DRAFT PEDOMAN PROPER

1. PENDAHULUAN
Porgram Penilaian Peringkat Kinerja Penaatan dalam Pengelolaan Lingkungan mulai
dikembangkan oleh Kementerian Negara Lingkungan Hidup, sebagai salah satu alternatif
instrumen penaatan sejak tahun 1995. Program ini pada awalnya dikenal dengan nama
PROPER PROKASIH. Alternatif instrumen penaatan ini dilakukan melalui penyebaran informasi
tingkat kinerja penaatan masing-masing perusahaan kepada stakeholder pada skala nasional.

Diharapkan para stakeholder dapat menyikapi secara aktif informasi tingkat penaatan ini, dan
mendorong perusahaan untuk lebih meningkatkan kinerja pengelolaan lingkungannya. Dengan
demikian, dampak lingkungan dari kegiatan perusahaan dapat diminimalisasi. Dengan kata lain,
PROPER merupakan Public Disclosure Program for Environmental Compliance.

PROPER bukan pengganti instrumen penaatan konvensional yang ada, seperti penegakan
hukum lingkungan perdata maupun pidana. Program ini merupakan komplementer dan
bersinergi dengan instrumen penaatan lainnya. Dengan demikian upaya peningkatan kualitas
lingkungan dapat dilaksanakan dengan lebih efisien dan efektif.

Pemikiran perlunya pengembangan alternatif instrumen penaatan ini didasari oleh berbagai
faktor, antara lain:

 Masih rendahnya tingkat penaatan perusahaan karena belum efektifnya berbagai

instrumen penaatan yang ada
 Meningkatnya tuntutan transparansi dan keterlibatan publik dalam pengelolaan
lingkungan
 Adanya kebutuhan insentif terhadap upaya pengelolaan lingkungan dilakukan oleh
perusahaan, demi menciptakan nilai tambah pengelolaan lingkungan
 Adanya potensi peningkatan kinerja penaatan melalui penyebaran informasi

Pengalaman selama ini menunjukkan, penyebaran informasi tingkat penaatan dalam skala
nasional lebih efektif dibandingkan penyebaran informasi pada skala lokal. Untuk itu, PROPER
Nasional akan lebih efektif dalam meningkatkan penaatan perusahaan pada tingkat Nasional,
dibandingkan PROPER pada tingkat Provinsi atau Kabupaten/Kota.

PROPER merupakan salah satu bentuk kebijakan pemerintah, untuk meningkatkan kinerja
pengelolaan lingkungan perusahaan sesuai dengan yang telah ditetapkan dalam peraturan
perundangan-undangan. Selanjutnya PROPER juga merupakan perwujudan transparansi dan
demokratisasi dalam pengelolaan lingkungan di Indonesia. Penerapan instrumen ini merupakan
upaya Kementerian Negara Lingkungan Hidup untuk menerapkan sebagian dari prinsip-prinsip
good governance (transparansi, berkeadilan, akuntabel, dan pelibatan masyarakat) dalam
pengelolaan lingkungan.

2. TUJUAN PROPER
 Meningkatkan penaatan perusahaan terhadap pengelolaan lingkungan.
 Meningkatkan komitmen para stakeholder dalam upaya pelestarian lingkungan
 Meningkatkan kinerja pengelolaan lingkungan secara berkelanjutan
 Meningkatkan kesadaran para pelaku usaha untuk menaati peraturan perundang-
undangan di bidang lingkungan hidup
 Mendorong penerapan prinsip Reduce, Reuse, Recycle, dan Recovery (4R) dalam
pengelolaan limbah
3. SASARAN PROPER
 Menciptakan lingkungan hidup yang baik
 Mewujudkan pembangunan berkelanjutan
 Menciptakan ketahanan sumber daya alam
 Mewujudkan iklim dunia usaha yang kondusif dan ramah lingkungan, yang
mengedepankan prinsip produksi bersih atau eco-efficiency

Pada awalnya pelaksanaan PROPER difokuskan pada penilaian peringkat kinerja penaatan
perusahaan terhadap pengendalian pencemaran air dari perusahaan yang masuk dalam
Program Kali Bersih (PROKASIH). Penilaian kinerja penaatan untuk media tunggal
(pengendalian pencemaran air) ini relatif mudah dilakukan, waktu yang dibutuhkan lebih
singkat, dan biaya yang dibutuhkan juga relatif lebih murah. Namun informasi kinerja penaatan
perusahaan media tunggal yang disampaikan kepada masyarakat belum mencerminkan kinerja
pengelolaan lingkungan perusahaan secara keseluruhan. Hal ini terkadang membingungkan
masyarakat. Perusahaan dapat dikategorikan peringkat Hijau atau Biru dalam PROPER
PROKASIH, padahal perusahaan tersebut belum melakukan pengelolaan limbah bahan
berbahaya dan beracun (B3) dan pengendalian pencemaran udara dengan baik.

Karena kurang kondusifnya situasi di Tanah Air akibat krisis ekonomi dan politik dalam kurun
waktu 1998 s/d 2001, pelaksanaan PROPER pernah terhenti. Guna memberikan gambaran
kinerja penaatan perusahaan lebih menyeluruh, maka sejak tahun 2002 aspek penilaian kinerja
penaatan dalam PROPER diperluas. Kinerja penaatan yang dinilai dalam PROPER mencakup:
penaatan terhadap pengendalian pencemaran air, udara, pengelolaan limbah B3, dan
penerapan AMDAL (Analisis Mengenai Dampak Lingkungan). Sedangkan penilaian untuk aspek
upaya lebih dari taat, meliputi penerapan sistem manajemen lingkungan, pemanfaatan limbah
dan konservasi sumber daya, dan pelaksanaan kegiatan pengembangan masyarakat
(commmunity development). Penilaian ini dapat mengukur penerapanCSR (Corporate Social
Responsibility).

Keuntungan dari pelaksanaan PROPER multi media adalah berkurangnya overlapping kegiatan
pemantauan yang dilakukan oleh masing-masing instansi dan bagian yang bertanggung jawab
untuk pengendalian pencemaran masing-masing media. Di samping itu, pelaksanaan PROPER
multi media memberikan gambaran kinerja pengelolaan lingkungan yang lebih lengkap. Akan
tetapi pelaksanaan PROPER multi-media ini lebih rumit dibandingkan dengan PROPER media
tunggal. Pengumpulan data lapangan dan analisa peringkat membutuhkan petugas yang lebih
berpengalaman, waktu yang lebih lama, dan biaya yang lebih besar.

4. SINERGI PROPER DENGAN PROGRAM PENAATAN LAINNYA.

Untuk mendorong efektivitas PROPER sebagai instrumen penaatan lingkungan, pelaksanaan

PROPER telah disinergikan dengan beberapa program, antara lain:
 Perusahaan yang berperingkat Hitam dua kali dan belum menunjukkan kemajuan
berarti dalam pengelolaan lingkungan akan ditindaklanjuti dengan penegakan hukum
lingkungan.
 Bank Indonesia telah mensyaratkan pihak perbankan untuk menggunakan PROPER
sebagai salah satu acuan dalam penentuan kualitas aktiva bagi debitur. Kebijakan
dilakukan melalui penerbitan Peraturan Bank Indonesia Nomor: 7/2/2005 tentang
Penilaian Kualitas Aktiva bagi Bank Umum. Tindak lanjut dari peraturan ini adalah
diterbitkannya Surat Edaran Bank Indonesia No. 7/3/DNPP tahun 2005 tentang
Penilaian Kualitas Aktiva Bank Umum. Langkah ini dilakukan untuk mewujudkan peran
aktif perbankan nasional dalam melestarikan lingkungan hidup, sekaligus
meminimalisasi resiko lingkungan terhadap perbankan.
 Bagi perusahaan yang memerlukan dana untuk melakukan investasi di bidang
pengelolaan lingkungan hidup, Kementerian Negara Lingkungan Hidup menyediakan
 fasilitas Pinjaman Lunak Lingkungan dan rekomendasi pembebasan bea masuk untuk
peralatan pengendalian dan pencegahan pencemaran.

Kriteria Komponen Lingkungan dalam Penilaian Kualitas Aktiva bagi Bank Umum Berdasarkan
Surat Edaran Bank Indonesia No. 7/3/DPNP Tanggal 31 Januari 2005 mengenai Penilaian
Kualitas Aktiva Bank Umum Penetapan Kualitas Kredit

Prospek Usaha
Dalam
Komponen Lancar Perhatian Kurang Lancar Diragukan Macet
Khusus
Upaya yang Upaya Upaya Upaya Perusahaan Perusahaan
dilakukan pengelolaan pengelolaan pengelolaan belum belum
debitur dalam lingkungan lingkungan lingkungan melaksanakan melaksanakan
rangka hidup baik dan hidup kurang hidup kurang upaya upaya
memelihara mencapai hasil baik dan belum baik dan belum pengelolaan pengelolaan
lingkungan yang sekurang- mencapai mencapai lingkungan lingkungan
hidup (bagi kurangnya persyaratan persyaratan hidup yang hidup yang
debitur sesuai dengan minimum yang minimum yang berarti atau berarti atau
berskala besar persyaratan ditentukan ditentukan telah dilakukan telah dilakukan
yang memiliki minimum yang sebagaimana sebagaimana upaya upaya
dampak ditentukan diatur dalam diatur dalam pengelolaan pengelolaan
penting sebagaimana peraturan peraturan namun belum namun belum
terhadap diatur dalam perundang- perundang- mencapai mencapai
lingkungan peraturan undangan. undangan, persyaratan persyaratan
hidup). perundang- dengan yang minimum yang
undangan penyimpangan ditentukan ditentukan
cukup material. sebagaimana sebagaimana
diatur dalam diatur dalam
peraturan peraturan
perundang- perundang-
undangan undangan, dan
dengan memiliki
penyimpangan kemungkinan
material. untuk dituntut
di pengadilan.
> 1 kali
2 kali
berturut-
berturut-
Kriteria Emas, Hijau, turut
Merah Hitam turut
PROPER Biru mendapatkan
mendapat
peringkat
hitam.
Merah

5. DEWAN PERTIMBANGAN PROPER

Sesuai dengan Surat Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup No. 97 Tahun 2005 tentang
Dewan Pertimbangan PROPER, tugas dan fungsi Dewan Pertimbangan PROPER adalah:
 Melakukan verifikasi terhadap peringkat penilaian kinerja perusahaan yang telah dinilai
oleh Tim Teknis PROPER
 Melaporkan hasil verifikasi penilaian peringkat kinerja perusahaan kepada Menteri
Negara Lingkungan Hidup sebagai bahan pertimbangan dalam penetapan kinerja
perusahaan
 Melaksanakan tugas-tugas lain yang berkaitan dengan PROPER atas petunjuk Menteri
Negara Lingkungan Hidup
6. MANFAAT PROPER

Pemerintah
Program penaatan yang efektif.
Faktor pendorong untuk
pengembangan basis data
terpadu
Alternatif instrumen kebijakan
untuk mendorong perusahaan
menjadi lebih dari sekadar taat
(beyond compliance level)
Dunia Usaha
Alat untuk benchmarking
untuk kinerja non keuangan
perusahaan
Insentif reputasi untuk kinerja
yang lebih dari taat.
Alat promosi bagi perusahaan
yang ramah lingkungan
Investor, Konsultan,
Supplier, dan Masyarakat
Balai kliring untuk kinerja
pengelolaan lingkungan
perusahaan.
Informasi tentang pasar untuk
kebutuhan teknologi dan
pekerjaan konsultasi dalam
pengelolaan lingkungan.
Ruang untuk pelibatan
masyarakat.

7. DASAR HUKUM DAN RUANG LINGKUP PROPER.

PROPER merupakan langkah terpadu Kementerian Negara Lingkungan Hidup

melaksanakan Undang-Undang No. 23 Tahun 1997 tentang Pengelolaan Lingkungan
Hidup.

Empat kegiatan utama yang tercakup dalam pelaksanaan PROPER :

 Pengawasan penaatan perusahaan
 Penerapan keterbukaan dalam pengelolaan lingkungan atau public right to know
 Pelibatan masyarakat dalam pengelolaan lingkungan hidup.
 Pelaksanaan kewajiban perusahaan untuk menyampaikan informasi terkait
pengelolaan lingkungan.

a. Pengawasan Proper
UU No. 23/1977 Pasal 22 ayat 1 menyatakan PROPER merupakan perwujudan
pengawasan pemerintah terhadap perusahaan: “Menteri melakukan pengawasan
terhadap penaatan penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan atas ketentuan
yang telah ditetapkan dalam peraturan perundang-undangan di bidang lingkungan
hidup.”

b. Keterbukaan Informasi Proper

Penyebaran informasi hasil peringkat kinerja kepada masyarakat dilakukan sesuai
dengan amanat UU No. 23/1997:
 Pasal 6 ayat 2 : Setiap orang yang melakukan usaha dan/atau kegiatan
berkewajiban memberikan informasi yang benar dan akurat mengenai
pengelolaan lingkungan hidup
 Pasal 10 huruf h : Dalam rangka pengelolaan lingkungan hidup, pemerintah
berkewajiban: menyediakan informasi lingkungan hidup dan
menyebarluaskannya kepada masyarakat

c. Keterlibatan Masyarakat dalam Proper

UU No. 23/1997 pasal 5 ayat 2 mengamanatkan : Setiap orang mempunyai hak atas
informasi lingkungan hidup yang berkaitan dengan peran dalam pengelolaan lingkungan
hidup.

Kewajiban Perusahaan
Perusahaan berkewajiban menyampaikan informasi pengelolaan lingkungan yang dilakukannya,
ini tercantum dalam UU No. 23/1997 pasal 6 ayat 2: “Setiap orang yang melakukan usaha
dan/atau kegiatan berkewajiban memberikan informasi yang benar dan akurat mengenai
pengelolaan lingkungan hidup.”

Operasionalisasi PROPER dilakukan melalui penerbitan Keputusan Menteri Negara Lingkungan

Hidup Nomor: 127/MENLH/2002 tentang Program Penilaian Peringkat Kinerja Perusahaan dalam
Pengelolaan Lingkungan (PROPER). Keputusan Menteri Negara LH, selanjutnya ini diperbaharui
melalui penerbitan Keputusan Menteri Negara LH Nomor: 250 tahun 2004 tentang Perubahan
atas Kepmen No. 127/2002 tentang Program Penilaian Peringkat Kinerja Perusahaan dalam
Pengelolaan Lingkungan Hidup.

8. DASAR DAN PROSEDUR PENILAIAN

PROPER merupakan satu-satunya kegiatan pemeringkatan yang menggunakan lima peringkat
warna. Dalam aspek komunikasi, penggunaan 5 peringkat warna akan lebih mudah dipahami
dan diingat oleh masyarakat. Penggunaan peringkat warna juga memberikan efek insentif dan
disinfentif reputasi bagi masing-masing perusahaan.

Tingkat Efek publikasi yang

Alternatif Peringkat
Penaatan diharapkan

Lebih dari A  Insentif Penghargaan

taat B  Reputasi Stakeholder

Taat C 
D  Disinsentif Tekanan
Belum taat
E  Reputasi Stakeholder

Sistem penilaian dengan lima peringkat warna ini, juga telah memperhatikan perbedaan tingkat
upaya masing-masing perusahaan yang belum taat, yaitu peringkat Hitam dan peringkat Merah,
serta perbedaan tingkat upaya perusahaan yang lebih dari taat, yaitu peringkat Hijau dan
Emas.Sistem peringkat dengan warna diatur dalam Permen LH No 5 tahun 2011 tentang
Program Pemilaian Peringkat Kinerja Perusahaan Dalam Pengelolaan Lingkungan Hidup

Indikator
Penjelasan Warna
Warna
Telah secara konsisten menunjukan keunggulan lingkungan
(environmental exellency) dalam proses produksi dan/atau jasa,
EMAS
melaksanakan bisnis yang beretika dan bertanggung jawab terhadap
masyarakat
Telah melakukan pengelolaan lingkungan lebih dari yang
dipersyaratkan dalam peraturan (beyond compliance) melalui upaya
HIJAU
4R (Reduce, Reuse, Recycle dan Recovery), dan melakukan upaya
tanggung jawab sosial (CSR/Comdev)

Telah melakukan upaya pengelolaan lingkungan yang dipersyaratkan

BIRU
sesuai dengan ketentuan atau peraturan yang berlaku

Upaya pengelolaan lingkungan hidup dilakukan tidak sesuai dengan

MERAH persyaratan sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-
undangan
diberikan kepada penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan yang
sengaja melakukan perbuatan atau kelalaian yang mengakibatkan
HITAM pencemaran dan/atau kerusakan lingkungan serta pelanggaran
terhadap peraturan perundang-undangan atau tidak melaksanakan
sanksi administrasi
9. DASAR PENILAIAN

Penilaian PROPER mengacu kepada persyaratan penaatan lingkungan yang ditetapkan dalam
peraturan pemerintah terkait dengan pengendalian pencemaran air, pengendalian pencemaran
udara, pengelolaan limbah B3 dan AMDAL. Penilaian PROPER mengacu kepada prinsip-prinsip
akuntabiltas, berkeadilan, transparansi. Penilaian kinerja perusahaan dilakukan terhadap dua
aspek yaitu:

 Aspek penaatan terhadap persyaratan penaatan yang berlaku

Penilaian tingkat penaatan dilakukan berdasarkan pendekatan result oriented atau

mengacu kepada hasil pencapaian tingkat penaatan perusahaan terhadap peraturan
perundangan undangan yang berlaku untuk masing-masing media.

 Aspek upaya lebih dari penaatan (beyond compliance)

Penilaian dilakukan berdasarkan pada proses atau effort oriented. Kinerja
perusahaan dilihat dari upaya-upaya yang telah dilakukan terhadap aspek
konservasi sumber daya alam, peran sosial perusahaan dan sistem manajemen
lingkungan.
Tabel : Acuan peraturan perundangan-undangan dalam penilaian PROPER
Peraturan Perundang-undangan terkait
Media Penataan
Peraturan Pemerintah Peraturan perundangan lainnya
� Kepmen No. 13 Tahun 1995
Pengendalian PP No. 41 Tahun 1999 � Kepdal No. 205 Tahun 1996
Pencemaran tentang Pengendalian
Udara Pencemaran Udara � Kepmen No. 129 Tahun 2003
� Kepmen No. 133 Tahun 2004

� KepmenLH No 51 Tahun 1995

� KepmenLH No 58 Tahun 1995

� KepmenLH No 42 Tahun 1996 jo
� KepmenLH No 09 Tahun 1997
Pengendalian PP No. 82 Tahun 2001 � KepmenLH No 52 Tahun 1995
Pencemaran Air tentang Pengendalian
dan Laut Pencemaran Air � KepmenLH No 28 Tahun 2003

� KepmenLH No 29 Tahun 2003

� KepmenLH No 112 Tahun 2003

� KepmenLH No 113 Tahun 2003

� KepmenLH No 202 Tahun 2005

� Kepdal No. 68 Tahun 1994

� Kepdal No. 01 Tahun 1995

Pengelolaan PP No. 18 Tahun 1999 jo PP � Kepdal No. 02 Tahun 1995

Limbah B3 No. 85 Tahun 1999 � Kepdal No. 03 Tahun 1995

� Kepdal No. 04 Tahun 1995

� Kepdal No. 05 Tahun 1995

Penerapan
PP No. 27 Tahun 1999 � Kepmen No. 86 Tahun 2002
AMDAL
10. KRITERIA PEMILIHAN PESERTA PROPER

1. Perusahaan yang kegiatannya dapat menimbulkan dampak penting dan besar terhadap
Lingkungan, antara lain:
a. Perusahaan wajib AMDAL
b. Perusahaan yang menghasilkan Limbah B3 dengan kategori sumber spesifik (PP
18/1999 jo 85/1999)
c. Perusahaan yang memproduksi material yang digolongkan Bahan Berbahaya dan
beracun (B3),
d. Perusahaan yang melaksanakan kegiatan pengumpulan, pemanfaatan, pengolahan
dan atau penimbunan limbah B3.
e. Perusahaan yang menggunakan air untuk produksi yang cukup besar (> 50 l/dt)
f. Perusahaan yang membuang limbahnya ke badan air (sungai, waduk, situ, danau)
yang airnya digunakan sebagai bahan baku berbagai keperluan (air minum,
pertanian, industri dll).
g. Perusahaan yang mengemisikan bahan pencemaran udara baik kategori non B3
dan B3
h. Perusahaan dekat dengan lokasi perumahan dan area sensitive lainnya
i. Menggunakan tenaga kerja yang besar atau diatas 200 orang.
j. Membutuhkan energi yang relatif besar (> 1 Kwh/ton produk).
k. Perusahaan dengan kapasitas produksi besar

1 Produksi batubara > 250.000 ton/th (ROM).

2 Bijih Primer > 200.000 ton/th (ROM).
Bijih Sekunder/endapan alluvial > 150.000 ton/th (ROM).
3 Unit Produksi Lapangan Minyak > 5000 BOPD.
4 Unit Produksi Lapangan Gas > 30 MMSCFD.
5 Unit Produksi Lapangan Gas > 30 MMSCFD
6 Unit Produksi Lapangan Gas > 30 MMSCFD.
7 Unit Produksi Lapangan Gas > 30 MMSCFD.
8 Perusahaan Kilang LPG dengan produksi > 50 MMSCFD.
9 Perusahaan Kilang LPG dengan produksi > 50 MMSCFD
10 Perusahaan kilang LNG > 550 MMSCFD
11 Perusahaan Kilang Minyak > 10 BOPD

2. Perusahaan publik memenuhi point 1 yang terdaftar pada pasar modal

baik di dalam maupun di luar negeri;
a. Terdaftar pada Jakarta Stock Exchange (BEJ).
b. Terdaftar pada Surabaya Stock Exchange (BES).
c. Terdaftar pada Bursa efek di luar negeri.

3. Perusahaan yang memenuhi point 10.1 yang berorientasi ekspor:

a. Jenis generik tanpa merek/branded
b. Bermerek/branded.

4. Cara mendaftar ikut Proper ada 2 cara yaitu, ditunjuk oleh BLH atau mendaftar secara
sukarela. Jika mendaftar secara sukarela maka pemrakarsa (perusahaan) membuat
permohonan ke BLH Kabupaten dan dilampirkan ke BLH Provinsi dan Kementerian
Lingkungan Hidup RI.
 11. TAHAPAN PELAKSANAAN PROPER

Sosialisasi Penyusunan Penyusunan Verifikasi Lapangan

Laporan Laporan (Bila Diperlukan)
(Bila
Pengiriman
Diperlukan)
Kuisioner

Penyusunan Pemilihan Pengumpulan Verifikasi Penentuan usulan Review Tahap I Review Tahap II Review Tahap III
Kriteria Peserta Data & Inspeksi peringkat awal (Tim Teknis) (Dewan Pertimbangan)
Lapangan (Eselon I KLH)

1 2 3 4 5 6 7 8

PELAKSANAAN REVIEW PERINGKAT AWAL

Tidak Tidak

Penentuan Peringkat Review Hasil Klarifikasi Tanggapan Terhadap Pemberitahuan Peringkat Penentuan Peringkat
Akhir Dewan Pertimbangn Masukan Perusahaan Sementara ke Perusahaan Sementara

13 12 11 10 9

Verivikasi Lapangan Sanggahan

(bila Diperlukan) Perusahaan

PELAKSANAAN PENENTUAN PERINGKAT SEMENTARA

Laporan MENLH Penyusunan SK Penyampaian SKMENLH Penyusunan Bahan PENGUMUMAN PROPER

Ke Presiden MENLH ke Presiden pengumuman

14 15 16 17 18
12. KELENGKAPAN AWAL UNTUK MENGIKUTI PROPER

1. AMDAL :
- Memiliki dokumen AMDAL / UKL-UPL / RKL-RPL.
- Melaksanakan ketentuan yang ada dalam dokumen RKL-RPL.
2. Pengendalian Pencemaran Air
- Memiliki instalasi pengolahan limbah yang baik sesuai dengan ketentuan antara
lain :
 Air limbah dari proses pengolahan mempunyai saluran tersendiri sampai ke
IPAL tidak boleh bercampur dengan air hujan, air pembersihan, dll dari
pabrik.
 Proses penguraian yang ada di IPAL harus diupayakan berjalan sempurna
sehingga apabila LCKS dimanfaatkan ke LA BOD antara 3500 – 5000 ppm
dan untuk ke perairan umum BOD ≤ 100 ppm.
 Unit yang melaksanakan Land Aplication harus memenuhi ketentuan sbb :
 Tidak ada lagi air limbah yang keluar ke badan sungai/perairan umum.
 Mempunyai parit-parit, rorak-rorak dilokasi untuk penampung LCKS yang
diaplikasikan.
 Mempunyai 3 sumur pantau yang berlokasi diareal Land Aplication, di
areal non application dan di pemukiman penduduk terdekat.
 Memiliki izin pemanfaatan limbah cair ke areal tanaman (Land
Aplication) dari BLH Kabupaten/kota setempat.
 Jumlah debit air yang digunakan harus diukur setiap hari.
 Melakukan pengukuran parameter yang ditetapkan oleh Kemeterian
Lingkungan Hidup setiap bulan.
 Unit yang melaksanakan pembuangan LCKS ke perairan umum :
 Jumlah debit yang keluar dari final pond masuk ke perairan umum harus
diukur setiap hari.
 Melakukan pengukuran kadar parameter yang ditetapkan oleh peraturan
Kementerian Lingkungan Hidup setiap bulan.
3. Pengendalian Pencemaran Udara
- Mempersiapkan sarana untuk pengukuran emisi udara antara lain : lobang
sampling, tangga-tangga dan tempat melakukan pengukuran di cerobong yang
aktif sesuai dengan peraturan MenLH.
- Melakukan pengukuran parameter emisi udara dan udara ambient setiap 6
bulan sekali.
4. Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (Limbah B3)
- Mempunyai TPS limbah B3 sesuai dengan peraturan yang berlaku dan juga izin
penyimpanan sementara limbah B3 yang dikeluarkan oleh KemenLH ataupun
BLH Daerah Kabupaten/kota.
5. Membuat Laporan Mengenai Keadaan Kegiatan Point 1, 2, 3, dan 4 kepada BLH
Daerah yang tembusan nya kepada BLH Provinsi SU serta Kementerian Lingkungan
Hidup.

13. TAHAPAN PROSES AUDIT PROPER DILAPANGAN

Pelaksanaan Audit Proper dilaksanakan setiap tahun dan pemberitahuan kepada perusahaan
peserta proper melaui surat dari KLH/Regional/BLH Provinsi. Pemeriksaan audit meliputi
pemeriksaan dokumen dan peninjauan lapangan.
Pelaksanaan Proper selama di unit dapat disampaikan seperti berikut:

· Menjelaskan secara ringkas PROPER

Pertemuan pembukaan (desk review)
· Mendengar penjelasan pihak perusahaan tentang
Evaluasi dokumen
Inspeksi fasilitas Produksi
Inspeksi fasilitas Pengolahan Air Limbah
Inspeksi fasilitas Pengendalian Emisi
Inspeksi pengelolaan Limbah B3
Pertemuan penutup
dan status kinerja PROPER perusahan
bersangkutan
kegiatan produksi dan pengelolaan lingkungan
Evaluasi dokumen izin dan dokumen Penaatan
terkait lainnya yang ada, misalnya AMDAL, Audit,
ISO 1400s.
Melihat fasilitas produksi dan sumber-Sumber
pencemaran yang ada dari kegiatan perusahaan
Melihat kondisi dan satus pengolahan air limbah
yang ada diperusahaan
Melihat fasilitas peralatan pengendalian
pencemaran udara yang ada di lokasi.
Melihat fasilitas pergudangan bahan kimia
· Melihat fasilitas penyimpanan
sementara L-B3
· Melihat fasilitas pemanfaatan L-B3
Menjelaskan temuan lapangan
yang ada dan penandatangan berita acara

a. Evaluasi Dokumen
Review Dokumen Teknis
1. Data kapasitas produksi (riil) satu tahun terakhir
2. Dokumen AMDAL atau UKL/UPL
3. Data swapantau kualitas air limbah
a. data kualitas air limbah sebelum diolah (inffluent)
b. data kualitas air limbah setelah diolah (effluent)
4. Data swapantau kualitas emisi udara
a. data swapantau eksternal laboratorium
b. data CEM
5. Data pengelolaan limbah padat/limbah B3 meliputi:
a. Jenis limbah B3 yang dihasilkan
b. Jumlah limbah B3 yang dihasilkan
c. Pengelolaan limbah B3
d. Jenis dan jumlah limbah padat
6. Data minimisasi limbah atau efisiensi produksi
7. Neraca pemakaian air
8. Sertifikat Sistem Manajemen Lingkungan
9. Data program community development

Dokumen Perizinan
1. Izin Pembuangan Air Limbah (IPLC), jika masih membuang limbah ke badan sungai
2. Izin pemanfaatan air limbah (Land Aplication), untuk land aplication 100%
4. Izin Pengelolaan Limbah B3
a. Izin Penyimpanan Sementara (normal 90 hari namun dapat diperpanjang menjadi 180
hari atau lebih, izin diperoleh dari BLH tingkat II)
b. Izin/Rekomendasi Pengangkutan (pengangkut limbah B3 harus memiliki izin sesuai
dengan jenis limbah B3 yang ada)
b. Pemeriksaan Unit Proses Produksi

1. Proses produksi dan unit-unit pendukung proses produksi mulai dari

persiapan bahan baku hingga produk
2. Housekeeping (kebersihan pabrik)
3. Unit-unit utilitas

c. Pemeriksaan Instalasi Pengendalian Pencemaran Air

1. Sumber - sumber yang menghasilkan air limbah;

2. Saluransaluran atau perpipaan dari proses produksi atau dari unit lainyang menuju ke IP
AL Saluran/parit limbah terpisah dari parit hujan dan terbuat dari bahan kedap air.
Kebersihan saluran air dari sampah, tumbuhan pengganggu sepanjang parit harus
terpelihara.
3. Pemeriksaan terhadap proses pengolahan air limbah mulai dari proses fisika (penyaringan,
pengendapan),kimia (flokulasi, koagulasi), dan biologi (anaerob, activated sludge,
RBC, SBR, Oxidation Ditch).
4. Pemeriksaan terhadap alat pencatat debit (flowmeter), jenis flowmeter, tanggal kalibrasi
5. Pemeriksaan terhadap peralatan kontrol pH, tanggal kalibrasi ;
6. Laboratorium internal : Periksa log book / buku catatan swapantau hasil analisis internal
laboratorium dan bandingkan dengan data swapantau yang dilaporkan ke KLH. Periksa
parameter apa saja yang dapat dianalisa oleh laboratorium internal.

d. Pemeriksaan Fasilitas Pengendalian Pencemaran Udara

1. Pemeriksaan terhadap sumber-sumber emisi dan kondisi cerobong, baik dari proses
maupun utilitas.
2. Pemeriksaan tersedianya sarana pendukung sampling emisi seperti lubang sampling
,tangga, lantai kerja, pagar pengaman dan sumber listrik pada cerobong.
3. Pemeriksaan terhadap proses dedusting secara keseluruhan : canopi, scrubber, dust collector
system, bag house filter dll
4. Pemeriksaan terhadap tersedianya peralatan continuous emssion monitoring (CEM) atau
continuous particulate monitoring (CPM)
5. Parameter yang dapat dimonitor dengan CEM
6. Periksa kinerja alat pengendali pencemaran udara (seperti: Electrostatic Precipitator, Bag
House Filter, Dust Collector, dll) dari control room
7. Pemeriksaan terhadap Data CEM untuk harian, bulanan dan 3 bulanan, berapa kali
melebihi BMEU

e. Pemeriksaan Fasilitas dan Kegiatan Pengelolaan B3 dan Limbah B3

Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)

1. Pemeriksaan terhadap sumber-sumber penghasil limbah B3 dari kegiatan utama;

2. Pemeriksaan terhadap sumber limbah B3 dari kegiatan pendukung;
3. Jenis limbah B3 yang dihasilkan ;
4. Jumlah limbah B3 yang dihasilkan;
5. Pengelolaan limbah B3 yang dilakukan meliputi:
a. penyimpanan limbah B3
b. pengangkutan limbah B3
c. pemanfaatan limbah B3
f. Pengambilan Contoh

 Pengambilan Contoh Uji Air Limbah

Pengambilan contoh uji air limbah perlu dilakukan untuk mengetahui kualitas buangan
air limbah pada saat kunjungan lapangan sekaligus merupakan cross check terhadap data
swapantau perusahaan yang dilaporkan ke Gubernur/Bupati/Wali Kota. Contoh air limbah
yang diambil yaitu pada lokasi outlet, dan inlet jika diperlukan, serta dari saluran yang
diduga saluran by pass. Untuk yang menerapkan LA sample diambil dari kolam
anaerobik (in put pompa LA dan air sumur pantau)

 Pengambilan Contoh Uji Emisi Udara

Pengambilan contoh uji emisi udara dilakukan oleh laboratorium yang ditunjuk oleh Tim
Pengawas untuk melakukan pengujian emisi udara terhadap cerobong utama yang telah
ditentukan sebelumnya. Biaya pengambilan sampel emisi udara dibebankan kepada APBN.
Setiap pengambilan contoh/sample, dokumentasi photo harus dilengkapi dengan surat izin
pengambilan sample/contoh dari Manager Unit. (Form Sudah disediakan auditor)
 Review Sistem Manajemen Lingkungan (untuk peringkat HIJAU dan EMAS)

1. Prosedur dan Dokumen Kebijakan Lingkungan Perusahaan

2. Prosedur dan Dokumen Aspek dan Dampak Lingkungan
3. Prosedur dan dokumen pengelolaan limbah B3, limbah cair dan emisi udara.
4. Prosedur dan Dokumen Program Lingkungan
5. Prosedur dan Dokumen Pemantauan Lingkungan
6. Prosedur dan Dokumen Review Manajemen

g. Review dan Pemeriksaan Pengelolaan Sumber Daya dan Konservasi (Perlu SOP
khusus)

1. Efisiensi energi;
2. Recovery energy;
3. Recovery bahan baku/bahan penolong;
4. Pemanfaatan limbah.

h. Review Kegiatan Community Development (Pengembangan Masyarakat) / CSR

(Corporate Social Responsibility) Sesuai dengan Lampiran 12 SOP 105 Daftar
Periksa Kegiatan CD/CSR

1. Kegiatan CD/CSR merupakan kebijakan perusahaan;

2. Program CD/CSR mengkompensasi kerusakan/eksternalitas negatif lainnya yang diderita
kelompok-kelompok masyarakat sebagai akibat dari beroperasinya perusahaan,
3. Manajemen CD/CSR dilakukan bersama-sama dengan seluruh komponen masyarakat
dan pihak lain yang terkait;
4. Apakah hasil-hasil CD/CSR tepat sasaran.
i. Pembuatan Berita Acara Pengawasan

1. Hasil temuan yang sesuai dan tidak sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku
2. Rencana tindak yang harus dilakukan oleh perusahaan terhadap hasil temuan yang tidak
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dengan mencantumkan
batas waktu perbaikan.
3. Berita Acara Pengawasan ditandatangani oleh saksi-saksi pihak perusahaan dan tim
pengawas.

j. Berikut ini daftar isian yang diisi untuk mengidentifikasi data-data yang dibutuhkan selama
proses audit PROPER. Manfaat isian ini akan mengidentifikasi kelengkapan dokumen dan
kondisi dilapangan.

14. LAMPIRAN PERATURAN MENTERI LH No 5 TAHUN 2011

Terlampir lampiran Menteri LH tentang Proper yang mengatur kriteria PROPER.

PT. PERKEBUNAN NUSANTARA IV (PERSERO)
Pengendalian Pencemaran Air

Kualitas Air Limbah (Land Application) Tahun ...........

TAHUN .......... Baku Mutu
Parameter Satuan Kepmen
Juli Agustus September Oktober Nopember Desember Januari Februari Maret April Mei Juni 29/2003
pH 6--9
BOD mg/l <5000
COD mg/l -
ML mg/l -
Cd mg/l -
Cu mg/l -
Pb mg/l -
Zn mg/l -
Debit < 60%xTBS
Limbah m3/ton diolah

Baku Mutu
BOD mg/l 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000
pH Min 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
pH Max 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9
COD
 Kualitas Air Sumur Pantau Land Aplication
SEMESTER II 2011 SEMESTER I 2012
Parameter Satuan
I II III I II III
pH
Cl mg/l
SO4 mg/l
BOD mg/l
DO mg/l
NH3-N mg/l
NO3-N mg/l
Cd mg/l
Cu mg/l
Pb mg/l
Zn mg/l
I : Air Sumur Pantau
II : Air Sumur Kontrol
III : Air Sumur Penduduk

PT. PERKEBUNAN NUSANTARA IV (PERSERO)

Penge Pengendalian Pencemaran Udara
Kualitas Emisi Udara (Boiler) Tahun
SEM. II 2011 SEM. I 2011 PerMen LH
Parameter Satuan 07/2007
Boiler 2 Boiler 3 Boiler 2 Boiler 3
3
Partikel mg/m 300
SO2 mg/m3 600
NO2 mg/m3 800
3
HCl mg/m 5
3
Cl2 mg/m 5
3
NH3 mg/m 1
3
HF mg/m 8
Opasitas % 30

Baku Mutu
Partikel mg/m3 300 300 300 300
SO2 mg/m3 600 600 600 600
3
NO2 mg/m 800 800 800 800
3
HCl mg/m 5 5 5 5
3
Cl2 mg/m 5 5 5 5
3
NH3 mg/m 1 1 1 1
3
HF mg/m 8 8 8 8
Opasitas % 30 30 30 30
Kualitas Emisi Udara (Genset) Tahun
KepMenLH
KepMenLH 13/1995
13/MENLH/3/2009
Parameter Satuan

Genset 1 Genset 2 Genset 1 Genset 2

SO2 mg/m3
NO2 mg/m3
CO
Partikel mg/m3
Opasitas %
NH3 mg/m3
CL2 mg/m3
HCL mg/m3
HF mg/m3
H2S mg/m3
Hg mg/m3
As mg/m3
Sb mg/m3
Cd mg/m3
Zn mg/m3
Pb mg/m3
Ket :
Baku Mutu
SO2 800 800 800 800
NO2 1000 1000 1000 1000
CO 600 600 600 600
Partikel 150 150 150 150 BM KepMenLH 13/MENLH/3/2009
BM KepMenLH
Partikel 350 350 350 350
13/1995
Opasitas 20 20 20 20 BM KepMenLH 13/MENLH/3/2009
BM KepMenLH
Opasitas 35 35 35 35
13/1995
NH3 0,5 0,5 0,5 0,5
CL2 10 10 10 10
HCL 5 5 5 5
HF 10 10 10 10
H2S 35 35 35 35
Hg 5 5 5 5
As 8 8 8 8
Sb 8 8 8 8
Cd 8 8 8 8
Zn 50 50 50 50
Pb 12 12 12 12
 Form Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya Dan Beracun
A. SUMBER LIMBAH B3
NO Sumber Jenis LB3 Estimasi Timbulan Kemasan Konversi ke ton
1
2
3

NB :
 Sumber limbah : Jenis kegiatan (nama kegiatan) yang menghasilkan limbah B3 (Bengkel, maintenance, perkantoran, produksi, dll)
 Jenis LB3 : nama limbah B3 (oli bekas, filter bekAS, lampu TL bekas, sludge IPAL, dll)
 Estimasi timbulan : Prakiraan volume limbah B3 yang dihasilkan perbulan (10 kg/bln; 200 kg/bln dll)
 Kemasan : tempat atau wadah yang digunakan untuk meletakan limbah B3 (drum, kardus dll).
 Konversi ke Ton : tidak harus di isi

B. NERACA LIMBAH B3 Periode Juli 2011 – Juni 2012

(Neraca LB3 periode 1 tahun)
No Jenis Limbah Dihasilkan (Ton) Dikelola (Ton) Tidak Dikelola (Ton) Pelaku Pengelolaan Keterangan
1 Oli bekas
2 Aki bekas
3 Oli Filter
4 Bola lampu
Perhitungan neraca limbah B3 perbulan untuk menghitung neraca limbah B3 periode 1 tahun.

NB :
 Jenis LB3 : nama limbah B3 (oli bekas, filter bekAS, lampu TL bekas, sludge IPAL, dll)
 Dihasilkan : volume limbah B3 yang dihasilkan selama periode Juli 2011 – Juni 2012 (dalam satuan Ton)
 Dikelola : volume limbah B3 yang diserahkan kepada pihak ketiga yang berizin dan disertai dengan manifest limbah B3.
Apabila limbah B3 disimpan di TPS limbah B3 maka di kategorikan dikelola.
 Tidak dikelola : limbah B3 yang tidak dilakukan pengelolaan secara baik dan benar berdasarkan perlakuan yang berlaku. (dalam satuan Ton)
 Pelaku pengelolaan : jenis pengelolaan limbah B3 (dikirimkan ke pihak ketiga atau perusahaan pengelolaan limbah B3 yang berisi dan atau masih tersimpan di TPS.
 Keterangan : kode manifest
 KONVERSI LIMBAH B3

Konversi
No. Jenis limbah B3 Satuan Jumlah ke satuan
ton
1 Satu buah aki standard (aki mobil) 10 kg 0
2 Satu buah aki genset 25 kg 0
3 Satu buah filter oli 2 kg 0
4 Satu buah filter kompresor 5 kg 0
5 Satu buah drum kosong 10 kg 0
6 Oli bekas dalam satu drum 200 liter 0
7 Oli bekas dalam satu galon 25 liter 0
8 Oli bekas dalam satuan liter 0,9 kg 0
9 Sludge dalam kemasan jumbo bag 1000 kg 0
10 Sludge dalam satu drum 310 kg 0
11 Spent catalyst dalam kemasan jumbo bag (padatan) 1200 kg 0
12 Spent catalyst dalam drum (cair) 200 liter 0
13 Tanah terkontaminasi minyak dalam satu drum 370 kg 0
14 Majun bekas dalam satu drum (200 liter) 50 kg 0
15 Satu buah botol kaca bekas laboratorium/botol kimia bekas 1 kg 0
16 Satu buah lampu TL 0,2 kg 0
17 Oli trafo bekas dalam satu drum 187 kg 0
18 Limbah kimia bekas dalam satu drum 200 kg 0
19 Abu insinerator dalam satu drum 240 kg 0
20 Abu insinerator dalam satuan liter 1,2 kg 0
21 Satu buah box toner 10 kg 0
22 Satu buah pleck toner 1 kg 0
23 Limbah medis (jarum suntik,
24 Limbah elektronik
25 Catridge 1 kg 0
26 Satu buah jerigen kosong bekas B3 (25 liter) 3 kg 0
 (Jangan dirubah - rumus & hasil
rumus)

C. PERIZINAN PENGELOLAAN LIMBAH B3

No Jenis Perijinan No. Ijin Masa Berlaku Keterangan
1 TPS Limbah B3
2 Pemanfaatan
3 Incenerator
NB :
 Jenis perijinan : TPS limbah B3 , Pemanfaatan, Incenerator dll
 No ijin : Nomor Sk Menteri / Sk Bupati / Sk Gubernur beserta mulai berlakunya (tanggal ; bulan ; tahun)
 Masa berlaku : periode surat ijin berlaku (2 tahun ; 5 tahun dll)
 Keterangan : jenis limbah yang disimpan dan atau dimanfaatakan dan atau dibakar.

D. CEK LIST TPS LB3

No Aspek Kelengkapan Deskripsi Fasilitas & Pengelolaan Sesuai

1 Dimensi bangunan (dalam m)
2 Kapasitas penyimpanan
3 Posisi Geografis (GPS)
4 Papan nama TPS Limbah B3
5 Simbol pada bangunan TPS
6 TPS terlindung/aman
Kualitas Bangunan Penyimpanan
7 Atap
Dimensi TPS LB3 (Panjang x Lebar x Tinggi):
Dipertimbangkan berdasarkan perbandingan volume limbah dihasilkan dengan dimensi YA / TIDAK
TPS; atau volume limbah tersimpan dengan dimensi TPS
Mencukupi untuk penyimpanan sementara selama 90 hari.
Ada titik koordinat (GPS) YA / TIDAK
(Titik Koordinat TPS)
Jelas terlihat dari jarak tertentu YA / TIDAK
Jelas terlihat dari jarak tertentu YA / TIDAK
Sesuai dengan karakteristik limbah yang disimpan
Hanya dapat diakses oleh yang berhak; YA / TIDAK
Tersedia pintu yang kokoh dan dapat dikunci;
Rangka atap, material atap, ada tidaknya kebocoran, serta kesesuaian ukuran atap YA / TIDAK
untuk mencegah masuknya air tampias
 No Aspek Kelengkapan Deskripsi Fasilitas & Pengelolaan Sesuai
8 Dinding Material dinding, kekuatan dinding, ketebalan YA / TIDAK
9 Lantai Konstruksi lantai berupa acian/keramik dalam kondisi baik/retak-retak/kurang terawat; YA / TIDAK
Ada batasan/jarak yang jelas untuk penyimpanan masing-masing jenis limbah;
Ada kemiringan lantai yang mengarah pada bak pengumpul ceceran/tumpahan;
Bak pengumpul tumpahan/ceceran aman dari potensi pencemaran lingkungan;
Ada kemiringan yang mencegah masuknya air hujan kedalam tempat penyimpanan
10 Penerangan Memadai baik siang maupun malam; YA / TIDAK
Dalam posisi yang aman (lampu tidak terlalu rendah)
11 Ventilasi Memadai untuk sirkulasi udara dalam TPS; YA / TIDAK
Konstruksi mencegah masuknya binatang ke dalam TPS
Penataan Penyimpanan
12 Pemisahan jenis limbah Ada pengelompokan penyimpanan limbah berdasarkan karakteristik masing-masing YA / TIDAK
limbah;
13 Simbol dan Label Limbah B3 Memiliki simbol dan label; YA / TIDAK
pada kemasan Memasang simbol dan label pada setiap kemasan;
Penandaan per kelompok limbah
14 Kemudahan untuk loading/ Ada jarak yang memadai antara tapak penyimpanan dengan pintu TPS; YA / TIDAK
unloading Memudahkan perorangan atau alat kerja untuk beroperasi;
15 Pemeriksaan kemasan Tersedia check list pemeriksaan kemasan berisi LB3; YA / TIDAK
Ada kegiatan pemeriksaan secara reguler
16 Keamanan penumpukan Penumpukan kemasan dilakukan dengan mempertimbangkan kemudahan pemeriksaan, YA / TIDAK
dan keamanan;
Kelengkapan yang dipersyaratkan
17 Logbook/catatan keluar masuk Tersedia log book didalam lokasi TPS; YA / TIDAK
limbah B3 Log book digunakan untuk memantau aktivitas pengelolaan limbah B3 dalam TPS;
18 SOP Penyimpanan Tersedia SOP penyimpanan untuk masing-masing limbah; YA / TIDAK
SOP memberikan arahan kegiatan yang jelas;
19 SOP Tanggap Darurat Tersedia SOP tanggap darurat untuk setiap resiko kecelakaan/bencana; YA / TIDAK
SOP memberikan arahan kegiatan yang jelas;
Peranan para pihak tercermin dengan jelas;
20 Perlengkapan Tanggap darurat Ketersediaan racun api, absorben, dll YA / TIDAK
 No Aspek Kelengkapan Deskripsi Fasilitas & Pengelolaan Sesuai
21 Keselamatan Kerja Ketersediaan perlengkapan keselamatan kerja, ketersediaan P3K YA / TIDAK
22 Penangkal petir Terutama jika ketinggian bangunan TPS melebihi bangunan lain disekitarnya YA / TIDAK
Housekeeping
23 Tata letak dan Housekeeping Lantai, dinding, langit-langit serta sarana dan prasarana dalam TPS dalam kondisi YA / TIDAK
terawat;
Lingkungan sekitar fasilitas penyimpanan limbah B3 terawat;
TPS tidak digunakan sebagai tempat penyimpanan selain limbah B3;
NB : Apabila “YA” disertai dengan bukti berupa hard copy / soft copy dan foto-foto.
NO KETENTUAN YA TIDAK KETERANGAN FOTO
PENGEMASAN
1 pengemasan dilakukan sesuai dengan bentuk limbah √ 
2 pengemasan dilakukan sesuai dengan karakteristik limbah √ 
3 pengemasan dilengkapi dengan simbol label limbah B3 √ 
4 penempatan sesuai jenis karakteristik limbah √ 
5 kondisi kemasan bebas karat √ 
6 kondisi kemasan tidak bocor √ 
7 kondisi kemasan tidak meluber √ 

BANGUNAN DAN PENYIMPANAN

8 bagian luar diberi papan nama √ 
9 Bagian luar diberi simbol limbah B3 sesuai dengan limbah yang disimpan √ 
10 limbah terlindung dari hujan dan sinar matahari √ 
11 mempunyai sistem ventilasi √ 
12 memiliki saluran dan bak penampung tumpahan √ 
13 penyimpanan dalam sistem blok / sel √ 
14 masing-masing blok/sel dipisahkan gang/tanggul √ 
15 limbah diberi alas / pallet √ 
16 tumpukan limbah maks. 3 lapis √ 
 17 disimpan sesuai dengan masa penyimpanan √ 
(jika baru mengajukan izin, tidak perlu diisi)

PEMANTAUAN
18 memiliki logbook/catatan keluar masuk limbah √ 
19 jumlah dan jenis limbah B3 sesuai dengan logbook/catatan √ 

PENGELOLAAN LANJUTAN
20 melakukan pengelolaan lanjutan √ 

PELAPORAN (jika baru mengajukan izin, tidak perlu diisi)

21 pelaporan ke MENLH √ 
22 pelaporan ke Gubernur √ 
23 Pelaporan ke Bupati √ 

LAIN-LAIN
24 tersedia alat tanggap darurat √ 
25 tersedia fasilitas P3K √ 
26 memiliki SOP penyimpanan √ 
27 memiliki SOP tanggap darurat √ 
28 tersedia pagar, pintu darurat dan rute evakuasi √ 
29 kebersihan / housekeeping baik √ 
TOTAL  
PROSENTASE  
Dokumen yang harus dilengkapi dan atau yang harus dilampirkan
1. Copy dokumen perizinan Pengelolaan Limbah B3 yang dimiliki (termasuk notifikasi ekspor limbah B3 (jika ada)). Kalau dalam pengajuan izin, yang dilampirkan
adalah surat pengajuan izin ke instansi yang berwenang, tanda terima surat pengajuan izin, dan surat menyurat antara perusahaan dan instansi yang berwenang
 dalam proses perizinan (jika ada).
2. Copy hasil laboratorium pengukuran emisi/effluent/standar mutu kegiatan pengelolaan limbah B3 pada periode penilaian sampai dengan saat verifikasi lapangan.
3. Copy Manifest limbah B3;
4. Copy izin pihak ketiga (transporter, pengumpul, pemanfaatan, pengolahan dll)
5. Kontrak kerjasama antara penghasil dengan pihak ketiga, dan/atau pengumpul dengan pihak ketiga;
PT. PERKEBUNAN NUSANTARA IV (PERSERO) UNIT.................
Pengelolaan Limbah B3
pihak ke Dimanf
Sisa Jumlah Limbah Limbah
3/ atkan
Jenis Sumbe MASUK /
No Satuan Tahun Keterangan
Limbah r KELUAR
sebelum Juli Aug Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar April Mei Jun masuk lain-lain di TPS
nya

MININ MASUK
ABU
G, OIL Nama perusahaan pihak
BEKAS
1 & GAS DRUM KELUAR ketiga dan Kode
PEMBAK
COMPA manifestnya
ARAN DIMANFA
NY
ATKAN

MININ MASUK
BEKAS G, OIL Nama perusahaan pihak
2 KALENG & GAS TON KELUAR ketiga dan Kode
CAT COMPA manifestnya
NY DIMANFA
ATKAN

MININ MASUK
G, OIL Nama perusahaan pihak
FILTER
3 & GAS TON KELUAR ketiga dan Kode
BEKAS
COMPA manifestnya
NY DIMANFA
ATKAN

MININ MASUK
G, OIL Nama perusahaan pihak
GREASE
4 & GAS TON KELUAR ketiga dan Kode
BEKAS
COMPA manifestnya
NY DIMANFA
ATKAN

Keterangan

= Masuk
= Keluar
total limbah masuk = saldo limbah tahun sebelumnya + jumlah limbah masuk perbulan
total limbah keluar = total limbah yang keluar perbulan
simpan = masuk-keluar
 PT. PERKEBUNAN NUSANTARA IV (PERSERO) UNIT.................
Kualitas Hasil Analisa Tanah
Tanggal Sampling : XX
Tanggal Analisa : XX

No. Parameter Satuan Analisis Kualitas Tanah Land Aplikasi Antara Rorak dengan Tanaman Parit Aplikasi (Rorak)
0- 20- 40- 60- 80- 100- 0- 20- 40- 60- 80- 100- 20- 40- 60- 80- 100-
20 40 60 80 100 120 20 40 60 80 100 120 0-20 40 60 80 100 120
1 Liat %
2 Debu %
3 Pasir %
4 Nama Tekstur -
5 pH H2O -
6 C-Organik %
7 N-Total %
8 C/N -
9 P-Avl (Bray II) ppm
10 K-exch me/100 gr
11 Na-exch me/100 gr
12 Ca-exch me/100 gr
13 Mg-exch me/100 gr
14 CEC me/100 gr
15 Base Sat %
16 Cd ppm
17 Cu ppm
18 Pb ppm
19 Zn ppm
20 Lemak %
Papan Nama Titik kordinat cerobong harus ada
PT. PERKEBUNAN NUSANTARA IV (PERSERO) UNIT......
Data Tambahan

IPAL
No Uraian Keterangan
1 Proses Utama IPAL
2 Diagram alir IPAL
3 Kapasitas IPAL
4 Bahan Kimia yang digunakan
5 Debit Riil Saat Kunjungan

Spesidikasi Cerobong Sarana Pendukung Sampling

Tinggi
Sumber Emisi – Lubang
No Bentuk D atau Lubang Lantai
Kapasitas Kode High (m) Sample Alat PPU Flange Tangga Koordinat Pagar
Cerobong De (cm) Sampling Kerja
dari
Elbow

1.

2.

Jumlah Total Cerobong: ... 3

Titik Penaatan (titik sampling limbah cair)

No. Nama Outlet Lokasi Koordinat Sumber Ket
1.
2.
dst...