Anda di halaman 1dari 35

BAB I

PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Kelenjar getah bening adalah bagian dari sistem pertahanan tubuh kita.
Tubuh kita memiliki kurang lebih sekitar 600 kelenjar getah bening, namun hanya
di daerah submandibular (bagian bawah rahang bawah), ketiak atau lipat paha
yang teraba normal pada orang sehat. Terbungkus kapsul fibrosa yang berisi
kumpulan sel-sel pembentuk pertahanan tubuh dan merupakan tempat
penyaringan antigen (protein asing) dari pembuluh pembuluh getah bening yang
melewatinya. Pembuluh-pembuluh limfe akan mengalir ke KGB sehingga dari
lokasi KGB akan diketahui aliran pembuluh limfe yang melewatinya. Oleh karena
dilewati oleh aliran pembuluh getah bening yang dapat membawa antigen
(mikroba, zat asing) dan memiliki sel pertahanan tubuh maka apabila ada antigen
yang menginfeksi maka kelenjar getah bening dapat menghasilkan sel-sel
pertahanan tubuh yang lebih banyak untuk mengatasi antigen tersebut sehingga
kelenjar getah bening membesar.
Pembesaran kelenjar getah bening dapat berasal dari penambahan sel-sel
pertahanan tubuh yang berasal dari KBG itu sendiri seperti limfosit, sel plasma,
monosit dan histiosit, atau karena datangnya sel-sel peradangan (neutrofil) untuk
mengatasi infeksi di kelenjar getah bening (limfadenitis), infiltrasi (masuknya)
sel-sel ganas atau timbunan dari penyakit metabolit makrofag (gaucher disease).
Limfoma adalah sejenis kanker yang tumbuh akibat mutasi sel limfosit
(sejenis sel darah putih) yang sebelumnya normal. Hal ini berakibat sel abnormal
menjadi ganas. Seperti halnya limfosit normal, limfosit ganas dapat tumbuh pada
berbagai organ dalam tubuh termasuk kelenjar getah bening, limpa, sum-sum
tulang, darah maupun organ lainnya.
Llimfoma adalah kanker nomor tiga terbanyak pada anak di Amerika
Serikat, dengan angka insidensi tahuan 13,2 per juta anak. Dua kategori besar
limfoma, yaitu penyakit Hodgkin dan limfoma non-Hodgkin (LNH).
Di Indonesia frekuensi relatif Limfoma Non Hodgkin jauh lebih tinggi di
bandingkan dengan limfoma Hodgkin. Pada tahun 2000 di Amerika Serikat
diperkirakan terdapat 54.900 kasus baru, dan 26.100 orang meninggal karena

[Type text] Page 1


1
Limfoma Non Hodgkin (LNH). NHL adalah sekelompok penyakit keganasan
yang saling berkaitan yang mengenai sistem limfatik.1,2 Limfoma non Hodgkin
adalah suatu keganasan primer jaringan limfoid yang bersifat padat yang cukup
sering dijumpai pada anak dengan frekuensi 3% dari seluruh kanker.
Penyakit Hodgkin jarang ditemukan di Indonesia karena itu pada
kesempatan ini akan dibahas limfoma non- Hodgkin saja. Limfoma non-Hodgkin
adalah kanker dari kelenjar getah bening karena itu mudah menjalar ke tempat-
tempat lain disebabkan kelenjar getah bening dihubungkan satu dengan yang lain
oleh saluran-saluran getah bening. Selain itu manifestasi klinis penyakit LNH
hampir sama dengan beberapa jenis penyakit lain, LNH sering pada anak-anak,
LNH juga termasuk salah satu di antara sekitar 10 jenis kanker yang dapat
disembuhkan maka limfoma non-Hodgkin perlu dikenali agar penderita
mendapatkan penatalaksanaan yang sesuai sehingga memungkinkan perawat
profesional mengatur asuhan keperawatan yang sesuai pada klien tidak
memperluas penjalaran penyakit sehingga pasien dapat disembuhkan

[Type text] Page 2


BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. Anatomi Dan Fisiologi
Sistem limfatik adalah bagian penting sistem kekebalan tubuh yang
memainkan peran kunci dalam pertahanan alamiah tubuh melawan infeksi dan
kanker. Cairan limfatik adalah cairan putih mirip susu yang mengandung protein,
lemak dan limfosit (sel darah putih) yang semuanya mengalir ke seluruh tubuh
melalui pembuluh limfatik.
Yang membentuk sistem limfatik dan cairan yang mengisis pembuluh ini disebut
limfe. Komponen Sistem Limfatik antara lain :
a. Pembuluh Limfe.
b. Kelenjar Limfe (nodus limfe).
c. Limpa.
d. Tymus.
e. Sumsum Tulang

a) Anatomi fisiologi sistem limfatik.


 Pembuluh limfe.
Pembuluh limfe merupakan jalinan halus kapiler yang sangat kecil atau
sebagai rongga limfe di dalam jaringan berbagai organ dalam vili usus terdapat
pembuluh limfe khusus yang disebut lakteal yang dijumpai dalam vili usus.
Fisiologi kelenjar limfe hampir sama dengan komposisi kimia plasma
darah dan mengandung sejumlah besar limfosit yang mengalir sepanjang
pembuluh limfe untuk masuk ke dalam pembuluh darah. Pembuluh limfe yang
mengaliri usus disebut lacteal karena bila lemak diabsorpsi dari usus sebagian
besar lemak melewati pembuluh limfe.
Sepanjang pergerakan limfe sebagian mengalami tarikan oleh tekanan negatif di
dalam dada, sebagian lagi didorong oleh kontraksi otot.
Fungsi pembuluh limfe mengembalikan cairan dan protein dari jaringan ke
dalam sirkulasi darah, mengankut limfosit dari kelenjar limfe ke sirkulasi darah,
membawa lemak yang sudah dibuat emulasi dari usus ke sirkulasi darah.Susunan
limfe yang melaksanakan ini ialah saluran lakteal, menyaring dan menghancurkan

[Type text] Page 3


mikroorganisme, menghasilkan zat antibodi untuk melindungi terhadap kelanjutan
infeksi.

 Kelenjar limfe (nodus limfe)


Kelenjar ini berbentuk bulat lonjong dengan ukuran kira-kira 10 – 25 mm.
Limfe disebut juga getah bening, merupakan cairan yang susunan isinya hampir
sama dengan plasma darah dan cairan jaringan. Bedanya ialah dalam cairan limfe
banyak mengandung sel darah limfosit, tidak terdapat karbon dioksida, dan
mengandung sedikit oksigen.Cairan limfe yang berasal dari usus banyak
mengandung zat lemak. Cairan limfe ini dibentuk atau berasal dari cairan
jaringan melalui difusi atau filtrasi ke dalam kapiler – kapler limfe dan seterusnya
akan masuk ke dalam peredaran darah melalui vena.
Fungsinya yaitu menyaring cairan limfe dari benda asing, pembentukan
limfosit membentuk antibodi, pembuangan bakteri, membantu reasoprbsi lemak.

 Limpa.
Limpa merupakan sebuah organ yang terletak di sebelah kiri abdomen di
daerah hipogastrium kiri bawah iga ke-9,-10,-11.Limpa berdekatan pada fundus
dan permukaan luarnya menyentuh diafragma.Jalinan struktur jaringan ikat di
antara jalinan itu membentuk isi limpa/ pulpa yang terdiri dari jaringan limpa dan
sejumlah besar sel – sel darah.
Fungsi limpa sebagai gudang darah seperti hati, limpa banyak
mengandung kapiler–kapiler darah, dengan demikian banyak arah yang mengalir
dalam limpa, sebagai pabrik sel darah, limfa dapat memproduksi leukosit dan
eritrosit terutama limfosit, sebagai tempat pengahancur eritrosit, karena di dala
limpa terdapat jaringan retikulum endotel maka limpa tersebut dapat
mengancurkan eritrosit sehingga hemoglobin dapat dipisahkan dari zat besinya,
mengasilkan zat antibodi.
Limpa menerima darah dari arteri lienalis dan keluar melalui vena lienalis
pada vena porta. Darah dari limpa tidak langsung menuju jantung tetapi terlebih
dahulu ke hati.Pembuluh darah masuk ke dan keluar melalui hilus yang berbeda di

[Type text] Page 4


permukaan dalam.Pembuluh darah itu memperdarhi pulpa sehingga dan
bercampur dengan unsur limpa.

 Thymus.
Kelejar timus terletak di dalam torax, kira – kira pada ketinggian bifurkasi
trakea.Warnanya kemerah – merahan dan terdiri dari 2 lobus.Pada bayi baru lahir
sangat kecil dan beratnya kira – kira 10 gram atau lebih sedikit; ukurannya
bertambah pada masa remaja beratnya dari 30 – 40 gram dan kemudian
mengkerut lagi.Fungsinya diperkirakan ada sangkutnya dengan produksi antibody
dan sebagai tempat berkembangnya sel darah putih.

 Bone marrow / sumsum tulang.


Sumsum tulang (Bahasa Inggris: bone marrow atau medulla ossea)
adalah jaringan lunak yang ditemukan pada rongga interior tulang yang
merupakan tempat produksi sebagian besarsel darah baru. Ada dua jenis sumsum
tulang: sumsum merah (dikenal juga sebagai jaringan myeloid) dan sumsum
kuning. Sel darah merah, keping darah, dan sebagian besar sel darah
putihdihasilkan dari sumsum merah. Sumsum kuning menghasilkan sel darah
putih dan warnanya ditimbulkan oleh sel-sel lemak yang banyak dikandungnya.
Kedua tipe sumsum tulang tersebut mengandung banyak pembuluh dan kapiler
darah. Sewaktu lahir, semua sumsum tulang adalah sumsum merah. Seiring
dengan pertumbuhan, semakin banyak yang berubah menjadi sumsum kuning.
Orang dewasa memiliki rata-rata 2,6 kg sumsum tulang yang sekitar
setengahnya adalah sumsum merah. Sumsum merah ditemukan terutama
pada tulang pipih seperti tulang pinggul, tulang dada, tengkorak, tulang
rusuk, tulang punggung,tulang belikat, dan pada bagian lunak di ujung tulang
panjangfemur dan humerus.
Sumsum kuning ditemukan pada rongga interior bagian tengah tulang
panjang. Pada keadaan sewaktu tubuh kehilangan darah yang sangat banyak,
sumsum kuning dapat diubah kembali menjadi sumsum merah untuk
meningkatkan produksi sel darah.

[Type text] Page 5


a. Lokasi-lokasi nodus limfe.
Daerah khusus, tempat terdapat banyak jaringan limfatik adalah palatin
(langit mulut) dan tosil faringeal, kelenjar timus, agregat folikel limfatik di usus
halus, apendiks dan limfa.

b. Fisiologi sistem limfatik


Fungsi Sistem limfatik sebagai berikut :
a. Pembuluh limfatik mengumpulkan cairan berlebih atau cairan limfe dari
jaringan sehingga memungkinkan aliran cairan segar selalu bersirkulasi
dalam jaringan tubuh.
b. Merupakan pembuluh untuk membawa kembali kelebihan protein didalam
cairan jaringan ke dalam aliran darah.
c. Nodus menyaring cairan limfe dari infeksi bakteri dan bahan-bahan
berbahaya.
d. Nodus memproduksi limfosit baru untuk sirkulasi.
e. Pembuluh limfatik pada organ abdomen membantu absorpsi nutrisi yang
telah dicerna, terutama lemak.

c. Mekanisme Sirkulasi Limfatik


Pembuluh limfatik bermuara kedalam vena-vena besar yang mendekati
jantung dan disini terdapat tekanan negatif akibat gaya isap ketika jantung
mengembang dan juga gaya isap torak pada gerakan inspirasi.
Tekanan timbul pada pembuluh limfatik, seperti halnya pada vena, akibat
kontraksi otot otot, dan tekanan luar ini akan mendorong cairan limfe ke depan
karena adanya katup yang mencegah aliran balik ke belakang. Juga terdapat
tekanan ringan dari cairan jaringan akibat ada rembesan konstan cairan segar dari
kapiler-kapiler darah. Apabila terdapat hambatan pada aliran cairan limfe yang
melalui sistem limfatik, terjadilah edema, yaitu pembengkakan jaringan akibat
adanya kelebihan caiaran yang terkumpul didalamnya. Edema juga bisa terjadi
akibat obstruksi vena, karena vena juga berfungsi mengalirkan sebagian cairan
jaringan.

[Type text] Page 6


1. Limfoma Non-Hodgkin

Limfoma non-Hodgkin
LNH merupakan proliferasi klonal yang ganas limfosit T dan B yang
terdapat bersama berbagai tingkat beban tumor. Keganasan ini tidak boleh
dirancukan dengan kelainan limfoproliferatif poliklonal. Kedua kelompok
penyakit tadi terjadi dengan frekuensi meningkat pada anak dengan status
imunodefisiensi herediter seperti ataksia-telangiektasia, sindrom Wiskott-Aldrich,
imunodesisiensi campuran, dan sindrom limfoproliferatif terkait-X (XLP).
Sindrom XLP ditandai dengan sensitifitas mencolok terhadap penyakit akibat-
EBV, termasuk mononukleosis infeksiosa yang fatal, yang terjadi pada lebih
kurang 57% kasus.
LNH yang melibatkan sumsum tulang dibedakan dari leukimia lifoblastik
akut dengan stadium keterlibatan sumsum tulang. Penderita yang menun.
Penderita yang menunjukkan lebih dari 25% penggantian sumsum tulang
dimasukkan ke dalam leukemia limfomablastik akut (LLA) dan kasus lainnya
disebut sebagai LNH dengan keterlibatan sumsum.

Patologi

LNH masa kanak kanak, berbeda dengan pada orang dewasa, biasanya
difus, ekstranodal, tumor stadium tinggi. Untuk menghindari keracunan yang
timbul karena bagan klasifikasi yang bermacam-macam, institute kanker nasional
(national cancer institute) mengembangkan sistem histologik, yang
mendefinisikan tiga subtype primer dari LNH stadium-tinggi: sel kecil noncelah
(small noncleaved cell (SNCC), limfoblastik, dan sel besar.

LNH sel kecil noncelah (SNCC) (subtype burkitt dan nonburkitt) adalah
tumor sel –B yang mengekspresikan immunoglobulin permukaan dan
mengandung satu atau lebih translokasi kromosom yang khas –-t(8;14), t(2;8),
atau t(8,22)-- masing-masing melibatkan onkogen c-myc dan satu gena
immunoglobulin (berturut-turut rantai berat mu, rantai ringan kappa dan rantai
ringan lambda). Limfoma limfoblastik biasanya berasal dari sel-T dan dapat

[Type text] Page 7


mengandung satu translokasi yang melibatkan satu gena reseptor sel-T. LNH sel
yang besar timbul sebagai fenotip sel-T, sel-B atau non-B, non-T; t(2;5) (p23;q35)
dapat ada dalam hubungan dengan ekspresi CD30.

Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala LNH pada anak sangat ditentukan oleh tempat dan
perluasan penyakit. Tempat primer yang paling sering adalah di abdomen ( 31,4
% ), mediatinum (26%) dan region kepala/leher, termasuk cincin waldeyer
dan/atau limfonodi leher (29%). Limfonodi non servikal merupakan tempat
primer pada 6,5% kasus kulit, tiroid, ruang epidural, dan tulang yang bertanggung
jawab terhadap sisanya (7%).

Ada hubungan nyata antara subtype histology dan tempat penyakit. LNH
limfoblastik biasanya terdapat di region kepala/leher atau mediatinum anterior;
tumor primer SNCC timbul di abdomen dan/atau kepala dan leher; LNH sel besar
dapat muncul dilokasi anatomi manapun. Tempat primer dikepala dan leher
biasanya berupa massa tidak nyeri yang timbul dari limfonodi servikalis atau
tonsil. Massa mediastinum mungkin berkaitan dengan efusi pleura ,distress
pernafasan atau sindrom vena kava superior (pembengkakan lengan,leher dan
muka). Massa abdomen biasanya timbul dari region ileosekal dan dapat disertai
distensi abdomen, mual, muntah, atau perubahan kebiasaan buang air besar, suatu
gambaran klinis mirip apendisitis atau intususepsi. Keterlibatan sumsum tulang
dapat menyebabkan anemia atau trombositopenia penyakit susunan saraf pusat
mungkin menyebabkan nyeri kepala, kenaikan tekanan intracranial, atau
kelumpuhan saraf cranial.

Diagnosi

Penegakan diagnosis dan stadium penyakit pada anak dengan kecurigaan


LNH harus cepat karena pertumbuhan tumor yang cepat ini. Diagnosis jaringan
perlu sebelum terapi dimulai. Biopsi eksisi atau aspirasi jarum-halus biasanya
cukup untuk menganalisis kelenjar limfe perifer soliter. Massa mediatinum dapat
dievaluasi dengan torakotomi atau mediatinoskopi, aspirasi jarum-halus
parasternal, atau torakosentesis (apabila ada efusi pleura yang menyertai). Biopsi

[Type text] Page 8


terbuka biasanya diperlukan untuk massa abdomen, meskipun biopsy jarum
perkutaneus kadang-kadang dapat dilaksanakan.

Bila diagnosis telah ditegakkan, stadium penyakit harus ditentukan. Sistem


penentuan tingkat (staging) yang digunakan secara luas diperlihatkan dalam table
450-2. Evaluasi meliputi anamnesis yang lengkap,pemeriksaan fisik dan macam-
macam uji laboratorium (hitung darah lengkap dan kadar elektrolit, nitrogen urea
darah (BUN), laktat dehidrogenase (LDH), kalsium, fosfor, dan asam urat ).
Pemeriksaan sumsum tulang dan cairan serebrospinal harus dikerjakan. Pencitraan
diagnostik termasuk CT dari tempat primer, dada, abdomen dan pelvis ,sken
tulang, dan (pada beberapa situasi) sken gallium-67. Laparatomi dan
limfangiografi untuk menentukan stadium tidak termasuk bagian dari evaluasi
baku.

Sistem penentuan tingkat staging untuk limfoma non-hodgkin pada masa kanak-
kanak

Tingkat I

Satu tumor tunggal (ekstranodal) atau area anatomic tunggal (nodal),


dengan pengecualian mediastinum atau abdomen.

Tingkat II

 Satu tumor (ekstranodal) dengan keterlibatan kelenjar regional.


 Dua atau lebih area nodal pada sisi yang sama dari diafragma.
 Dua tumor tunggal (ekstranodal) dengan atau tanpa keterlibatan kelenjar
regional pada sisi yang sama diafragma.
 Satu tumor traktus gastrointestinal primer, biasanya di area ileosekal, dan
dengan atau tanpa keterlibatan kelenjar mesentrik yang berkaitan saja, yang
harus (> 90%) direseksi secara kasar.

Tingkat III

 Dua tumor tunggal (ekstranodal) pada sisi berseberangan dari diafragma.


 Dua atau lebih area nodal diatas dan dibawah diafragma.

[Type text] Page 9


 Setiap tumor intratoraks primer (mediatinum ,pleura, thymus).
 Setiap penyakit intraabdomen primer yang luas

Tingkat IV

Setiap keadaan di atas, dengan keterlibatan awal SSS dan/atau sumsum


tulang waktu diagnosis.

Terapi

Bersama perkembangan kemoterapi obat ganda yang efektif, kebanyakan


anak dengan LNH dapat disembuhkan. Sindrom lisis tumor sering terjadi.
Percobaan acak klinis yang membandingkan dua dari regimen terapi awal yang
berhasil (regimen COMP berbasis – siklofosfamid dan regimen LSA2L2 agen
ganda yang intensif) memperlihatkan bahwa prognosis bagi penyakit dengan
tingkat –terbatas adalah sangat baik dengan kedua cara terapi. Namun, di antara
penderita dengan penyakit tingkat-lanjut, mereka dengan LNH limfoblastik
memperoleh hasil yang lebih baik bila diterapi dengan LSA2L2; penderita dengan
tipe histology SNCC mempunyai hasil yang lebih baik dengan COMP.

Strategi mutakhir untuk penderita dengan penyakit tingkat terbatas


terpusat pada penurunan morbiditas tanpa merugikan angka kesembuhan. Untuk
penyakit tingkat lanjut, percobaan klinis dipusatkan pada perbaikan hasil terapi
dengan terapi terarah-histologi yang menggabungkan profilaksis susunan saraf
pusat yang memadai. Terapi paling efektif untuk penyakit limfoblastik berasal
dari regimen obat ganda yang dirancang untuk terapi LLA, dilaksanakan 1-2,5
tahun. Siklofosfamid tetap merupakan komponen penting dari regimen sangan
intensif bagi LNH SNCC, yang dilaksanakan 2-12 bulan. Protocol yang paling
efektif untuk LNH sel besar biasanya terdiri dari
siklofasfamid,doksorubisin,vinkristin dan prednisone (CHOP), yang diberikan 12-
24 bulan. Pembedahan memainkan peranan kecil dalam penatalaksanaan kecuali
bila ada massa abdomen yang direseksi dengan sempurna. Radiasi lapangan yang
terlibat biasanya tidak dimasukkan dalam terapi primer.

[Type text] Page 10


Prognosis

Dengan terapi modern, ketahanan hidup bebas-peristiwa (event free


survival) 2-tahun mencapai kira-kira 90% untuk anak dengan penyakit tingkat-
terbatas dan sekitar 70% untuk penderita dengan penyakit tingkat III dan IV.
Perbaikan dalam terapi LNH SNCC tingkat lanjut telah menghasilkan 90%
ketahanan hidup bebas-peristiwa 2-tahun (70% untuk penderita dengan penyakit
susunan saraf sentral). Tingkat penyakit dan log kadar LDH serum pada waktu
diagnosis mempunyai arti prognosis yang bebas.

Klasifikasi Limfoma Non-Hodgkin

a. Limfoma non Hodgkin agresif.


Limfoma non Hodgkin agresif kadangkala dikenal sebagai limfoma non
Hodgkin tumbuh cepat atau level tinggi. Karena sesuai dengan namanya, limfoma
non Hodgkin agresif ini tumbuh dengan cepat. Meskipun nama ‘agresif’
kedengarannya sangat menakutkan, limfoma ini sering memberikan respon sangat
baik terhadap pengobatan.Meskipun pasien yang penyakitnya tidak berespon baik
terhadap standar pengobatan lini pertama,sering berhasil baik
dengan kemoterapi dan transplantasi sel induk. Pada kenyataannya, limfoma
nonHodgkin agresif lebih mungkin mengalami kesembuhan total dari pada
limfoma non Hodgkin indolen.

b. Limfoma non Hodgkin indolen.


Limfoma non Hodgkin indolen kadang-kadang dikenal sebagai limfoma
non Hodgkin tumbuh lambat atau level rendah.Sesuai dengan namanya, limfoma
non Hodgkin indolen tumbuh hanya sangat lambat. Secara tipikal ia pada awalnya
tidak menimbulkan gejala, dan mereka sering tetap tidak terditeksi untuk beberapa
saat. Tentunya, mereka sering ditemukan secara kebetulan, seperti ketika pasien
mengunjungi dokter untuk sebab lainnya. Dalam hal ini, dokter mungkin
menemukan pembesaran kelenjar getah bening pada pemeriksaan fisik rutin.
Kadangkala, suatu pemeriksaan, seperti pemeriksaan darah, atau suatu sinar-X,
dada, mungkin menunjukkan sesuatu yang abnormal, kemudian diperiksa lebih

[Type text] Page 11


lanjut dan ditemukan terjadi akibat limfoma non Hodgkin. Gejala yang paling
sering adalah pembesaran kelenjar getah bening, yang kelihatan sebagai benjolan,
biasanya di leher, ketiak dan lipat paha. Pada saat diagnosis pasien juga mungkin
mempunyai gejala lain dari limfoma non Hodgkin. Karena limfoma non Hodgkin
indolen tumbuh lambat dan sering tanpa menyebabkan stadium banyak
diantaranya sudah dalam stadium lanjut saat pertama terdiagnosis.

Gejala Penyebab Kemungkinan


timbulnya gejala
Gangguan pernafasan Pembesaran kelenjar 20-30%
Pembengkakan wajah getah bening di dada
Hilang nafsu makan Pembesaran kelenjar 30-40%
Sembelit berat getah bening di perut
Nyeri perut atau perut
kembung
Pembengkakan tungkai Penyumbatan 10%
pembuluh getah
bening di
selangkangan atau
perut
Penurunan berat badan Penyebaran limfoma 10%>
Diare ke usus halus
Malabsorbsi
Pengumpulan cairan di Penyumbatan 20-30%
sekitar paru-paru pembuluh getah
(efusi pleura) bening di dalam
dada
Daerah kehitaman dan Penyebaran limfoma 10-20%
menebal di kulit yang ke kulit
terasa gatal
Penurunan berat badan Penyebaran limfoma 50-60%

[Type text] Page 12


Demam ke seluruh tubuh
Keringat di malam hari
Anemia Perdarahan ke dalam 30%, pada akhirnya
(berkurangnya jumlah saluran pencernaan bisa mencapai 100%
sel darah merah) Penghancuran sel
darah merah oleh
limpa yang
membesar & terlalu
aktif
Penghancuran sel
darah merah oleh
antibodi abnormal
(anemia hemolitik)
Penghancuran
sumsum tulang
karena penyebaran
limfoma
Ketidakmampuan
sumsum tulang
untuk menghasilkan
sejumlah sel darah
merah karena obat
atau terapi
penyinaran
Mudah terinfeksi oleh Penyebaran ke 20-30%
bakteri sumsum tulang dan
kelenjar getah
bening,
menyebabkan
berkurangnya
pembentukan
antibody

[Type text] Page 13


BAB III
PEMBAHASAN
1. Pathway
Ketidak mampuan limfosit matang (limfosit kecil)
Untuk mengubah morfologinya dan berdiferensiasi

Kegagalan transformasi limfosit B dan limfosit T

Kegagalan limfosit B berdiferensiasi membentuk antibodi dan

Kegagalan limfosit T berdiferensiasi menjadi bentuk aktif

Limfoma noduler

leher Torak Respiratory SSP GIT


tract

Pembesaran Obstruksi Obstruksi Kompresi TIK N. VII Infiltrasi


kelenjar vena cava vena cava trakea dan peritoneal
getah bening superior inferior bronkus

Tekanan pada  Takikardi  Ansietas  Dispnea Ketidakmamp Ketidakmamp Hepatomegali


esofagus  Disritmia  Odema  Parau uan otot uan berbicara gagal ginjal
 Pembeng Ekstremitas  Takipne pengunyah
kakan bagian a
leher, bawah
rahang
 Tangan
kanan
odema

Disfagia Resiko Water Perubahan G3 nutrisi G3 verbal Ikterus


injuri exess pola napas kurang dari
kebutuhan

G3 nutrisi G3 aktivitas  Resiko pertukaran gas Penurunan haluaran


 Resiko perubahan jalan napas tidak urine
efektif
[Type text] Page 14
2. Asuhan Keperawatan
I. PENGKAJIAN
I. Biodata

A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan :V
2. Tempat tgl lahir/usia : Umur 7 Tahun 3 bulan
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan : Belum Sekolah
6. Alamat : Jakarta
7. Tgl masuk : 5 September 2015
8. Tgl pengkajian : 8 September 2015
9. Diagnosa medik : Limfoma Non-Hodgkin
10. Rencana terapi :

B. Identitas Orang tua


Ayah

1. Nama : Hamid
2. Usia : 38 tahun
3. Pendidikan : SD
4. Pekerjaan/sumber penghasilan : Kuli Bangunan
5. Agama : Islam
6. Alamat : Jakarta
Ibu

1. Nama : Husnaeni
2. Usia : 35 tahun
3. Pendidikan : SD
4. Pekerjaan/Sumber penghasilan : PRT
5. Agama : Islam
6. Alamat : Jakarta

[Type text] Page 15


C. Identitas Saudara Kandung
No NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

- - - - -

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

Sesak nafas

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :


 Dispnea saat kerja dan istirahat
 Batuk kering non-produktif
 Peningkatan frekuensi pernafasan dan kedalaman, penggunaan otot
bantu, stridor, sianosis.
 Demam menetap dan lebih tinggi dari 380 C

B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)


1. Prenatal care

a. Pemeriksaan kehamilan : 3 kali


b. Keluhan selama hamil : perdarahan - , PHS -
,infeksi + , ngidam - ,Muntah-muntah - , demam -
, perawatan selama hamil -
c. Riwayat : terkena sinar - , terapi obat -
d. Kenaikan BB selama hamil 5 Kg

[Type text] Page 16


e. Imunisasi TT 0 kali
f. Golongan darah ibu 0 Rh -
Golongan darah ayah 0 Rh +

ii. Natal
a. Tempat melahirkan : RS - , Klinik - , Rumah +
b. Lama dan jenis persalinan : spontan + , forceps - ,
operasi lain-lain -
c. Penolong persalinan : dokter - , bidan + , dukun -
d. Cara untuk memudahkan persalinan : drips + , obat perangsang -
e. Komplikasi waktu lahir : robek perineum - , infeksi nifas +

iii. Post natal


a. Kondisi bayi : BB lahir 2300 gram, PB 47 cm

b. Apakah anak mengalami : penyakit kuning - , kebiruan - ,


kemerahan + , problem menyusui + , BB tidak stabil +

(Untuk semua Usia)

a. Penyakit yang pernah dialami : Batuk ,demam


,diare ,kejang ,lain-lain
b. Kecelakaan yang dialami : jatuh ,tenggelam
,lalu lintas ,keracunan
c. Pernah : makanan , obat–obatan
,zat/subtansi kimia , textil
d. Komsumsi obat-obatan bebas
e. Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : lambat
, sama ,cepat

[Type text] Page 17


C. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Penyakit anggota keluarga : alergi + , asma -
, TBC - , hipertensi - ,
penyakit jantung - , stroke - ,
anemia - , hemofilia - , artritis -
, migrain - , DM - , kanker - , jiwa -
b. Genogram

65 62

38 35 40 35 29
Alergi

sehat
Alergi

7 LNH
Alergi

KETERANGAN

Pria Wanita Meninggal Serumah

IV. Riwayat Immunisasi

NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah pemberian

1. BCG 1 Panas

[Type text] Page 18


2. DPT (I,II,III) 3 Panas

3. Polio (I,II,III,IV) 4 Tidak ada

4. Campak 1 Panas

5. Hepatitis Tidak pernah

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 15 kg
2. Tinggi badan : 1 m
3. Waktu tumbuh gigi lupa bulan, Tanggal gigi
belum tanggal tahun

B. Perkembangan Tiap tahap


Usia anak saat

1. Berguling : Ibu klien mengatakan lupa


2. Duduk : Ibu klien mengatakan lupa
3. Merangkap : Ibu klien mengatakan lupa
4. Berdiri : Ibu klien mengatakan lupa
5. berjalan : 1 tahun
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : Ibu klien mengatakan lupa
7. bicara pertama kali : Ibu klien mengatakan lupa
8. Berpakaian tanpa bantuan: Ibu klien mengatakan lupa

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : Bayi sejak lahir

2. Cara pemberian : Setiap kali menangis + , terjadwal -

[Type text] Page 19


3. Lama pemberian 1 tahun

B. Pemberian susu formula


1. Alasan pemberian : -

2. Jumlah pemberian : -

3. Cara pemberian : dengan dot - , sendok -

C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

1. 0 – 4 Bulan ASI
2. 4 – 12 Bulan
ASI
3. Saat ini
Nasi + Sayur +Ikan

VII. Riwayat Psikososial

a. Apakah anak tinggal di : apartemen - , rumah sendiri


- , kontrak +
b. Lingkungan berada di : kota + , setengah kota - , desa -
c. Apakah rumah dekat : sekolah - , ada tempat bermain + ,
punya kamar tidur sendiri -
d. Apakah ada tangga yang bisa berbahaya - ,Apakah anak
punya ruang bermain -
e. Hubungan antar anggota keluarga ; harmonis + , berjauhan -
f. Pengasuh anak : Orang tua + , Baby sister - , pembantu -
, nenek/kakek -

VIII. Riwayat Spiritual

a. Support sistem dalam keluarga : Tidak ada

[Type text] Page 20


b. Kegiatan keagamaan : Orang tua rajin beribadah

IX. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

Mengapa ibu membawa anaknya ke RS : Sesak nafas, batuk, demam


menetap dan lebih tinggi dari 380 C

Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya + , tidak -


Bagaimana perasaan orang tua saat ini : Cemas + , takut +
,Khawatir + , biasa -

Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ya + , kadang-kadang - , tidak


Siapa yang akan tinggal dengan anak : Ayah - , Ibu +, Kakak -, Lain-lain -

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

- Mengapa keluarga/orang tua membawa kamu ke RS ? pasien


mengatakan bahwa ia merasakan badannya panas dan sulit bernafas

- Menurutmu apa penyebab kamu sakit ? pasien mengatakan ia terlalu


sering bermain

- Apakah dokter menceritakan keadaanmu ? tidak

- Bagaimana rasanya dirawat di RS : Takut

X. Aktivitas sehari-hari

A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Selera makan Baik Tidak nafsu makan


2. Menu makan
Nasi+sayur+ikan Bubur nasi
3. Frekuensi

[Type text] Page 21


makan 3 kali sehari 1 kali sehari
4. Makanan
Tidak ada Sayur
pantangan
toge,nangka,durian,kelengkeng,
duku,nanas,daging dan ikan
5. Cara makan asin

Disuapi

Menggunakan
6. Ritual saat tangan atau sendok
makan

Berdo’a
Berdo’a

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jenis minuman Teh gelas, soft drink Air putih


2. Frekuensi minum
Kurang cairan Tercukupi
3. Kebutuhan cairan
Tidak terpenuhi terpenuhi

C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

BAB (Buang Air Besar ) :

1. Tempat WC umum WC rumah sakit


pembuangan
1 kali sehari 1 kali dalam kurung
2. Frekuensi (waktu) waktu 3 hari

[Type text] Page 22


Keras dan kering

3. Konsistensi Normal Saat mengejan


4. Kesulitan
Tidak ada Laksatif
5. Obat pencahar
Tidak pernah
dikonsumsi
BAK (Buang Air Kecil) :

1. Tempat WC rumah sakit


pembuangan WC umum
2. Frekwensi
3. Warna dan Bau 2 kali sehari
5 kali sehari
Kuning tua, pekat
4. Volume Kuning muda, bau
5. Kesulitan amonia

500ml/hari
1200ml/hari
Tidak ada
Tidak ada

D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jam tidur
- Siang
Jarang 2 jam
- Malam
2. Pola tidur 7 jam 10 jam
3. Kebiasaan sebelum
Tidak terganggu Terganggu
tidur
4. Kesulitan tidur Nonton TV Mencuci kaki

[Type text] Page 23


Tidak ada Ada ,karena merasa
sesak

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Program olah raga Tidak ada Tidak ada


2. Jenis dan frekuensi
Tidak ada Tidak ada
3. Kondisi setelah
olah raga Tidak ada Tidak ada

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Mandi
- Cara
Memakai sabun Dimandikan
- Frekuensi
2 kali sehari 2 kali sehari
- Alat mandi
Gayung,ember gayung, handuk,

2. Cuci rambut
- Frekuensi
1 kali sehari 2 kali sehari
- Cara
Menggunakan sampo Menggunakan sampo
3. Gunting kuku
- Frekuensi

[Type text] Page 24


- Cara 1 kali seminggu 1 kali seminggu

Menggunakan gunting Menggunakan gunting


kuku kuku
4. Gosok gigi
- Frekuensi

- Cara 3 kali sehari 3 kali sehari

Menggunakan sikat gigi Menggunakan sikat gigi


dan pasta gigi dan pasta gigi

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Kegiatan sehari-hari Pergi ke sekolah, Ada, melakukan


bermain dengan pengobatan
teman-teman
2. Pengaturan jadwal Ada, jadwal minum
harian Tidak ada obat,
4. Penggunaan alat
Tidak ada
Bantu aktifitas
Tidak ada
3. Kesulitan pergerakan
tubuh Ada, sulit
menggerakkan leher
Tidak ada

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Perasaan saat Senang Sedih, cemas


sekolah
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah

[Type text] Page 25


rekreasi Ada Ada
4. Waktu senggang
Tidak pernah Tidak ada
klg
berekreasi

5. Kegiatan hari Keluarga sering


libur Kurang perhatian dan mengunjungi pasien
jarang berkumpul

Menonton TV
Menjalankan terapi
pengobatan

XI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum klien

Baik - , Lemah + , Sakit berat -

B. Tanda-tanda vital

 Suhu : 38,9 c
 Nadi : 150 x per menit
 Respirasi : 42 x per menit
 Tekanan darah : 100/60

C. Antropometri

 Tinggi Badan : 87 cm
 Berat Badan : belum diukur
 Lingkar lengan atas: 18 cm
 Lingkar kepala :42 cm
 Lingkar dada : 47 cm
 Lingkar perut : 45 cm
 Skin fold : tidak dilakukan

[Type text] Page 26


D. Sistem pernapasan

 Hidung : simetris + , pernapasan cuping hidung +, secret-


, polip- , epistaksis-
 Leher : pembesaran kelenjar + , tumor-
 Dada :Bentuk dada normal + , barrel - , pigeon chest-
Perbandingan ukuran AP dengan transversal : 1:1 Gerakan dada :
simetris- , terdapat retraksi- , otot Bantu pernapasan+
Suara napas : VF - , Ronchi - , Wheezing - , Stridor +,
Rales -
 Apakah ada Clubbing finger : tidak ada

E. Sistem Cardio Vaskuler

 Conjunctiva anemia/tidak, bibir pucat/cyanosis , arteri carotis :


kuat/lemah
 Tekanan vena jugularis : meninggi/tidak
 Ukuran jantung : Normal + , membesar - , IC/apex-
 Suara jantung : S1 normal , S2 normal , Bising aorta - ,
Murmur -, gallop-

F. Sistem Pencernaan

 Sklera : Ikterus/tidak, bibir : lembab- , kering+ , pecah-pecah


+ , labio skizis-
 Mulut : Stomatitis + , palato skizis - , Jml gigi 20 ,
Kemampuan menelan : baik /sulit
 Gaster : kembung + , nyeri + ,gerakan peristaltic normal
 Anus : lecet + , haemoroid -
G. Sistem indra
1. Mata

 Kelopak mata normal , bulu mata merata , alis merata


 Visus (gunakan Snellen chard) tidak dilakukan
 Lapang pandang tidak dilakukan

[Type text] Page 27


2. Hidung

 Penciuman , perih dihidung- , trauma- ,


mimisan-
 Sekret yang menghalangi penciuman +

3. Telinga

 Keadaan daun telinga simetris , kanal auditoris - : bersih+,


serumen –
 Fungsi pendengaran : normal

H. Sistem saraf

1. Fungsi cerebral

 Status mental : Oreintasi + , daya ingat + , perhatian &


perhitungan +
 Kesadaran : Eyes + , Motorik +, Verbal+ ,
 Bicara ekspresif + , Resiptive –

2. Fungsi sensorik : Suhu + , Nyeri + , getaran+ , posisi +,


diskriminasi+

3. Fungsi cerebellum : Koordinasi , keseimbangan= tidak dikaji

4. Refleks : Bisep + , trisep + , patella+ , babinski+

7. Iritasi meningen : Kaku kuduk , laseque sign ,Brudzinki I


/II=tidak dikaji

I. Sistem Integumen

 Rambut : Warna hitam , Mudah dicabut tidak

 Kulit : Warna sawo matang , temperatur tinggi , kelembaban


kurang baik , bulu kulit + , erupsi -, tai lalat- , ruam
- , teksture kasar

[Type text] Page 28


 Kuku : Warna pucat , permukaan kuku rata , mudah patah
tidak , kebersihan kurang

J. Sistem Endokrin

 Kelenjar thyroid : pembengkakan


 Ekskresi urine berlebihan - urin 500ml/hari , poldipsi -
, poliphagi -
 Suhu tubuh yang tidak seimbang +, keringat berlebihan -
 Riwayat bekas air seni dikelilingi semut -

K. Sistem Perkemihan

 Oedema palpebra - , moon face - , oedema anasarka-


 Keadaan kandung kemih
 Nocturia - , dysuria + , kencing batu-

L. Sistem Reproduksi

1. Wanita

 Payudara : Putting simetris kiri dan kanan , aerola mammae


terbentuk , besar -
 Labia mayora & minora bersih + , secret tidak ada , bau-

M. Sistem Imun

 Alergi (cuaca - , debu - , bulu binatang -, zat


kimia -)
 Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : flu -,
urticaria -, lain-lain

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

6 tahun keatas

1. Perkembangan kognitif = baik


2. Perkembangan Psikoseksual = baik

[Type text] Page 29


3. Perkembangan Psikososial = baik

XII. Test Diagnostik

 Laboratorium; Ditemukan limfopenia


 Foto Rotgen; Tidak dilakukan
 CT Scan ; Tidak dilakukan
 MRI, USG, EEG, ECG ; Trombosit menurun, LED meningkat

XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

Pasien belum diberikan terapi apapun

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Potensial perubahan pola nafas sehubungan dengan pembesaran nodus


mediastinal/ edema jalan nafas
Do : Dispnea saat kerja dan istirahat, batuk kering non-produktif, peningkatan
frekuensi pernafasan dan kedalaman, penggunaan otot bantu, stridor, sianosis.
Ds : Anak merasa sesak nafas
2. Hipertermi sehubungan dengan efek pirogen terhadap pengaturan suhu tubuh
pada hipotalamus
Do :Demam menetap dan lebih tinggi dari 380 C, Keringat malam
Ds : Anak merasa kepanasan
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan
berkurangnya intake untuk memenuhi kebtuhan metabolisme sekunder
terhadap anoreksia
Do : Nafsu makan, pucat, intake berkurang
Ds : Mual, muntah, nafsu makan berkurang

III. PERENCANAAN

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN RENCANA RASIONAL


KEPERAWATAN TINDAKAN
Potensial Tujuan umum : Auskultasikan suara Adanya obstruksi pada
perubahan pola nafas, perhatikan saluran nafas
nafas sehubungan Mempertahankan
efektifitas adanya suara nafas dimanifestasikan pada
dengan
pernafasan tambahan suara nafas
pembesaran nodus
mediastinal/ edema

[Type text] Page 30


jalan nafas Tujuan khusus : Monitor frekuensi Takipnea merupakan
pernafasan kompensasi terhadap
Tidak terdengar
suatu stres, pernafasan
suara nafas dapat menjadi cepat/
tambahan lambat

Tidak ada tarikan


otot bantu Tempatkan pasien Diafragma lebih
pada posisi yang rendah dapat
pernafasan
nyaman, kepala memaksimalkan
Frekuensi lebih tinggi dari kaki ekspansi paru,
menurunkan kerja
pernafasann pernafasan,
dalam batas menurunkan resiko
normal aspirasi.

Nafas dalam
Latih pasien untuk
memudahkan
nafas dalam abstruk
efektif mekanisme ekspansi
dada secara maksimal,
batuk merupakan
mekanisme alamiah
untuk
mempertahankan
bersihan jalan nafas

Memaksimalkan
Berikan O2 sesuai transpor O2 dalam
indikasi jaringan

Hipertermi Tujuan Umum : Monitor temperatur Perubahan temperatur


sehubungan dengan Klien tubuh dapat terjadi pada
efek pirogen menunjukkan proses infeksi akut
terhadap suhu tubuh
dalam batas Temperatur lingkungan
pengaturan suhhu
normal Monitor suhu dipertahankan
tubuh pada

[Type text] Page 31


hipotalamus Tujuan Khusu : lingkungan mendekati suhu normal

Suhu tubuh 36 – Menurunkan panas


37,5 0C (anak)
Berikan kompres lewat konduksi
Frekuensi RR : dingin
Anak : 15-30
x/mnt Menurunkan panas
Berikan antipiretika
pada pusat hipotalamus
Frekuensi N : sesuai program tim
medis
Anak : 120-140
x/mnt

Perubahan nutrisi Tujuan umum : Monitor intake Memonitor intake


kurang dari makanan kalori dan insufisiensi
Klien dapat kualitas konsumsi
kebutuhan tubuh menunjukkan makanan
sehubungan dengan dan/
mempertahankan
berkurangnya
BB yang normal Sajikan makanan
intake untuk Meningkatkan selera
Tujuan khusus : yang menarik makan sehingga
memenuhi merangsang selera meningkatkan intake
kebtuhan Adanya minat/ dan dallam suasana makanan
yang menyenangkan
metabolisme selera makan
sekunder terhadap
Porsi makan Makanan dalam porsi
anoreksia Berikan makanan
sesuai kebutuhan besar/ banyak lebih
dalam porsi kecil sulit dari konsumsi saat
tapi sering pasien anoreksia
BB
dipertahankan Memonitor kurangnya
sesuai usia Timbang BB setiap BB dan efektifas
hari intervensi nutrisi yang
BB meningkat diberikan
sesuai usia Memberikan bantuan
untuk menetapkan diit
dan merencanakan
Konsul ke ahli gizi
pertemuan individual
bila diperlukan.

[Type text] Page 32


IV. PENATALAKSANAAN

Prinsip-prinsip pelaksanaan rencana asuhan keperawatan pada anak dengan


Lipoma non-Hodgkin :

1. Menjaga fungsi pernafasan


2. Mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal
3. Mempertahankan kebutuhan cairan dan nutrisi

V. EVALUASI

1. Mengukur pencapaian tujuan


2. Membandingkan data yang terkumpul dengan kriteria hasil/ pencapaian
tujuan yang telah ditetapkan

[Type text] Page 33


PENUTUP

Kesimpulan
Kelenjar getah bening adalah bagian dari sistem pertahanan tubuh kita.
Tubuh kita memiliki kurang lebih sekitar 600 kelenjar getah bening, namun hanya
di daerah sub mandibular (bagian bawah rahang bawah), ketiak atau lipat paha
yang teraba normal pada orang sehat. Pembesaran kelenjar getah bening dapat
berasal dari penambahan sel-sel pertahanan tubuh yang berasal dari KBG itu
sendiri seperti limfosit, sel plasma, monosit dan histiosit, atau karena datangnya
sel-sel peradangan (neutrofil) untuk mengatasi infeksi di kelenjar getah bening
(limfadenitis), infiltrasi (masuknya) sel-sel ganas atau timbunan dari penyakit
metabolit makrofag (gaucher disease).

Limfoma adalah sejenis kanker yang tumbuh akibat mutasi sel limfosit
(sejenis sel darah putih) yang sebelumnya normal. Limfosit ganas dapat tumbuh
pada berbagai organ dalam tubuh termasuk kelenjar getah bening, limpa, sumsum
tulang, darah maupun organ lainnya.

Limfoma non-Hodgkin (LNH) merupakan proliferasi klonal yang ganas


limfosit T dan B yang terdapat bersama berbagai tingkat beban tumor.

[Type text] Page 34


Daftar Pustaka

Santoso M, Krisifu C. Diagnostik dan Penatalaksanaan Limfoma Non-Hodgkin.


Jakarta : Dexa Media, 2004; 143-146.
Nelson.1999.Ilmu Kesehatan Anak edisi 15 vol.1.Jakarta:EGC
Nelson.2000.Ilmu Kesehatan Anak edisi 15 vol.2.Jakarta:EGC
Nelson.2000.Ilmu Kesehatan Anak edisi 15 vol.3.Jakarta:EGC

[Type text] Page 35