NOTULEN BIMBINGAN AKREDITASI

POKJA MANAJEMEN

TKRS

Struktur organisasi rumah sakit diawali dari pemilik atau representasi pemilik –
direktur – kepala bidang – kepala unit. Pemilik rumah sakit membentuk dewan
pengawas rumah sakit yang bertanggung jawab kepada pemilik. Sehingga dapat
dikatakan dewas atau dewan pengawas adalah representasi pemilik rumah sakit.

Visi misi rumah sakit harus ditetapkan bersama dewas dan diketahui oleh
masyarakat. Regulasi dari pemilik rumah sakit dapat berbentuk Hospital by Law atau
Corporate by Law. Peraturan internal rumah sakit harus dibuat berdasarkan maksud
dan tujuan yang ada dalam standar-standar TKRS. Rumah sakit membuat program
PMKP untuk melaksanakan kendali mutu dan kendali biaya dan program tersebut
harus mendapat persetujuan dari pemilik rumah sakit.

Direktur juga mengadakan pertemuan dengan mengikut sertakan tokoh-tokoh

masyarakat sekitar rumah sakit dalam hal yang berkaitan dengan pelayanan rumah
sakit. Rumah sakit memberi informasi tentang pelayanan ke tokoh masyarakat dan
fasilitas pelayanan kesehatan sekitar. Rumah sakit juga akan meminta masukan dari
tokoh masyarakat mengenai penyakit-penyakit yang sedang terjadi sehingga dapat
dilakukan perawatan.

Ketentuan untuk staf melaksanakan diklat 20 jam per orang dalam 1 tahun atau 60%
per orang. Bukti pelatihan harus ada sertifikat sebagai dokumentasi. Narasumber
diklat harus merupakan orang yang memang sudah terlatih atau Training Of Trainers
(TOT).

Hasil telusur dokumen :

1. harus ada Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara

pemilik,representasi pemilik yang tercantum dalam corporate bylaws/
peraturan internal RS/ dokumen lain serupa. ada dalam a-g maksud dan
tujuan
2. belum ada Struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik yang fix.
struktur dibuat hanya jabatan tanpa nama
3. belum ada Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh pemilik atau
representasi pemilik
4. belum ada Regulasi tentang penetapan/pengangkatan Direktur RS yang
ditetapkan oleh pemilik atau representasi pemilik
5. belum ada 1) Bukti tersedianya anggaran/investasi dan operasional dalam
RKA/RBA/DPA/DIPA dan dokumen lain serupa 2) Bukti tentang persetujuan
RKA/RBA/DIPA/DPA oleh pemilik atau representasi pemilik
6. belum ada Bukti tentang hasil penilaian kinerja representasi pemilik
7. Bukti Misi RS, persetujuan misi, review misi secara berkala,
publikasi/sosialisasi misi RS sudah ada tapi belum lengkap
8. belum ada 1) Bukti tentang rencana strategis yang disetujui oleh pemilik atau
representasi pemilik 2) Bukti rencana kerja dan anggaran RS yang disetujui
oleh pemilik atau representasi pemilik
9. belum ada Bukti tentang program PMKP yang telah disetujui pemilik atau
representasi pemilik
10. belum ada Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang (UTW) Direktur yang diuraikan dalam struktur organsisasi dan tata
kelola RS (SOTK RS)
11. buat 1) Bukti kumpulan notulen rapat di RS yang pimpinan rapatnya oleh Direktur RS
2) Bukti kumpulan surat disposisi 3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya
12. buat 1) Bukti kumpulan dan daftar peraturan serta perundangan yang dipergunakan
RS 2) Bukti kumpulan data perizinan RS yang masih berlaku
13. belum ada 1) Bukti pengawasan (dapat berupa ceklis-ceklis) 2) Hasil
pengawasan pelaksanaan regulasi, seperti penggunaan APD, cuci tangan,
larangan merokok, pelaksanaan SOP, dll
14. belum ada 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari pemerintah atau badan
eksternal lainnya. 2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah ditindaklanjuti
(dapat berbentuk laporan, fotofoto, pengeluaran anggaran, dll). pernah ada
BPK tapi blm ada laporannya
15. Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang (UTW), setiap kepala bidang/divisi di rumah sakit. ada dalam HBL,
HBL harus fix
16. belum ada Bukti rapat tentang penyusunan berbagai regulasi RS yang
dilaksanakan secara kolaboratif oleh para kepala bidang/ divisI, meliputi
undangan, absensi, materi, notulen(UMAN)
17. Notulen rapat (UMAN) dengan : 1) Tokoh masyarakat (antara lain Camat, RT,
RW, Lurah ) 2) Pemangku Kepentingan (antara lain klub-klub penyakit diabet,
stroke, dll) 3) Fasilitas pelayanan Kesehatan (antara lain Puskesmas,
posyandu, rumah bersalin, klinik swasta). wawancara dengan TU dan humas.
a. Informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk
 mendapatkan perawatan; dan b. Informasi tentang kualitas layanan, yang
disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan.
18. Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri dari: 1) Komunikasi efektif RS
dengan masyarakarat lingkungan 2) Komunikasi efektif antara PPA dengan
pasien/keluarga 3) Komunikasi efektif antar PPA 4) Komunikasi efektif antar
unit/instalasi/departemen pelayanan
19. belum ada 1) Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu kunci tingkat RS
dan rencana tindak lanjut untuk perbaikan , yang dihadiri atau dipimpin
Direktur dengan para kepala bidang/Ketua PMKP dan para kepala unit . 2)
Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut 3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP
untuk komite PMKP dan PIC pengumpul data 4) Bukti sertifikat pelatihan
untuk staf pelaksana analisis /validasi
20. belum ada 1) Bukti rapat tentang penyampaian hasil program peningkatan
mutu dan keselamatan serta RTL secara reguler sesuai ketetapan dalam
pedoman 2) Bukti tentang penyampaian informasi pada buletin/leaflet/majalah
dinding atau pada saat kegiatan diklat
21. 1) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan teknologi bidang kesehatan 2) Bukti
tentang pemilihan teknologi medis dan obat yang telah menggunakan data dan
informasi point a) dan b)
22. Masih banyak regulasi yang belum dapat dipenuhi serta bukti dokumen yang
berkaitan dengan pokja lain yang diminta dalam elemen penilaian