Blanko DUPAK Perawat Penyelia

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT PENYELIA

Nomor :
INSTANSI : MASA PENILAIAN :

........…………………………….......... s/d ….........…
NO KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama
2. NIP
3. Nomor Seri KARPEG
4. Tempat dan Tanggal Lahir
5. Jenis Kelamin
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
7. Pangkat/Golongan Ruang/TMT
8. Jabatan Perawat / TMT
9. Masa Kerja Golongan Lama tahun
10. Masa Kerja Golongan Baru tahun
11. Unit Kerja
UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah / gelar
1. Diploma III (D.III) Keperawatan
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan
dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
atau sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam

2. Lamanya 641 sampai 960 jam
7. Lamanya kurang dari 30 jam
B. Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
1. Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan keperawatan
1. Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan
kelompok masyarakat permerhati masalah kesehatan
b Melakukan upaya preventif, pada :

1) Individu
a) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya
c Melakukan Intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman :
a) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi
b) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan

pembedahan
c) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung,
untuk meminimalisasi gangguan neurologis
2) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh :

Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai
dengan kebutuhan
3) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera :
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi

b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat
darurat/bencana
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

asuhan keperawatan
b) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi
persepsi
c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi
sensorik
d) Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan
komunikasi
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
(dying care)
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus

Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi
(2) Melakukan intervensi krisis
(3) Melakukan perawatan CVC & port a cath
(4) Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum
tulang (Pre, Intra, Post)
(5) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio
aktif (radio therapi)
(6) Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi
8) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan dengan resiko tinggi (Bedah Jantung,
Bedah Syaraf, dll) pada tahap :
a) Pre-Operasi
b) Pre-Operasi
d Melakukan perawatan paliatif :
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka
dan kematian
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal
3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a Diagnosis keperawatan
b Pelaksanaan tindakan keperawatan
B. Pengelolaan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
C. Pengabdian pada masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c Melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
1 Pembuatan karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian
survey, dan evaluasidi bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku

b Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

nasional
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku

5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan
yang disebarluaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan

1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di

bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional

b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di

bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk :
a Buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
yang dimuat dalam penerbitan
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis
di bidang pelayanan keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan

E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan

keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA

IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan
keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :

a Pemasaran
b Pembahas/moderator/nara sumber
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua
b Anggota
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi , sebagai :
1 Pengurus aktif
2 Anggota aktif
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai :
1 Ketua/Wakil Ketua
2 Anggota
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya :
1 30 (tiga puluh) tahun

2 20 (dua puluh) tahun
3 10 (sepuluh) tahun
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
1 Diploma III (D.III)

2 Sarjana (S1)
3 Ma
gist
4 Doktor
er (S3)
(S2
G. Keanggotaan komite keperawatan
)
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai Wakil Ketua
3 Sebagai Anggota
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan
praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan
praktik
I. Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementerian kesehatan/kementerian terkait
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
Butir Kegiatan jenjang jabatan di atas/di bawah
1 2 3 4 5
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1. Surat Pernyataan telah melakukan pendidikan dan pelatihan
fungsional/teknis Jabatan Fungsional Perawat
2. Surat Pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan
3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang
.................................................
................................................
NIP. ........................................
IV Catatan Pejabat Pengusul
1.
2.
3.
4.
................................................
NIP. ........................................
V Catatan Anggota Tim Penilai

1.
2.
3.
4.
.................................................
................................................
NIP. ........................................
.................................................
................................................
NIP. ........................................
VI Catatan Ketua Tim Penilai
1.
2.
3. Ketua Tim Penilai
4.
................................................
NIP. ........................................
....... s/d ….........…………………......…………..
bulan
bulan
A KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8
6 7 8
....................................
..................................
.................................
..................................
.................................
....................................
..................................
.................................
....................................
..................................
.................................
ua Tim Penilai
..................................
.................................
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT PENYELIA
Nama : Tahun :
NIP : Unit Kerja :
Jabatan : Unit Organisasi : Kabupaten Grobog
Pangkat/Gol. Ruang : Provinsi Jawa Teng
Prestasi Kerja Bulan

No Butir Kegiatan Jumlah
juli agus sept okt nov des
I PENDIDIKAN
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) atau sertifikat

1) Individu
a) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan
kesehatan
2) Kelompok
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan
kelompok masyarakat permerhati masalah
kesehatan

1) Individu
c Melakukan Intervensi keperawatan (acute & chronic
care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia
a) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan

kondisi
b) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana
tindakan pembedahan
c) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang
punggung, untuk meminimalisasi gangguan
neurologis

Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang
sesuai dengan kebutuhan
3) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus
cedera :

b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam
situasi gawat darurat/bencana
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi :
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
b) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK)
Stimulasi persepsi
c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK)
Stimulasi sensorik
d) Melakukan komunikasi dengan klien dengan

hambatan komunikasi
ibadah :
Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal (dying care)
rekreasi :
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan aman
Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait

kasus dan kondisi pasien
(4) Melakukan perawatan pasien transplantasi
sumsum tulang (Pre, Intra, Post)
(5) Melakukan perawatan pasien dengan resiko

radio aktif (radio therapi)
(6) Menyiapkan pasien untuk tindakan

Brachioterapi
8) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan dengan resiko tinggi
(Bedah Jantung, Bedah Syaraf, dll) pada tahap :
a) Pre-Operasi
b) Post-Operasi
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian


b Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
tertentu

A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan
1 Pembuatan karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

secara nasional
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian survey, dan evaluasidi bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku

3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan

secara nasional
a Dalam bentuk buku

5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan

atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada
pertemuan ilmiah

C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan dalam bentuk :
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang

berwenang
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan

pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan
keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan

keperawatan
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan
keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan
keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang


keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
sebagai :
a Pemasaran
c Peserta
a Ketua
b Anggota
1 Pengurus aktif
2 Anggota aktif
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat,

sebagai :
1 Ketua/Wakil Ketua
2 Anggota
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya
Satya :

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya :
2 Sarjana (S1)
3M
a
4 Doktor
gi (S3)
st
er
1 Sebagai
(S Ketua
2)
3 Sebagai Anggota
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas
atau lahan praktikdi bidang pelayanan keperawatan di kelas
Membimbing
atau lahan praktik
I. Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas
pokok
2 Menjalankan tugas dari kementerian
kesehatan/kementerian terkait
JUMLAH
....................................... , ..............................
...........................................
.......................................
NIP. .............................
PERAWAT PENYELIA
Kabupaten Grobogan
Provinsi Jawa Tengah
Angka Kredit
Nilai Jabatan
Point Satuan Hasil
60 Ijazah semua jenjang

9 Sertifikat semua jenjang
0.5 Sertifikat semua jenjang
0.24 per tindakan Penyelia


Angka Kredit
Nilai Jabatan
Point Satuan Hasil



Angka Kredit
Nilai Jabatan
Point Satuan Hasil
0.24 per pasien Penyelia

0.24 per dokumen Penyelia

harian
0.5 per kali semua jenjang

12.5 buku semua jenjang
6 naskah semua jenjang
8 buku semua jenjang


3.5 makalah semua jenjang
Angka Kredit
Nilai Jabatan
Point Satuan Hasil
2.5 naskah semua jenjang
12.5 setiap semua jenjang

penelitian
6 setiap semua jenjang
penelitian
3.5 majalah semua jenjang

2 juklak semua jenjang
5 produk semua jenjang

teknologi
0.3 jpl semua jenjang
3 kali semua jenjang

Angka Kredit
Nilai Jabatan
Point Satuan Hasil
1.5 kali semua jenjang

1 tahun semua jenjang

0.75 tahun semua jenjang
3 piagam semua jenjang

4 ijazah semua jenjang


0.014 per orang/jam semua jenjang
0.25 per kegiatan semua jenjang

..... , ..............................................
...........................................................
.......................................................
NIP. ............................................
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DI ATAS/DI BAWAH
Nama : Tahun :
NIP : Unit Kerja :
Jabatan : Unit Organisasi : Kabupaten Grobo
Pangkat/Gol. Ruang : Provinsi Jawa Ten

juli agus sep okt Mei Jun
I PENDIDIKAN
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan (STTPL) atau sertifikat

1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku
hidup bersih dan sehat

1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
c) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan
atau pelindung fisik pada pasien untuk mencegah
resiko cidera
d) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan

kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik,
mengamati keadaan pasien)
2) Kelompok
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri
c Melakukan Intervensi keperawatan (acute & chronic
care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen

a) Oksigenasi sederhana
b) Memberikan bantuan hidup dasar
c) Oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi
a) Melakukan pengukuran antropometri
b) Memberikan nutrisi enteral
c) Memberikan nutrisi parental
d) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (menghitung) keseimbangan cairan
dan elektrolit
c) Melakukan biadder training
d) Melakukan bladder re-training
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien

b) Mempertahankan posisi anatomia pasien
c) Melakukan fiksasi fisik
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur :
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung
istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri :
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang
mendukung kenyamanan pada pasien
b) Melakukan pemeliharan diri pasien

d) Memandikan pasien
c) Membersihkan mulut pasien
a) Memberikan kompres hangat/dingin
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan
(memasang warming blanket)
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus
cidera :
Melakukan message pada kulit tertekan
komunikasi :
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan

perasaan
ibadah :
Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal (dying care)
Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang

ajal

rekreasi :
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan aman
Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait

kasus dan kondisi pasien
(1) Perawatan luka
(2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP
(Bone Marrow Punction) dan LP (Lumbal
Punction)
13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

gawat darurat/bencana/kritikal
14) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien

dengan intervensi pembedahan dengan resiko
rendah (bedah minor) pada tahap :
a) Pre-Operasi
b) Post-Operasi
d Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu :
1) Melakukan Range of Motion (ROM) pada pasien
dengan berbagai kondisi
2) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
kondisi
e Melakukan perawatan paliatif

1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,

berduka dan kematian
a Pengkajian keperawatan


A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan
1 Pembuatan karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan

secara nasional

2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian survey, dan evaluasidi bidang pelayanan
a Dalam bentuk buku


secara nasional
a Dalam bentuk buku

5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau

ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada
pertemuan ilmiah

C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di
bidang pelayanan keperawatan
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
adalam
Bukubentuk
yang diterbitkan
: atau diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang

berwenang
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk :
a Buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan
teknis di bidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan

keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan
keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
sebagai :
a Pemasaran
c Peserta
a Ketua
b Anggota
1 Pengurus aktif
2 Anggota aktif
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat,

sebagai :
1 Ketua/Wakil Ketua
2 Anggota
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya
Satya :
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya :

2 Sarjana (S1)
3 Magister (S2)
4 Doktor (S3)
1 Sebagai Ketua
3 Sebagai Anggota
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas
atau lahan praktik
I. Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas
pokok
2 Menjalankan tugas dari kementerian
kesehatan/kementerian terkait
JUMLAH
....................................... , ............................
..........................................
......................................
NIP. .............................
DI ATAS/DI BAWAH
Kabupaten Grobogan
Provinsi Jawa Tengah
Angka Kredit
Nilai Jabatan
Point Satuan Hasil

0.18 Laporan Terampil

0.12 Laporan Mahir
0.28 Laporan Mahir
0.15 per tindakan Terampil

0.1 per tindakan Mahir


Angka Kredit
Nilai Jabatan
Point Satuan Hasil








Angka Kredit
Nilai Jabatan
Point Satuan Hasil





0.1 per pasien Terampil
0.11 per pasien Mahir

0.1 per pasien Terampil
0.08 per pasien Mahir
0.05 per dokumen Terampil

harian
0.12 per dokumen Mahir
harian

Angka Kredit
Nilai Jabatan
Point Satuan Hasil
12.5 buku semua jenjang


3.5 makalah semua jenjang
12.5 setiap semua jenjang

penelitian
6 setiap semua jenjang
penelitian
3.5 majalah semua jenjang

Angka Kredit
Nilai Jabatan
Point Satuan Hasil
5 produk semua jenjang

teknologi
0.3 jpl semua jenjang






Angka Kredit
Nilai Jabatan
Point Satuan Hasil

0.014 per orang/jam semua jenjang

...... , ..............................................
...........................................................
.......................................................
NIP. ............................................
NAMA : BULAN : UNIT KERJA
NIP : TAHUN : UNIT ORGA
JABATAN :
GOL. RUANG :
Tanggal Prestasi Kerja
No Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
I PENDIDIKAN
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) atau sertifikat

1) Individu
a) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
2) Kelompok
No Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok
masyarakat permerhati masalah kesehatan

1) Individu
c Melakukan Intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia

a) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi
b) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan
pembedahan
c) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, untuk

meminimalisasi gangguan neurologis

Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan
kebutuhan
3) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera :

b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat
darurat/bencana
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :

a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan
b) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi
c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi sensorik
d) Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan komunikasi

No Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :

Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi
pasien

(4) Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang
(Pre, Intra, Post)
(5) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio

therapi)
(6) Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi
8) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan dengan resiko tinggi (Bedah Jantung, Bedah Syaraf, dll)
pada tahap :
a) Pre-Operasi
b) Post-Operasi
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian

No Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
1 Pembuatan karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan
evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey, dan
evaluasidi bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku

3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku

No Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang
disebarluaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di

bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan

keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :

b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat
dalam penerbitan
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang

2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA
No Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a Pemasaran
c Peserta
a Ketua
b Anggota
1 Pengurus aktif
2 Anggota aktif
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai :
1 Ketua/Wakil Ketua
2 Anggota
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya :
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
2 Sarjana (S1)
3 Mag
ister
(S2)
No Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
4 Doktor (S3)
1 Sebagai Ketua
3 Sebagai Anggota
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
I. Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
2 Menjalankan tugas dari kementerian kesehatan/kementerian terkait
....................................... , ................................
ATASAN LANGSUNG
....................................................................
........................................................
NIP. ............................................
UNIT KERJA :
UNIT ORGANISASI : KABUPATEN GROBOGAN
PROVINSI JAWA TENGAH
Jumlah
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
......................................
..........................
...................
................
TANGGAL
NIP
NAMA
Nomor CM
:
:
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
Melaksanakan pendidikan kesehatan
Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok

masyarakat permerhati masalah kesehatan
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya
Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi
Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan

pembedahan
Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, untuk
meminimalisasi gangguan neurologis
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan
kebutuhan
Melakukan isolasi pasien imunosupresi
Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat

darurat/bencana
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi sensorik
Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan

komunikasi
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying
care)
Manajemen nyeri pada setiap kondisi
Melakukan intervensi krisis
Melakukan perawatan CVC & port a cath
Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang

(Pre, Intra, Post)
Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio
JABATAN
therapi)
UNIT KERJA
Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi

:
:
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

Bedah Syaraf, dll) pada tahap Pre Operasi
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
Bedah Syaraf, dll) pada tahap Post Operasi
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan
kematian
Memberikan perawatan pada pasien terminal
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
Diagnosis keperawatan
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
pelaksanaan tindakan keperawatan
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
Melakukan supervisi lapangan

ANAK LAMPIRAN I-n
PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGAR
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDON
NOMOR 24 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNY
SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL/TEKNIS
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT PENYELIA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang / TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
telah mengikuti pendidikan formal/pendidikan dan pelatihan Jabatan Fungsional Perawat sebagai Perawat Pen
JUMLAH JUMLAH
SATUAN ANGKA
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME ANGKA
HASIL KREDIT
KEGIATAN KREDIT
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
...................................... , .........................................
Atasan Langsung
........................................................................
NIP. ........................................................
ANAK LAMPIRAN I-o

TENTANG
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
JUMLAH JUMLAH
SATUAN ANGKA
HASIL KREDIT
KEGIATAN KREDIT
...................................... , .........................................
Atasan Langsung
........................................................................
NIP. ........................................................
ANAK LAMPIRAN I-q
TENTANG
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PERAWAT
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
JUMLAH JUMLAH
SATUAN ANGKA
HASIL KREDIT
KEGIATAN KREDIT
...................................... , .........................................
Atasan Langsung
........................................................................
NIP. ........................................................
KESEHATAN
AN NEGARA
ATURAN
ATUR NEGARA
UBLIK INDONESIA
JABATAN
KA KREDITNYA
rawat Penyelia :
KETERANGAN/
BUKTI FISIK
.........................
.................
.............
KESEHATAN
AN NEGARA
ATURAN
ATUR NEGARA
UBLIK INDONESIA
JABATAN
KA KREDITNYA
KETERANGAN/
BUKTI FISIK
.........................
.................
.............
KESEHATAN
AN NEGARA
ATURAN
ATUR NEGARA
UBLIK INDONESIA
JABATAN
KA KREDITNYA
KETERANGAN/
BUKTI FISIK
.........................
.................
.............
PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD LABORATORIUM
Jl. Gajah Mada No.19 Telp. (0292) 421049, Fax (0292) 424852
Purwodadi 58111
Purwodadi, 1 Juli 2014
Nomor : 028 / / I / 2014 Kepada :

Lamp : 1 bendel Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Pengantar Usulan PAK Kabupaten Grobogan
Atas nama Dadang Heri A, SKM di
PURWODADI
Bersama ini kami kirimkan berkas permohonan Usulan Penilaian Angka Kredit Jabatan
Fungsional Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil, Semester I bulan Januari s/d Juni 2014 atas
nama Sdr. Dadang Heri Apriyanto, SKM. Dengan rincian lampiran sebagai berikut :
1. Fotocopy PAK terakhir

2. Fotocopy SK Pangkat terakhir
3. Fotocopy SK Jabatan Fungsional terakhir
4. Fotocopy Kartu Pegawai
6. Fotocopy Ijazah terakhir
7. Fotocopy Kartu Anggota Profesi
8. Fotocopy Sertifikat Seminar
9. Berkas Usulan Penetapan Angka Kredit Jabatan Fungsional Pranata Laboratorium
Demikian atas bantuan dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.
KEPALA UPTD LABORATORIUM

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN GROBOGAN
Tri Wahjoeastoeri, S.Si, MM

NIP. 19770329 199703 2 002
USULAN PENILAIAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT PENYELIA
Nama : SUPRIYADI
NIP : 19731103 1993031 003
Pangkat / Gol. : PENATA / III C
Jabatan : PERAWAT PENYELIA
Semester : II TAHUN 2016
Tanggal Pengajuan : 29 DESEMBER 2016
No.HP : 081348796200
UPTD PUSKESMAS PURWODADI II

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GROBOGAN
TAHUN 2016

Bahasa

Blanko DUPAK Perawat Penyelia

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blanko DUPAK Perawat Penyelia

Judul Asli:

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT PENYELIA

INSTANSI : MASA PENILAIAN :

UNSUR YANG DINILAI

1. Lamanya lebih dari 960 jam

b Melakukan upaya preventif, pada :

b) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan

2) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh :

a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi

4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :

a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus

1 Pembuatan karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

a Dalam bentuk buku

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

a Dalam bentuk buku

B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan

1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di

a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional

2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan

Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan

JUMLAH UNSUR UTAMA

1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :

1 30 (tiga puluh) tahun

1 Diploma III (D.III)

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

Butir Kegiatan jenjang jabatan di atas/di bawah

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

V Catatan Anggota Tim Penilai

Prestasi Kerja Bulan

1. Lamanya lebih dari 960 jam

b Melakukan upaya preventif, pada :

1) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman :

a) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan

2) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh :

a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi

d) Melakukan komunikasi dengan klien dengan

Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait

(5) Melakukan perawatan pasien dengan resiko

(6) Menyiapkan pasien untuk tindakan

C. Pengabdian pada masyarakat

2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

c Melakukan supervisi lapangan

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

a Dalam bentuk buku

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

a Dalam bentuk buku

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan

B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan

a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional

b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang

D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan

1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan

Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang

A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan

Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat,

1 30 (tiga puluh) tahun

60 Ijazah semua jenjang