (panah putih) dari ACA ke cabang MCA bagian distal.

Definisi FD dalam literatur bervariasi. Beberapa penelitian menggunakan

kecepatan aliran MCA tersumbat sebagai referensi kecepatan [32-36]. Penelitian

lain menggunakan arteri homolog kontralateral sebagai referensi untuk

mendefinisikan FD [37-39]. Penelitian-penelitian sebelumnya memiliki beberapa

ambiguitas dalam definisi FD, karena MCA yang teroklusi harus memiliki

kecepatan aliran rendah, yang mungkin lebih rendah daripada ACA ipsilateral.

Hal ini dapat menyebabkan tingginya insiden FD, jadi mungkin dapat diterima

jika menggunakan arteri homolog kontralateral sebagai referensi ideal untuk

mendefinisikan FD. Hal tersebut menunjukkan bahwa perbedaan kecepatan 30%

antara ACA kanan dan kiri berhubungan dengan sirkulasi pembuluh darah

kolateral leptomeningeal di angiografi [40]. FD tercatat lebih sering terjadi di

ACA daripada di PCA. Hal ini dapat dijelaskan oleh anastomosis arteri kortikal

antara segmen distal arteri serebral utama. Jumlah dan ukuran anastomosis

pembuluh darah lebih besar antara ACA dan MCA dibandingkan saluran antara

PCA dan MCA. ACA adalah sumber utama sirkulasi pembuluh darah kolateral

Intervent Neurol 2013;2:8–18 11

DOI: 10.1159/000354732
leptomeningeal pada pasien dengan oklusi MCA, meskipun PCA menyuplai

pembuluh darah leptomeningeal pada beberapa kasus [1].

Telah dilaporkan bahwa adanya FD menunjukkan korelasi yang baik dengan

adanya pembuluh darah kolateral leptomeningeal pada DSA pada pasien dengan

stenosis MCA. Sensitivitas FD untuk sirkulasi pembuluh darah kolateral

leptomeningeal adalah 81%, spesifisitas 76,7%, PPV 70,8% dan NPV 85,2% [38].

Banyak penelitian menunjukkan bahwa keberadaan pembuluh darah kolateral

leptomeningeal berhubungan dengan hasil klinis yang baik pada pasien dengan

stroke iskemik akut [4, 5]. FD dihubungkan dengan aliran pembuluh darah

kolateral yang baik pada computed tomography angiography (CTA) dan

merupakan prediktor independen dari penambahan volume inti infark dan volume

infark dalam 24 jam. Kemungkinan hasil pengobatan yang baik (skor Rankin

dimodifikasi 0-2) lebih tinggi pada pasien dengan FD [39]. Hal ini juga

menggambarkan bahwa FD memiliki pengaruh yang mirip dengan pembuluh

darah kolateral leptomeningeal pada hasil klinis dari pengobatan. Penilaian FD

dengan TCD langsung kepada pasien membantu penilaian prognosis dan

pengambilan keputusan terapeutik pada stroke sirkulasi anterior.

Mekanisme terbentuknya TCD FD dan sirkulasi pembuluh darah kolateral

leptomeningeal adalah serupa, seperti pengaruh biologis mereka pada pasien

dengan oklusi MCA. FD dapat menunjukkan bahwa saluran pembuluh darah

kolateral aktif dan membawa aliran darah yang besar ke daerah hipoperfusi distal

ke oklusi MCA. FD adalah analog dari sirkulasi pembuluh darah kolateral

leptomeningeal pada DSA atau CTA dan memberikan bukti bahwa sirkulasi

Intervent Neurol 2013;2:8–18 12

DOI: 10.1159/000354732
pembuluh darah kolateral leptomeningeal aktif. TCD dapat memberikan evaluasi

noninvasif pada pembuluh darah kolateral leptomeningeal [41].

Aliran BA Terbalik

Oklusi BA akut adalah penyakit yang berpotensi menimbulkan bahaya dan sering

dikaitkan dengan kematian tinggi atau hasil akhir fungsional pengobatan yang

buruk pada orang yang berhasil bertahan hidup. Oleh karena itu, teknik diagnostik

yang handal dan cepat tidak hanya diperlukan untuk konfirmasi cepat dari oklusi

BA, tetapi juga untuk identifikasi pasien yang berisiko lebih tinggi dari hasil yang

buruk sebagai orang yang disarankan untuk pengobatan intervensi. Aliran di BA

dapat dinilai dengan baik dengan TCD. Arah aliran BA yang normal adalah aliran

yang tertangkap jauh dari probe melalui tingkap transoccipital pada kedalaman

80-110 mm. TCD dapat melakukan studi BA langsung kepada pasien dengan

lebih rinci pada pasien dengan stroke sirkulasi posterior akut. Pemeriksaan ini

juga dapat digunakan untuk deteksi dini dan dapat diandalkan untuk oklusi BA

dan pembalikan aliran di bagian distalnya.

Kriteria berikut digunakan untuk mengidentifikasi aliran BA terbalik: (1) aliran

terdeteksi menuju probe di BA dengan aliran resistansi rendah pada kedalaman

80-110 mm; (2) tidak adanya tanda-tanda aliran basilar resistensi rendah

antegrade selama insonasi suboccipital menunjukkan obstruksi BA proksimal; (3)

menurunkan MFV dan aliran resistensi tinggi di kedua arteri vertebral (VAs); (4)

asal aliran sirkulasi anterior di atas BA ditunjukkan oleh percepatan aliran sistolik

vertikal yang serupa dengan yang ada di ICA [14, 15, 42], dan (5) tanda-tanda

yang ditransmisikan di PCoA serta BA sebagai respon terhadap penyadapan arteri

Intervent Neurol 2013;2:8–18 13

DOI: 10.1159/000354732
arteri karotis komunis (Gambar 4). Sebagai catatan, penyadapan arteri karotis

komunis harus dilakukan dengan hati-hati, sebaiknya setelah pemeriksaan

ultrasound ekstrakranial telah mengkonfirmasi tidak adanya stenosis signifikan

atau plak hipoechoic di arteri karotis.

Gambar 4. Aliran BA yang terbalik dengan

oklusi basilar proksimal. a, b MFV rendah dan
aliran dengan resistensi tinggi di segmen atlas
dari kedua VAs yang dideteksi dengan sonografi
doppler continuouswave di mastoid sesuai
dengan penyakit steno-oklusif distal yang berat.
c Aliran spektrum yang diperoleh dari PCoA
kanan jauh dari probe dan dengan penyadapan
yang ditransmisikan (panah putih) dari arteri
karotis komunis kanan di leher, yang
menunjukkan suplai darah untuk sirkulasi
posterior. d Aliran yang terbalik dapat diamati
pada BA dengan sinyal yang ditransmisikan
selama penyadapan arteri karotid umum di leher
(panah putih), menunjukkan suplai oleh sistem
arteri karotis. MRI aksial fokus pada T2
menunjukkan infark batang otak. Aliran BA
yang kosong menghilang dan diisi dengan
sinyal tinggi (panah hitam), menunjukkan oklusi
BA. MRA menunjukkan PCoA yang menonjol
(panah hitam) dan oklusi proksimal BA (panah
putih).

Aliran BA terbalik menunjukkan pembentukan pembuluh darah kolateral dari

aliran darah yang melalui PCoA dan prognosis yang baik pada oklusi basilar

proksimal [43]. Aliran terbalik ini dapat terbentuk karena gradien tekanan. Jika

oklusi terbentuk di BA proksimal, gradien tekanan berkembang antara sirkulasi

arteri karotis, dan PCA, arteri serebelar superior dan pembuluh darah yang pecah

dapat merekrut PCoA dan mengantarkan darah dari arteri karotis melalui aliran

batang basilar yang terbalik ke bagian serebelum dan cabang basilar distal yang

lebih kecil. Pada keadaan stenosis bilateral vertebral kritis dan oklusi, BA

proksimal dapat memiliki arah aliran yang terbalik yang dipasok oleh arteri

Intervent Neurol 2013;2:8–18 14

DOI: 10.1159/000354732
karotis melalui PCoA. Aliran pembuluh darah kolateral ini menunjukkan perfusi

berkelanjutan dari struktur vital otak dan berhubungan dengan keparahan stroke

yang lebih rendah dan hasil pengobatan yang lebih baik setelah oklusi BA

proksimal akut. Telah diketahui bahwa pembentukan pembuluh darah kolateral

awal dari aliran darah melalui kedua PCoAs dan perfusi batang otak melalui aliran

yang terbalik pada hasil pengobatan BA dengan pemulihan fungsional yang baik

[44]. Pembuluh darah kolateral ini dapat menjelaskan heterogenitas sindrom klinis

yang terkait dengan oklusi BA dan dapat memberikan beberapa wawasan tentang

bagaimana pasien menanggapi penyelamatan intra-arteri atau manajemen

konservatif.

Aliran VA Terbalik

VA dapat dinilai dengan TCD dengan arah aliran yang menjauh dari probe

melalui tingkap transoccipital pada kedalaman 50–70 mm. Pada kondisi yang

paling umum, aliran VA yang terbalik dapat menjadi jalur pembuluh darah

kolateral pada pasien dengan pencucian subklavia lengkap akibat oklusi arteri

subklavia atau innomalin proksimal. Pada bentuk yang paling umum dari sirkulasi

pembuluh darah kolateral vertebrovertebral, obstruksi dilewati oleh aliran darah

retrograd dari VA ipsilateral ke arteri subklavia distal ke arah oklusi, dan aliran

yang terbalik didarahi oleh arteri vertebral kontralateral. Jika kapasitas arteri

vertebral kontralateral juga dikurangi dengan stenosis atau jika arteri ini

tersumbat, sirkulasi pembuluh darah kolateral lainnya dapat timbul dari cabang

karotid eksternal (arteri oksipital) yang beranastomosis dengan cabang-cabang

otot VA, dan anastomosis dengan batang thyrocervical dan costocervical dapat

terbentuk [45, 46].

Intervent Neurol 2013;2:8–18 15

DOI: 10.1159/000354732
Derajat aliran darah yang terbalik pada VA dapat bervariasi sesuai dengan tingkat

keparahan dan luasnya stenosis atau oklusi arteri subklavia [47]. Kesimpulannya,

spektrum TCD dibagi menjadi 3 derajat tergantung pada tingkat keparahan efek

hemodinamik: derajat 1 adalah jika hanya ada deselerasi sistolik pada kasus

stenosis arteri subklavia proksimal derajat ringan, derajat 2 adalah jika terdapat

arah aliran darah yang terbalik selama period e sistolik, tetapi arah aliran tetap

normal pada periode diastolik dalam kasus stenosis arteri subklavia derajat sedang

dan derajat 3 adalah jika terdapat aliran darah yang terbalik secara permanen di

VA di sepanjang siklus jantung pada kasus stenosis arteri subklavia proksimal

derajat berat atau oklusi (Gambar 5).

Gambar 5. Aliran VA yang terbalik. Spektrum TCD kiri VA menunjukkan perlambatan

sistolik (panah putih). a1 CTA yang bersesuaian menunjukkan stenosis ringan arteri
subklavia kiri (panah putih). Spektrum TCD kanan VA menunjukkan arah aliran yang
terbalik selama periode sistolik (panah putih) namun arah aliran normal dalam periode
diastolik (panah putih). b1 CTA yang sesuai menunjukkan stenosis arteri subklavia kanan
derajat sedang (panah putih). c Arah aliran yang terbalik seluruhnya di VA kiri selama
siklus jantung. c1 CTA yang bersesuaian menunjukkan oklusi arteri subklavia kiri di
dekatnya (panah putih).

Jika pembalikan arah aliran VA tidak lengkap (kelas 1 dan kelas 2), tes hiperemia

harus dilakukan untuk memprovokasi pembalikan aliran dan untuk memperbesar

pembalikan aliran (Gambar 6). Manset harus dipompa ke nilai BP sistolik dan

pengurangan aliran ke lengan harus dipertahankan selama sekitar 1-1,5 menit

(maksimal 3 menit, jika ditoleransi oleh pasien) dengan pasien diminta untuk

Intervent Neurol 2013;2:8–18 16

DOI: 10.1159/000354732
mengepalkan tinju tanpa istirahat. Durasi kompresi arteri ini akan menghasilkan

iskemia di lengan. Manset harus cepat dibebaskan dan setiap augmentasi aliran

harus dipantau oleh TCD [48]. Setelah manset dilepaskan, aliran darah memasuki

jaringan dengan peningkatan kebutuhan metabolik yang dihasilkan oleh periode

singkat iskemia. Kebutuhan yang lebih besar untuk aliran darah akan menambah

pembalikan aliran dan aliran bolak-balik dapat divisualisasikan untuk waktu

singkat oleh penerima VA.

Gambar 6. Tes Hiperemia. a Arah aliran VA

berubah dari deselerasi sistolik menjadi aliran
yang terbalik selama periode sistolik tetapi arah
aliran tetap normal pada periode diastolik ketika
manset tekanan darah yang ditambahkan
dilepaskan (panah putih). b Arah aliran yang
terbalik selama periode sistolik tetapi arah aliran
tetap normal selama periode diastolik berubah
menjadi aliran yang terbalik seluruhnya ketika
manset dilepaskan (panah putih).

Keterbatasan TCD

Setidaknya tiga metode pencitraan non-invasif telah dikembangkan untuk menilai

hemodinamika intrakranial. MRA, CTA dan TCD sekarang adalah pemeriksaan

yang diandalkan. MRA dan CTA jauh lebih mahal dan memakan waktu, serta

membutuhkan setidaknya beberapa kerja sama dengan pasien. TCD lebih murah

dan relatif mudah dilakukan, tetapi tidak dapat mendeteksi pencitraan morfologis

pembuluh otak. Namun, dua keterbatasan utama TCD telah menghambat

penggunaannya yang lebih luas. Pemeriksaan ini sangat bergantung pada operator

dan radiografer harus memiliki pengetahuan menyeluruh tentang anatomi

serebrovaskular, fisiologi dan hemodinamika aliran pembuluh darah serta analisis

Intervent Neurol 2013;2:8–18 17

DOI: 10.1159/000354732
bentuk gelombang spektral. TCD juga terhambat oleh rasio 10-15% tingkap

temporal yang tidak memadai, yang paling sering ditemui pada orang kulit hitam,

Asia dan pasien wanita lansia.

Beberapa teknik baru dalam pengembangan dan peningkatan fungsi TCD telah

dikembangkan seperti teknologi M-mode TCD, frekuensi emisi ultrasound yang

lebih rendah dan TCD multi-channel. Doppler digital 2-MHz dengan 33 gerbang

sampel yang tempatkan dengan jarak 2-mm telah dikonfigurasi untuk

menampilkan kekuatan tanda-tanda Doppler, berwarna merah dan biru untuk

menandakan arah, dalam format M-mode. Spektrogram dari kedalaman yang

dipilih pengguna ditampilkan secara bersamaan [49]. Power M-mode TCD

memfasilitasi lokasi jendela dan penyelarasan gelombang ultrasound untuk

melihat aliran darah dari beberapa pembuluh secara bersamaan, tanpa petunjuk

suara atau spektral. Frekuensi emisi ultrasound yang lebih rendah dapat

menyebabkan intensitas sinyal yang lebih tinggi dan dengan demikian sensitivitas

untuk mendeteksi tanda-tanda microemboli. TCD multi-channel memberikan

tanda-tanda microemboli lemah lebih banyak kesempatan untuk mengatasi

ambang deteksi.

Kesimpulan

TCD sangat cocok digunakan untuk menilai sirkulasi pembuluh darah kolateral

pada arteri karotis dan penyakit stenoklusi arteri intrakranial karena

ketersediaannya yang mudah didapatkan dan kemampuannya yang unik untuk

mempelajari hemodinamika secara realtime. Pemeriksaan ini dapat diandalkan

untuk menilai aliran pembuluh darah kolateral melalui sirkulus Willisi dan aliran

Intervent Neurol 2013;2:8–18 18

DOI: 10.1159/000354732
OA yang terbalik pada oklusi ICA proksimal atau stenosis berat, pembuluh darah

kolateral leptomeningeal pada oklusi MCA, aliran BA yang terbalik pada oklusi

BA proksimal dan aliran VA yang terbalik pada oklusi subklavia proksimal atau

oklusi arteri lainnya. Tujuan penggunaan TCD bukan untuk menggantikan teknik

pencitraan angiografi lainnya, akan tetapi untuk menawarkan alat diagnostik yang

tersedia lebih luas untuk dokter pada penatalaksanaan akut pasien suspek steno-

oklusif arteri karotis dan intracranial. Namun, skrining TCD dapat membantu

mengurangi jumlah angiogram invasif negatif. Kemajuan teknologi akan

difokuskan pada penyederhanaan penentuan bentuk tingkap dan membatasi teknik

yang bergantung pada operator.

Intervent Neurol 2013;2:8–18 19

DOI: 10.1159/000354732