Anda di halaman 1dari 64

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT PENYELIA


Nomor :

INSTANSI : MASA PENILAIAN :


........…………………………….......... s/d ….........…
NO KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama
2. NIP
3. Nomor Seri KARPEG
4. Tempat dan Tanggal Lahir
5. Jenis Kelamin
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
7. Pangkat/Golongan Ruang/TMT
8. Jabatan Perawat / TMT
9. Masa Kerja Golongan Lama tahun
10. Masa Kerja Golongan Baru tahun
11. Unit Kerja

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah / gelar
1. Diploma III (D.III) Keperawatan
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan
dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
atau sertifikat

1. Lamanya lebih dari 960 jam


2. Lamanya 641 sampai 960 jam
3. Lamanya 481 sampai 640 jam
4. Lamanya 161 sampai 480 jam
5. Lamanya 81 sampai 160 jam
6. Lamanya 30 sampai 80 jam
7. Lamanya kurang dari 30 jam
B. Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
1. Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan keperawatan
1. Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan
kelompok masyarakat permerhati masalah kesehatan

b Melakukan upaya preventif, pada :


1) Individu
a) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya
c Melakukan Intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman :
a) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi

b) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan


pembedahan
c) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung,
untuk meminimalisasi gangguan neurologis

2) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh :


Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai
dengan kebutuhan
3) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera :

a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi


b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat
darurat/bencana

4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :

a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian


asuhan keperawatan
b) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi
persepsi
c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi
sensorik
d) Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan
komunikasi
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
(dying care)
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman

7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus


Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi
(2) Melakukan intervensi krisis
(3) Melakukan perawatan CVC & port a cath
(4) Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum
tulang (Pre, Intra, Post)
(5) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio
aktif (radio therapi)
(6) Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi
8) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan dengan resiko tinggi (Bedah Jantung,
Bedah Syaraf, dll) pada tahap :

a) Pre-Operasi
b) Pre-Operasi
d Melakukan perawatan paliatif :
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka
dan kematian
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal
3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a Diagnosis keperawatan
b Pelaksanaan tindakan keperawatan
B. Pengelolaan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
C. Pengabdian pada masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c Melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan

1 Pembuatan karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,


survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara


nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian
survey, dan evaluasidi bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan

a Dalam bentuk buku


b Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara


nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang tidak dipublikasikan

a Dalam bentuk buku


b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan
yang disebarluaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah

B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan


1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan

1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di


bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :

a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional


b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang

2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di


bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk :

a Buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
yang dimuat dalam penerbitan
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis
di bidang pelayanan keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan


E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan

Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan


keperawatan

JUMLAH UNSUR UTAMA


IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan
keperawatan

1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :


a Pemasaran
b Pembahas/moderator/nara sumber
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua
b Anggota
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi , sebagai :
1 Pengurus aktif
2 Anggota aktif
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai :

1 Ketua/Wakil Ketua
2 Anggota
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya :

1 30 (tiga puluh) tahun


2 20 (dua puluh) tahun
3 10 (sepuluh) tahun
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :

1 Diploma III (D.III)


2 Sarjana (S1)
3 Ma
gist
4 Doktor
er (S3)
(S2
G. Keanggotaan komite keperawatan
)
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai Wakil Ketua
3 Sebagai Anggota
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan
praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan
praktik
I. Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementerian kesehatan/kementerian terkait

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

Butir Kegiatan jenjang jabatan di atas/di bawah

1 2 3 4 5
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK


1. Surat Pernyataan telah melakukan pendidikan dan pelatihan
fungsional/teknis Jabatan Fungsional Perawat
2. Surat Pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan
3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang
.................................................

................................................
NIP. ........................................
IV Catatan Pejabat Pengusul
1.
2.
3.
4.

................................................
NIP. ........................................

V Catatan Anggota Tim Penilai


1.
2.
3.
4.

.................................................

................................................
NIP. ........................................

.................................................

................................................
NIP. ........................................
VI Catatan Ketua Tim Penilai
1.
2.
3. Ketua Tim Penilai
4.

................................................
NIP. ........................................
....... s/d ….........…………………......…………..

bulan
bulan

A KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8
6 7 8
....................................

..................................
.................................

..................................
.................................

....................................

..................................
.................................

....................................

..................................
.................................

ua Tim Penilai

..................................
.................................
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT PENYELIA

Nama : Tahun :
NIP : Unit Kerja :
Jabatan : Unit Organisasi : Kabupaten Grobog
Pangkat/Gol. Ruang : Provinsi Jawa Teng

Prestasi Kerja Bulan


No Butir Kegiatan Jumlah
juli agus sept okt nov des
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah / gelar
1. Diploma III (D.III) Keperawatan
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) atau sertifikat

1. Lamanya lebih dari 960 jam


2. Lamanya 641 sampai 960 jam
3. Lamanya 481 sampai 640 jam
4. Lamanya 161 sampai 480 jam
5. Lamanya 81 sampai 160 jam
6. Lamanya 30 sampai 80 jam
7. Lamanya kurang dari 30 jam
B. Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
1. Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan keperawatan
1. Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan
kesehatan
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan
kelompok masyarakat permerhati masalah
kesehatan

b Melakukan upaya preventif, pada :


1) Individu
a) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya
c Melakukan Intervensi keperawatan (acute & chronic
care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia

1) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman :

a) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan


kondisi
b) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana
tindakan pembedahan
Prestasi Kerja Bulan
No Butir Kegiatan Jumlah
juli agus sept okt nov des
c) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang
punggung, untuk meminimalisasi gangguan
neurologis

2) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh :


Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang
sesuai dengan kebutuhan
3) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus
cedera :

a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi


b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam
situasi gawat darurat/bencana
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi :
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
b) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK)
Stimulasi persepsi
c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK)
Stimulasi sensorik

d) Melakukan komunikasi dengan klien dengan


hambatan komunikasi
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
ibadah :
Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal (dying care)
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
rekreasi :
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan aman
7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus

Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait


kasus dan kondisi pasien
(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi
(2) Melakukan intervensi krisis
(3) Melakukan perawatan CVC & port a cath
(4) Melakukan perawatan pasien transplantasi
sumsum tulang (Pre, Intra, Post)

(5) Melakukan perawatan pasien dengan resiko


radio aktif (radio therapi)

(6) Menyiapkan pasien untuk tindakan


Brachioterapi
8) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan dengan resiko tinggi
(Bedah Jantung, Bedah Syaraf, dll) pada tahap :

a) Pre-Operasi
b) Post-Operasi
d Melakukan perawatan paliatif :
Prestasi Kerja Bulan
No Butir Kegiatan Jumlah
juli agus sept okt nov des
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal
3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :

a Diagnosis keperawatan
b Pelaksanaan tindakan keperawatan
B. Pengelolaan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat

C. Pengabdian pada masyarakat


1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan

2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan


a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
tertentu

c Melakukan supervisi lapangan


III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan
1 Pembuatan karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan


secara nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian survey, dan evaluasidi bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan

a Dalam bentuk buku


b Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan


secara nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan

a Dalam bentuk buku


b Dalam bentuk makalah
Prestasi Kerja Bulan
No Butir Kegiatan Jumlah
juli agus sept okt nov des
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan


atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada
pertemuan ilmiah

B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan


1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan dalam bentuk :

a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional

b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang


berwenang
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk :

a Buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan

D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan


pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan
keperawatan

1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan


keperawatan
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan
keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan
keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan

Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang


pelayanan keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT

A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan


Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan
keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
sebagai :
a Pemasaran
b Pembahas/moderator/nara sumber
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
Prestasi Kerja Bulan
No Butir Kegiatan Jumlah
juli agus sept okt nov des
a Ketua
b Anggota
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi , sebagai :
1 Pengurus aktif
2 Anggota aktif
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat

Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat,


sebagai :
1 Ketua/Wakil Ketua
2 Anggota
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya
Satya :

1 30 (tiga puluh) tahun


2 20 (dua puluh) tahun
3 10 (sepuluh) tahun
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya :
1 Diploma III (D.III)
2 Sarjana (S1)
3M
a
4 Doktor
gi (S3)
st
G. Keanggotaan komite keperawatan
er
1 Sebagai
(S Ketua
2)
2 Sebagai Wakil Ketua
3 Sebagai Anggota
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas
atau lahan praktikdi bidang pelayanan keperawatan di kelas
Membimbing
atau lahan praktik
I. Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas
pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementerian
kesehatan/kementerian terkait
JUMLAH

....................................... , ..............................
...........................................

.......................................
NIP. .............................
PERAWAT PENYELIA

Kabupaten Grobogan
Provinsi Jawa Tengah

Angka Kredit
Nilai Jabatan
Point Satuan Hasil

60 Ijazah semua jenjang

15 Ijazah semua jenjang


9 Sertifikat semua jenjang
6 Sertifikat semua jenjang
3 Sertifikat semua jenjang
2 Sertifikat semua jenjang
1 Sertifikat semua jenjang
0.5 Sertifikat semua jenjang

1.5 Sertifikat semua jenjang

0.24 per tindakan Penyelia

0.17 per tindakan Penyelia


0.16 per tindakan Penyelia

0.24 per tindakan Penyelia

0.2 per tindakan Penyelia

0.2 per tindakan Penyelia


Angka Kredit
Nilai Jabatan
Point Satuan Hasil
0.12 per tindakan Penyelia

0.43 per tindakan Penyelia

0.1 per tindakan Penyelia


0.15 per tindakan Penyelia

0.05 per tindakan Penyelia

0.1 per tindakan Penyelia

0.1 per tindakan Penyelia

0.15 per tindakan Penyelia

0.11 per tindakan Penyelia

0.24 per tindakan Penyelia

0.18 per tindakan Penyelia


0.5 per tindakan Penyelia
0.18 per tindakan Penyelia
0.08 per tindakan Penyelia

0.16 per tindakan Penyelia

0.18 per tindakan Penyelia

0.24 per tindakan Penyelia


0.24 per tindakan Penyelia
Angka Kredit
Nilai Jabatan
Point Satuan Hasil
0.1 per tindakan Penyelia

0.07 per tindakan Penyelia

0.24 per pasien Penyelia

0.12 per pasien Penyelia


0.12 per pasien Penyelia

0.24 per dokumen Penyelia


harian

0.5 per kali semua jenjang

0.25 per kali semua jenjang


0.25 per kali semua jenjang

0.025 per kali semua jenjang

12.5 buku semua jenjang

6 naskah semua jenjang

8 buku semua jenjang


4 naskah semua jenjang

8 buku semua jenjang

4 naskah semua jenjang

7 buku semua jenjang


3.5 makalah semua jenjang
Angka Kredit
Nilai Jabatan
Point Satuan Hasil
2 naskah semua jenjang

2.5 naskah semua jenjang

12.5 setiap semua jenjang


penelitian
6 setiap semua jenjang
penelitian

7 buku semua jenjang

3.5 majalah semua jenjang

3 buku semua jenjang


1.5 naskah semua jenjang
2 naskah semua jenjang

2 juklak semua jenjang

2 juklak semua jenjang

2 juklak semua jenjang

5 produk semua jenjang


teknologi

0.3 jpl semua jenjang

3 kali semua jenjang


2 kali semua jenjang
1 kali semua jenjang
Angka Kredit
Nilai Jabatan
Point Satuan Hasil
1.5 kali semua jenjang
1 kali semua jenjang

1 kali semua jenjang


0.75 kali semua jenjang

1 tahun semua jenjang


0.75 tahun semua jenjang

3 piagam semua jenjang


2 piagam semua jenjang
1 piagam semua jenjang

4 ijazah semua jenjang


5 ijazah semua jenjang
10 ijazah semua jenjang
15 ijazah semua jenjang

1 tahun semua jenjang


0.75 tahun semua jenjang
0.5 tahun semua jenjang

0.014 per orang/jam semua jenjang

0.25 per kegiatan semua jenjang


0.5 per kegiatan semua jenjang

..... , ..............................................
...........................................................

.......................................................
NIP. ............................................
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DI ATAS/DI BAWAH

Nama : Tahun :
NIP : Unit Kerja :
Jabatan : Unit Organisasi : Kabupaten Grobo
Pangkat/Gol. Ruang : Provinsi Jawa Ten

Prestasi Kerja Bulan


No Butir Kegiatan Jumlah
juli agus sep okt Mei Jun
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah / gelar
1. Diploma III (D.III) Keperawatan
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan (STTPL) atau sertifikat

1. Lamanya lebih dari 960 jam


2. Lamanya 641 sampai 960 jam
3. Lamanya 481 sampai 640 jam
4. Lamanya 161 sampai 480 jam
5. Lamanya 81 sampai 160 jam
6. Lamanya 30 sampai 80 jam
7. Lamanya kurang dari 30 jam
B. Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
1. Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
2. Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku
hidup bersih dan sehat

b Melakukan upaya preventif, pada :


1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
c) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan
atau pelindung fisik pada pasien untuk mencegah
resiko cidera

d) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan


kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik,
mengamati keadaan pasien)

2) Kelompok
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri
Prestasi Kerja Bulan
No Butir Kegiatan Jumlah
juli agus sep okt Mei Jun
c Melakukan Intervensi keperawatan (acute & chronic
care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia

1) Pemenuhan kebutuhan oksigen


a) Oksigenasi sederhana
b) Memberikan bantuan hidup dasar
c) Oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi
a) Melakukan pengukuran antropometri
b) Memberikan nutrisi enteral
c) Memberikan nutrisi parental
d) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (menghitung) keseimbangan cairan
dan elektrolit
c) Melakukan biadder training
d) Melakukan bladder re-training
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman

a) Melakukan mobilisasi posisi pasien


b) Mempertahankan posisi anatomia pasien
c) Melakukan fiksasi fisik
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur :
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung
istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri :
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang
mendukung kenyamanan pada pasien

b) Melakukan pemeliharan diri pasien


d) Memandikan pasien
c) Membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh :
a) Memberikan kompres hangat/dingin
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan
(memasang warming blanket)
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus
cidera :
Melakukan message pada kulit tertekan
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi :
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan

b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan


perasaan
Prestasi Kerja Bulan
No Butir Kegiatan Jumlah
juli agus sep okt Mei Jun
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
ibadah :
Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal (dying care)

Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang


ajal

11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan


rekreasi :
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan aman

12) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus

Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait


kasus dan kondisi pasien
(1) Perawatan luka
(2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP
(Bone Marrow Punction) dan LP (Lumbal
Punction)

13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi


gawat darurat/bencana/kritikal

14) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien


dengan intervensi pembedahan dengan resiko
rendah (bedah minor) pada tahap :

a) Pre-Operasi
b) Post-Operasi
d Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu :
1) Melakukan Range of Motion (ROM) pada pasien
dengan berbagai kondisi
2) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
kondisi

e Melakukan perawatan paliatif


1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
sampai meninggal

2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,


berduka dan kematian

3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :

a Pengkajian keperawatan
b Pelaksanaan tindakan keperawatan

B. Pengelolaan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat

C. Pengabdian pada masyarakat


1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
Prestasi Kerja Bulan
No Butir Kegiatan Jumlah
juli agus sep okt Mei Jun
b Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu

c Melakukan supervisi lapangan


III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan
1 Pembuatan karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan


secara nasional

b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI


2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian survey, dan evaluasidi bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan

a Dalam bentuk buku


b Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan


secara nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan

a Dalam bentuk buku


b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau


ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada
pertemuan ilmiah

B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan


1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di
bidang pelayanan keperawatan
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
adalam
Bukubentuk
yang diterbitkan
: atau diedarkan secara nasional

b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang


berwenang
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk :

a Buku
b Makalah
Prestasi Kerja Bulan
No Butir Kegiatan Jumlah
juli agus sep okt Mei Jun
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan
teknis di bidang pelayanan keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan

2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan


keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan
keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan
keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
sebagai :
a Pemasaran
b Pembahas/moderator/nara sumber
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua
b Anggota
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi , sebagai :
1 Pengurus aktif
2 Anggota aktif
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat

Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat,


sebagai :
1 Ketua/Wakil Ketua
2 Anggota
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya
Satya :
1 30 (tiga puluh) tahun
2 20 (dua puluh) tahun
3 10 (sepuluh) tahun
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya :

1 Diploma III (D.III)


2 Sarjana (S1)
Prestasi Kerja Bulan
No Butir Kegiatan Jumlah
juli agus sep okt Mei Jun
3 Magister (S2)
4 Doktor (S3)
G. Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai Wakil Ketua
3 Sebagai Anggota
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas
atau lahan praktik
I. Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas
pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementerian
kesehatan/kementerian terkait
JUMLAH

....................................... , ............................
..........................................

......................................
NIP. .............................
DI ATAS/DI BAWAH

Kabupaten Grobogan
Provinsi Jawa Tengah

Angka Kredit
Nilai Jabatan
Point Satuan Hasil

60 Ijazah semua jenjang

15 Ijazah semua jenjang


9 Sertifikat semua jenjang
6 Sertifikat semua jenjang
3 Sertifikat semua jenjang
2 Sertifikat semua jenjang
1 Sertifikat semua jenjang
0.5 Sertifikat semua jenjang

1.5 Sertifikat semua jenjang

0.18 Laporan Terampil


0.12 Laporan Mahir
0.28 Laporan Mahir

0.15 per tindakan Terampil


0.5 per tindakan Terampil

0.1 per tindakan Mahir


0.15 per tindakan Mahir
0.17 per tindakan Terampil

0.15 per tindakan Terampil

0.11 per tindakan Terampil


Angka Kredit
Nilai Jabatan
Point Satuan Hasil

0.75 per tindakan Terampil


0.5 per tindakan Terampil
0.12 per tindakan Mahir

0.02 per tindakan Terampil


0.18 per tindakan Mahir
0.15 per tindakan Mahir
0.13 per tindakan Mahir

0.08 per tindakan Terampil


0.08 per tindakan Terampil

0.06 per tindakan Mahir


0.06 per tindakan Mahir

0.13 per tindakan Terampil


0.15 per tindakan Terampil
0.5 per tindakan Terampil

0.5 per tindakan Terampil

0.02 per tindakan Terampil

0.04 per tindakan Terampil

0.1 per tindakan Terampil


0.1 per tindakan Terampil
0.02 per tindakan Terampil

0.18 per tindakan Terampil


0.17 per tindakan Terampil

0.6 per tindakan Mahir

0.01 per tindakan Terampil


0.03 per tindakan Mahir
0.35 per tindakan Mahir
Angka Kredit
Nilai Jabatan
Point Satuan Hasil

0.05 per tindakan Terampil


0.12 per tindakan Mahir
0.1 per tindakan Mahir

0.05 per tindakan Terampil


0.12 per tindakan Mahir

0.24 per tindakan Mahir


0.35 per tindakan Mahir

0.36 per tindakan Mahir

0.24 per tindakan Mahir


0.23 per tindakan Mahir

0.1 per tindakan Mahir

0.25 per tindakan Mahir

0.05 per tindakan Terampil


0.12 per tindakan Mahir
0.19 per tindakan Terampil
0.24 per tindakan Mahir
0.1 per pasien Terampil

0.11 per pasien Mahir


0.1 per pasien Terampil
0.08 per pasien Mahir

0.05 per dokumen Terampil


harian
0.12 per dokumen Mahir
harian

0.5 per kali semua jenjang

0.25 per kali semua jenjang


Angka Kredit
Nilai Jabatan
Point Satuan Hasil
0.25 per kali semua jenjang

0.025 per kali semua jenjang

12.5 buku semua jenjang

6 naskah semua jenjang

8 buku semua jenjang


4 naskah semua jenjang

8 buku semua jenjang

4 naskah semua jenjang

7 buku semua jenjang


3.5 makalah semua jenjang
2 naskah semua jenjang

2.5 naskah semua jenjang

12.5 setiap semua jenjang


penelitian
6 setiap semua jenjang
penelitian

7 buku semua jenjang

3.5 majalah semua jenjang

3 buku semua jenjang


1.5 naskah semua jenjang
Angka Kredit
Nilai Jabatan
Point Satuan Hasil
2 naskah semua jenjang

2 juklak semua jenjang

2 juklak semua jenjang

2 juklak semua jenjang

5 produk semua jenjang


teknologi

0.3 jpl semua jenjang

3 kali semua jenjang


2 kali semua jenjang
1 kali semua jenjang

1.5 kali semua jenjang


1 kali semua jenjang

1 kali semua jenjang


0.75 kali semua jenjang

1 tahun semua jenjang


0.75 tahun semua jenjang

3 piagam semua jenjang


2 piagam semua jenjang
1 piagam semua jenjang

4 ijazah semua jenjang


5 ijazah semua jenjang
Angka Kredit
Nilai Jabatan
Point Satuan Hasil
10 ijazah semua jenjang
15 ijazah semua jenjang

1 tahun semua jenjang


0.75 tahun semua jenjang
0.5 tahun semua jenjang

0.014 per orang/jam semua jenjang

0.25 per kegiatan semua jenjang


0.5 per kegiatan semua jenjang

...... , ..............................................
...........................................................

.......................................................
NIP. ............................................
NAMA : BULAN : UNIT KERJA
NIP : TAHUN : UNIT ORGA
JABATAN :
GOL. RUANG :
Tanggal Prestasi Kerja
No Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah / gelar
1. Diploma III (D.III) Keperawatan
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) atau sertifikat

1. Lamanya lebih dari 960 jam


2. Lamanya 641 sampai 960 jam
3. Lamanya 481 sampai 640 jam
4. Lamanya 161 sampai 480 jam
5. Lamanya 81 sampai 160 jam
6. Lamanya 30 sampai 80 jam
7. Lamanya kurang dari 30 jam
B. Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
1. Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan keperawatan
1. Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan
Tanggal Prestasi Kerja
No Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok
masyarakat permerhati masalah kesehatan

b Melakukan upaya preventif, pada :


1) Individu
a) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya
c Melakukan Intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia

1) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman :


a) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi
b) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan
pembedahan

c) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, untuk


meminimalisasi gangguan neurologis

2) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh :


Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan
kebutuhan

3) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera :


a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat
darurat/bencana

4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :


a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan

b) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi

c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi sensorik

d) Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan komunikasi


Tanggal Prestasi Kerja
No Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)

6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :


Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi
pasien

(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi


(2) Melakukan intervensi krisis
(3) Melakukan perawatan CVC & port a cath
(4) Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang
(Pre, Intra, Post)

(5) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio


therapi)
(6) Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi
8) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan dengan resiko tinggi (Bedah Jantung, Bedah Syaraf, dll)
pada tahap :

a) Pre-Operasi
b) Post-Operasi
d Melakukan perawatan paliatif :
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal

2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian

3) Memberikan perawatan pada pasien terminal


3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a Diagnosis keperawatan
Tanggal Prestasi Kerja
No Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
b Pelaksanaan tindakan keperawatan
B. Pengelolaan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
C. Pengabdian pada masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c Melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
1 Pembuatan karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan
evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey, dan
evaluasidi bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan

a Dalam bentuk buku


b Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional


b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan

a Dalam bentuk buku


Tanggal Prestasi Kerja
No Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang
disebarluaskan melalui media massa

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di


bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan

1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan


keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :

a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional


b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :

a Buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat
dalam penerbitan

D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang


pelayanan keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Tanggal Prestasi Kerja
No Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a Pemasaran
b Pembahas/moderator/nara sumber
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua
b Anggota
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi , sebagai :
1 Pengurus aktif
2 Anggota aktif
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai :
1 Ketua/Wakil Ketua
2 Anggota
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya :
1 30 (tiga puluh) tahun
2 20 (dua puluh) tahun
3 10 (sepuluh) tahun
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
1 Diploma III (D.III)
2 Sarjana (S1)
3 Mag
ister
(S2)
Tanggal Prestasi Kerja
No Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
4 Doktor (S3)
G. Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai Wakil Ketua
3 Sebagai Anggota
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
I. Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementerian kesehatan/kementerian terkait
....................................... , ................................
ATASAN LANGSUNG
....................................................................

........................................................
NIP. ............................................
UNIT KERJA :
UNIT ORGANISASI : KABUPATEN GROBOGAN
PROVINSI JAWA TENGAH

Jumlah
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

......................................

..........................

...................
................
TANGGAL

NIP
NAMA

Nomor CM
:
:

Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan

Melaksanakan pendidikan kesehatan

Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok


masyarakat permerhati masalah kesehatan
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya

Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi

Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan


pembedahan
Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, untuk
meminimalisasi gangguan neurologis
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan
kebutuhan
Melakukan isolasi pasien imunosupresi

Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat


darurat/bencana
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi

Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi sensorik

Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan


komunikasi
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying
care)
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman

Manajemen nyeri pada setiap kondisi

Melakukan intervensi krisis

Melakukan perawatan CVC & port a cath

Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang


(Pre, Intra, Post)
Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio
JABATAN

therapi)
UNIT KERJA

Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi


:
:

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan


intervensi pembedahan dengan resiko tinggi (Bedah Jantung,
Bedah Syaraf, dll) pada tahap Pre Operasi
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan dengan resiko tinggi (Bedah Jantung,
Bedah Syaraf, dll) pada tahap Post Operasi
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan
kematian
Memberikan perawatan pada pasien terminal
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
Diagnosis keperawatan
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
pelaksanaan tindakan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat

Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan

Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu

Melakukan supervisi lapangan


ANAK LAMPIRAN I-n
PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGAR
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDON
NOMOR 24 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNY

SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL/TEKNIS
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT PENYELIA

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang / TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang / TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
telah mengikuti pendidikan formal/pendidikan dan pelatihan Jabatan Fungsional Perawat sebagai Perawat Pen
JUMLAH JUMLAH
SATUAN ANGKA
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME ANGKA
HASIL KREDIT
KEGIATAN KREDIT
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................................... , .........................................

Atasan Langsung

........................................................................
NIP. ........................................................

ANAK LAMPIRAN I-o


PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGAR
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDON
NOMOR 24 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNY

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang / TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

menyatakan bahwa :

Nama :

NIP :

Pangkat / Gol. Ruang / TMT :

Jabatan :

Unit Kerja :

telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
SATUAN ANGKA
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME ANGKA
HASIL KREDIT
KEGIATAN KREDIT
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................................... , .........................................
Atasan Langsung

........................................................................
NIP. ........................................................
ANAK LAMPIRAN I-q

PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

TENTANG

KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN

MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGAR

DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDON

NOMOR 24 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN

FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNY

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PERAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang / TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

menyatakan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang / TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
SATUAN ANGKA
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME ANGKA
HASIL KREDIT
KEGIATAN KREDIT

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................................... , .........................................
Atasan Langsung

........................................................................
NIP. ........................................................
KESEHATAN
AN NEGARA

ATURAN
ATUR NEGARA
UBLIK INDONESIA
JABATAN
KA KREDITNYA

rawat Penyelia :

KETERANGAN/
BUKTI FISIK
.........................

.................
.............

KESEHATAN
AN NEGARA

ATURAN
ATUR NEGARA
UBLIK INDONESIA
JABATAN
KA KREDITNYA

KETERANGAN/
BUKTI FISIK
.........................

.................
.............

KESEHATAN

AN NEGARA

ATURAN

ATUR NEGARA

UBLIK INDONESIA

JABATAN

KA KREDITNYA
KETERANGAN/
BUKTI FISIK

.........................

.................
.............
PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD LABORATORIUM
Jl. Gajah Mada No.19 Telp. (0292) 421049, Fax (0292) 424852
Purwodadi 58111

Purwodadi, 1 Juli 2014

Nomor : 028 / / I / 2014 Kepada :


Lamp : 1 bendel Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Pengantar Usulan PAK Kabupaten Grobogan
Atas nama Dadang Heri A, SKM di
PURWODADI

Bersama ini kami kirimkan berkas permohonan Usulan Penilaian Angka Kredit Jabatan
Fungsional Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil, Semester I bulan Januari s/d Juni 2014 atas
nama Sdr. Dadang Heri Apriyanto, SKM. Dengan rincian lampiran sebagai berikut :

1. Fotocopy PAK terakhir


2. Fotocopy SK Pangkat terakhir
3. Fotocopy SK Jabatan Fungsional terakhir
4. Fotocopy Kartu Pegawai
6. Fotocopy Ijazah terakhir
7. Fotocopy Kartu Anggota Profesi
8. Fotocopy Sertifikat Seminar
9. Berkas Usulan Penetapan Angka Kredit Jabatan Fungsional Pranata Laboratorium

Demikian atas bantuan dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

KEPALA UPTD LABORATORIUM


DINAS KESEHATAN
KABUPATEN GROBOGAN

Tri Wahjoeastoeri, S.Si, MM


NIP. 19770329 199703 2 002
USULAN PENILAIAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT PENYELIA

Nama : SUPRIYADI
NIP : 19731103 1993031 003
Pangkat / Gol. : PENATA / III C
Jabatan : PERAWAT PENYELIA
Semester : II TAHUN 2016
Tanggal Pengajuan : 29 DESEMBER 2016
No.HP : 081348796200

UPTD PUSKESMAS PURWODADI II


DINAS KESEHATAN KABUPATEN GROBOGAN
TAHUN 2016