Evidence Based Medicine

Critical Appraisal

Randomised Clinical Trial: Daily Pantoprazole Magnesium

40 mg vs. Esomeprazole 40 mg for Gastro-oesophageal Reflux
Disease, Assessed by Endoscopy and Symptoms

Disusun Oleh:
Fahimah Prasasya
1102013102

Pembimbing:
dr. Dini Widianti, MKK, DipIDK

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
2018
 EBM
TUGAS EVIDENCE BASED MEDICINE

Skenario

Tn. S berusia 60 tahun datang dengan keluhan nyeri di ulu hati sejak
1 minggu yang lalu. Pasien mengeluhkan terkadang merasa cairan
lambungnya naik ke tenggorokan saat sedang berbaring. Menurut pernyataan
pasien, terkadang nyeri ulu hati disertai rasa terbakar di dada dan mulut terasa
pahit. Nyeri dada yang menjalar ke punggung atau lengan disangkal oleh
pasien. Selain itu, pasien mengatakan sering merasa kembung dan
bersendawa. Nyeri tenggorokan atau kesulitan menelan disangkal oleh
pasien. Pasien juga mengeluhkan mual tetapi tidak muntah. Keluhan ini sudah
dirasakan hilang timbul sejak 2 bulan yang lalu. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan nyeri tekan pada epigastrium. Dokter memberikan obat untuk
nyeri ulu hati yaitu pantoprazole. Pasien mendengar dari temannya bahwa
obat esomeprazole lebih ampuh untuk nyeri ulu hati. Kemudian pasien
bertanya kepada dokter apakah esomeprazol lebih efektif dibandingkan
pantoprazole? Dokter kemudian melakukan pencarian bukti ilmiah
menggunakan metode Evidence Based Medicine.

Pertanyaan (foreground question)

Obat yang lebih efektif untuk meringankan gejala GERD pasien apakah
esomeprazole atau pantoprazole ?

PICO
• Population : Pasien usia 60 tahun dengan diagnosis GERD
• Intervention : Esomeprazole
• Comparison : Pantoprazole
• Outcomes : Esomeprazole lebih efektif meringankan gejala
GERD pasien dibandingkan pantoprazole

2
Pencarian bukti ilmiah
• Alamat website : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
• Kata kunci : gastroesophageal reflux disease AND pantoprazole
AND esomeprazole
• Limitasi : 5 years, free full text, clinical trial
• Hasil Pencarian : 2
1. Comparison of The Effects of Esomeprazole 40 mg, Rabeprazole 20
mg, Lansoprazole 30 mg, and Pantoprazole 40 mg on Intragastrıc
pH in Extensive Metabolizer Patients with Gastroesophageal Reflux
Disease
2. Randomised Clinical Trial: Daily Pantoprazole Magnesium 40 mg
vs. Esomeprazole 40 mg for Gastro-oesophageal Reflux Disease,
Assessed by Endoscopy and Symptoms

Dipilih artikel berjudul

Randomised Clinical Trial: Daily Pantoprazole Magnesium 40 mg vs.
Esomeprazole 40 mg for Gastro-oesophageal Reflux Disease, Assessed by
Endoscopy and Symptoms

3
 REVIEW JURNAL

Abstract

Background: Pantoprazole magnesium (pantoprazole-Mg) may display extended

inhibition of the proton pump with the potential for improved clinical efficacy in
gastro-oesophageal reflux disease (GERD).
Aim: To compare the efficacy of pantoprazole-Mg and esomeprazole in GERD.
Methods: Gastro-oesophageal reflux disease (Los Angeles grades A–D) patients
were randomised to 4 weeks of treatment with pantoprazole-Mg (n = 290) or
esomeprazole (n = 288), both 40 mg once daily, in this multicentre (14 Brazilian
sites in 9 cities), double-blind study, with an additional 4 weeks’ treatment in
nonresponding patients. Severity of oesophagitis (at endoscopy) and GERD-related
symptoms (ReQuest-GI) were assessed. The primary end point was the proportion
of patients in complete remission (ReQuest-GI score <1.73 plus endoscopic
healing) at week 4.
Result: Complete remission occurred in 61% of patients in each treatment group
at 4 weeks (primary endpoint) and in 81% and 79% of patients in the pantoprazole-
Mg and esomeprazole groups at 8 weeks, with no significant differences. Mucosal
healing rates were high and not significantly different. At 8 weeks, symptom relief
with pantoprazole-Mg was significantly greater than that with esomeprazole
(91.6% vs. 86.0%, P = 0.0370) because of continued improvement in symptoms
with pantoprazole-Mg from week 4 to week 8 (P = 0.0206).
Conclusions: Pantoprazole-Mg 40 mg was at least as effective as esomeprazole 40
mg for complete remission and the mucosal healing rate was high. Symptom relief
with pantoprazole-Mg continued to improve from 4 to 8 weeks and was greater than
that with esomeprazole at week 8, suggesting an extended period of treatment effect.

4
 CRITICAL APPRAISAL

A. Menilai Validitas
1. Apakah penempatan pasien kedalam kelompok terapi dirandomisasi?
Ya, terdapat randomisasi atau pengambilan sampel dilakukan secara
acak dalam kelompok penelitian tersebut.

2. Apakah ada persamaan pada kedua kelompok di awal penelitian?

Ya, pada tabel karakteristik dasar tidak menunjukkan perbedaan yang
bermakna.

5
3. Apakah ada persamaan perlakuan pada kedua kelompok selain
perlakuan eksperimen?
Ya, kedua kelompok mendapat perlakuan yang sama.

6
4. Apakah semua pasien dianalisis pada kelompok randomisasi semula?

Ya, dilakukan analisis pasien pada kelompok randomisasi semula

karena terdapat kriteria inklusi dan eksklusif pada penelitian di jurnal
ini.

7
5. Apakah follow up lengkap?
Ya, pada awal randomisasi didapatkan 593 pasien setelah itu terdapat
lost to follow up sebanyak 15 pasien.

8
 6. Apakah ada atau tidak blinding pada pasien, klinisi, dan peneliti?
Ya, blinding dilakukan pada pasien dan peniliti.

B. Menilai Importance
1. Berapa besar efek terapi?

Obat Heartburn Heartburn Jumlah

Berkurang Tidak
Berkurang
Esomeprazole 227 (a) 37 (b) 264 (n1)
Pantoprazole 252 (c) 23 (d) 275 (n2)
Total 479 50 539

• EER (Experimental Event Rate) = a/a+b = 227/264 = 0,8

• CER (Control Event Rate)= c/c+d = 252/275 = 0,9
• RR (Relative Risk)= EER/CER = 0,8/0,9 = 0,88
• OR (Odds Ratio)= ad/bc = 227x23/252x37 = 5221/9324 = 0,55
• RRR (Relative Risk Reduction) = 1 – RR = 1 – 0,88 = 0,12
• ARR (Absolute Risk Reduction) = CER – EER = 0,9 – 0,8 = 0,1
• NNT (Number Needed to Treat) = 1/ARR = 1/0,1 = 10

9
 2. Bagaimana presisi estimasi efek terapi?
Standar error ARR (SEARR)=

= √((𝑪𝑬𝑹 𝒙 (𝟏 − 𝑪𝑬𝑹) ÷ 𝒏𝟐 + ((𝑬𝑬𝑹 𝒙 (𝟏 − 𝑬𝑬𝑹)) ÷ 𝒏𝟏))

= √0,009
= 0,03
Upper limit of 97,5% CI for ARR (UARR) = ARR + 1,96 SEARR
= 0,1 + 1,96 x 0,03
= 0,15
Lower limit of 97,5% CI for ARR (LARR) = ARR – 1,96 SEARR
= 0,1 - 1,96 x 0,03
= 0,042
Upper limit of 97,5% CI for NNT (UNNT) = 1/LARR=1/ 0,042 = 23,8
Lower limit of 97,5% CI for NNT (LNNT) = 1/UARR=1/0,15 = 6,67
Confidence Interval 97,5% = 6,67 – 23,8

C. Menilai Aplikasi
1. Menentukan kemungkinan penerapan pada pasien (spectrum pasien
dan setting)

Pada kasus, pasien berusia 60 tahun dengan didiagnosis penyakit

refluks gastroesofagus, terapi ini mungkin dapat diterapkan dan
sesuai dengan kriteria pasien.
2. Menentukan potensi keuntungan dan kerugian bagi pasien
Keuntungan : Pantoprazole lebih efektif untuk meringankan
GERD dibandingkan esomeprazole.

Kerugian : Baik esomprazol maupun pantoprazol memiliki

efek samping seperti sakit kepala, insomnia, diare, nyeri perut,
gastritis, dan mual.

10