PEMANTAUAN & PEMBINAAN PHBS DI TATANAN KELUARGA

Desa : Nama KK :
RT / RW : Tanggal Kunjungan :
No. Rumah : Petugas :
Alamat :

1 Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah ? 1. Ya 2. Tidak

Bila Ya, apa jenis sumber airnya terlindungi? (PDAM, sumur pompa, sumur gali, mata air)
1. Ya 2. Tidak (sumur terbuka,air sungai, danau/telaga,air hujan)
2 Apakah tersedia jamban keluarga? 1. Ya 2. Tidak

Bila Ya, Apakah jenis jambannya saniter? (Kloset/leher angsa/plengsengan)

1. Ya 2. Tidak (cemplung)

3 Apakah seluruh anggota keluarga mempunyai jaminan kesehatan/JKN? (BPJS, Asuransi kesehatan swasta)
1. Ya 2. Tidak
4 Apakah ada anggota keluarga yang merokok? 1. Ya 2. Tidak

Apakah merokok didalam rumah?

Siapa saja yang merokok?

5 Apakah keluarga melakukan pemberantasan jentik nyamuk dirumah? 1. Ya 2. Tidak

6 Apakah keluarga memcuci tangan dengan air bersih dan sabun? 1. Ya 2. Tidak
7 Apakah keluarga makan buah dan sayur setiap hari? 1. Ya 2. Tidak

8 Apakah keluarga melakukan aktivitas fisik setiap hari? 1. Ya 2. Tidak

Berlaku untuk keluarga yang menikah (usia 10-54 tahun)

9 Apakah keluarga mengikuti program Keluarga Berencana?

1. Ya (Pil, Suntik, Susuk, IUD, Kondom, Steril)
2. Tidak ( belum punya anak/anak belum cukup dua, sudah menepause, dll)

Berlaku untuk keluarga yang memiliki anak berumur ≤ 12 bulan

10 Dimana ibu melahirkan :

Berlaku untuk anggota keluarga berumur 7-23 bulan

11 Apakah bayi pada waktu berumur 0-6 bulan hanya diberi ASI ekslusif 1. Ya 2. Tidak

Berlaku untuk anggota keluarga berumur 12-23 Bulan

12 Apakah selama bayi usia 0-11bulan diberikan iminisasi lengkap ? 1. Ya 2. Tidak
( HBO, BCG, DPT-HB1, DPT-HB2, DPT-HB3, Polio 1, Polio 2, Polio 3, Polio 4, campak, IPV )

Berlaku untuk anggota keluarga berumur 12-23 Bulan

13 Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita/ dibawa ke Posyandu?
1. Ya 2. Tidak
14 Bagaimana pengelolaan sampah rumah tangga ?

Catatan: