S**tte*i

Tindakan anestesi
men€ntu:kan kem:ud'ahan

** zr i
 Tindakan anestesi sangat besar peranannya pada keberhasilan
srkumsisi. Pada anestesi lokal, dengan anestesi yang baik dapat dicapai hasil
memuaskan baik secara prosedural medis ataupun kosmetik. Kegagalan pada
tindakan ini akan memberikan kesulitan dan komplikasi .

Anestesi dapat dilakukan dalam lokal ataupun general (narkose umum).

Hal ini tergantung dari berbagai kondisi setiap individu. Anak yang diperkirakan
gelisah yang sulit untuk dilakukan khitan pada lokal anestesi maka narkose umum
menjadi pilihan, atau dapat juga dilakukan anestesi lokal ditambah dengan
pemberian sedatif.

5irkumsisi pada neonatal dianjurkan menggunakan anestesi lokal. Yang

termasuk pada anestesi lokal adalah anestesi topikal yang mengandung euteti
mixture of local anesthetic (EMLA; lidokain and prilokain), dorsal penile nerve
block, dan penile ring block (Hardwick-Smith et al, 1998). Pada penelitian secara
randomized controlled frial-r membuktikan bahwa penile nerve block lebih
efektif daripada EMLA cream (Howard et al, 1999 ; Taddio et al, 2000). Sebagai
informasi tambahan, pengSunaan prilokain dalam EMLA cream akan menambah
risiko terjadinya methemoglobinemia walaupun kecil kemungkinannya (Coupec
2000). Penggunaan obat anestesi yang dianjurkan untuk penile nerve blockatau
ring blockpada pangkal penis adalah lidokain 1 o/o. Pada penelitian yang dilakukan
Jayathi dkk 1999 pada 287 bayi berusia 3 hari sampai 9 bulan dilakukan dalam
anestesi lokal. Dalam perhitungan biaya, sirkumsisi dengan anestesi lokal berkisar
196 US dollar dibandingkan dengan sirkumsisi dengan anestesi umum sebesar
1805 US dollar (belum termasuk jasa medis dokter).
Pertimbangan pemilihan anestesi lokal antara lain :
. Risiko anestesi lebih rendah

' Biaya lebih murah

. Tidak diperlukan recovery

7. 1. Teknik Anetesi
Ada dua teknik anestesi lokal yang memberikan hasil yang baik, yaitu
ring block dan penile nerue blok. Kedua cara ini masing-masing mempunyai
keuntungan dan kerugian.

1. Ring Blok
Dilakukan dengan menyuntikkan obat
di sekitar atau di proksimal daerah insisi
anestesi
dekat pangkal penis dengan maksud memblok
impuls dari saraf-saraf yanS mempersarafi daerah
di sekitar insisi. Daerah penyuntikan disesuaikan

72
_i
dengan lokasi persarafan. Secara anatomis,
cabang-cabang saraf yang mempersarafi penis
berada di sekitar jam 11 dan jam l,cabang-
cabangnya juga terdapat di jam 5 dan jam 7, serta
daerah frenulum. Dinamakan ring blok karena
anestesi dilakukan melingkari seluruh lingkaran
penis.

Keuntungan
l. Keberhasilan cukup tinggi, mengingat
obat anestesi disuntikkan dibeberapa
tempat. Lain halnya jika dilakukan
teknik blok, jika gagal, maka sebagian
besar area tidak teranestesi.

2. Untuk pemula teknik ini relatif lebih

mudah

Kerugian
l. Penyuntikan dilakukan berulang kali
sehingga anak merasa kesakitan.
2. Waktu yang diperlukan lebih lama.
3. Risiko terjadinya hematom lebih
besar karena penyuntikan berulang
kali dan daerah penyuntikan
berdekatan dengan arteri atau
cabang-cabang vena.
4. Jika obat yang disuntikkan banYak
(lebih dari 2 cc untuk anak-anak)
dapat terjadi udem akibat
penimbunan obat di subkutis Yang
dapat menyulitkan pada waktu
penjahitan. Keadaan ini kurang baik
secara kosmetik.
Teknik
l. Tarik ujung prepusium dan regangkan
batang penis.

2. ldentifikasi gambaran pembuluh darah

superfisial (agar pembuluh darah tidak
tertusuk yang dapat mengakibatkan
hematom).
3. Suntikan jarum di jam 12 miring terhadap
batang penis. Setelah itu masukkan jarum
sambil sudut miring diperkecil (lebih datar)
 sampai hampir seluruh panjang jarum masuk
(tergantung besarnya penis). Lokasinya adalah
sekilar 1/3-2/3 proksimal batang penis, dan
kedalamannya sampai subkutis.

Gambar 7.1 Teknik anestesi infilkasi

'4. Aspirasi, jika tidak ada darah, masukkan obat

sekitar 0,2 cc sambil mencabut jarum perlahan-
lahan tetapi jarum iidak sampai tercabut dari
kulit.
5. Miringkan jarum kearah jam 9. Kembali tusukan
jarum menelusuri jam 11,10,9 atau bisa sampai ke
jam 8.
6. Aspirasi. Jika tidak ada darah, masukan obat
anestesi sekitar 0,2 cc sambil perlahan-lahan jarum
dicabut. Dengan cara ini jam 8,9,10,11 terpapar
obat anestesi.

74
3
 Gambar 7.2 Teknik anestesi inflltrasi

7. Tanpa jarum keluar dari kulit, arahkan kembali

jarum ke iam 1,2,3,4. Tusukan, aspirasi, lalu
keluarkan obat 0,2 cc sambil menarik jarum
perlahan-lahan jarum dicabut.
8. Tusukan jarum di jam 6 sambil sudut miring
diperkecil (lebih datar)

Gambar 7.3 lnsersi jarum di jam 6

9. Aspirasi
10. Jika tidak ada darah, masukkan obat sekitar 0,2 cc
sambil mencabut jarum perlahan-lahan tetapi
jarum tidak sampai tercabut dari kulit
ll. Miringkan jarum kearah jam 9
12. Kembali tusukan jarum menelusuri jam 7,8,9
13. Aspirasi

75 i{
 *ffi.ffid

14. Jika tidak ada darah, masukkan obat sekitar 0.2 cc

sambil mencabut jarum perlahan-lahan tetapi
jarum tidak sampai tercabut dari kulit
15. Miringkan jarum kearah jam 3
16. Kembali tusukan jarum menelusuri jam 5,4 ,3
17. Aspirasi
18. Jika tidak ada darah, masukkan obat sekitar 0,2 cc
sambil mencabut jarum perlahan-lahan.

Gambar 7.4 Masase

19. Lakukan masase

20. Beberapa saat kemudian ujilah dengan cara
menjepit kulit di jam 11, 9, 3 dan 6 dengan pinset
sirurgis
21. Perhatikan respon pasien

Jika pasien masih meringis kesakitan cobalah masase

lagi dan lakukan pengujian. Jika keadaan anestesi
belum juga terjadi, evaluasilah beberapa hal berikut.
1. Apakah lokasi penyuntikan sudah sesuai dengan
anatomi persarafan?
Kesalahan ini terjadi karena waktu dilakukan
penyuntikan batang penis iidak dalam posisi
anatomis, misalnya terputar ke kiri atau ke kanan
sehingga bagi pemula lokasi jam dianggap sama
dengan keadaan anatomis (posisi anatomis
ditandai jika frenulum berada di jam 6 ).
2. Apakah dalamnya penyuntikan sudah tepat?

76 j
 Jika penyuntikan tidak sampai atau lebih
dalam dari fasia penis profunda,nervuJ dorsalis
penis tidak akan teranestesi. Penyuntikan pada
lapisan fasia penis profunda sedikit lebih berat jika
dibandingkan dengan penyuntikan hipodermis.
3. Apakah benar yang disuntikkan adalah obat
anestesi atau obat anestesi yang sudah
kadaluarsa?
Hati-hati, sediaan vial sering tertukar dengan
aquabides atau obat anestesi dalam vial yang
sudah pernah dipakai atau tidak dipakai dalam
waktu lama akan mengurangi daya anestesinya.

2. Penile Nerve Block

Bertujuan memblok semua impuls sensorik
dari batang penis melalui pemblokan nervus
pudendus yang terletak di bawah fasia Buch's dan
ligamentum suspensorium.

Keuntungan:
1. Anestesi dapat dilakukan dengan cepat.
2. Hanya dilakukan satu kali penyuntikan
sehingga anak tidak begitu kesakitan.
3. Keadaan anestesi meliputi seluruh batang penis

Kerugian
Jika penyuntikan tidak melalui fasia Buck's
keadaan anestesi sering tidak tercapai .

Teknik
1. Gunakan spuit 3 cc.
2. ldentifikasi pangkal penis,simfisis osis pubis
3. Suntikan jarum tegak lurus sedikit di atas
pangkal penis, di bawah simfisis osis pubis
sampai menembus fasia Buck's.
Tanda-tanda jarum telah menembus fasia
Buck's:
a. Sensasi seperti menembus kertas
b. Jika jarum ditarik ke atas,batang penis sedikit
terangkat
c. Bila obat disuntikan tidak terjadi edema
 ffi
-
,. ;;;';",,,,,0" .,0"0 .au o.run r",ro."
"0".
lI
anestesi sekitar 0,5 cc
5. Jarum dicabut sedikit, miringkan jarum sekitar
30 derajat ke arah kanan,tusukkan lagi
sedikit,aspirasi,masukkan obat sekitar 0,5 cc.
6. Jarum dicabut sedikit,miringkan sekitar 30
derajat ke arah kiri,tusukan lagi
sedikit,aspirasi,masukkan obat sekitar 0,5 cc.
7. Masase daerah pangkal penis
8. Ujilah dengan menjepit kulit prepusium sambil
memperhatikan respon anak.
Jika pada aspirasi terdapat darah,jarum dapat
dimasukkan lagi atau dicabut sedikit sampai tidak
ada darah.

Adakalanya kedua teknik di atas (infiltrasi dan

blok) dikerjakan dua-duanya, dengan maksud agar
keberhasilan anestesi lebih besar. Hal ini sebenarnya
berlebihan, sebab jika menggunakan teknik yang
benar, salah satu teknik saja sudah cukup untuk
anestesi selama operasi khitan berlangsung.

Gambar 7.5 Teknik anestesi blok

Perhatikan arah penusukan jarum. ldentifikasi

benar-benar pangkal penis. Jangan sampai jarum
menusuk corpus spongiosum. Jika belum yakin
letakan jari telunjuk untuk mengidentifikasi
pangkal penis dengan jari tengah dan jempol

78 t
".-.**J
 Memfiksasi dan menekan pangkal penis. Perhatikan
anatomi persyarafan yang akan dianestesi.
Sebelum penyuntikan, daerah yang akan
disuntik dapat disemprot dulu dengan khlor etil
atau pengolesan anestesi topikal untuk mengurangi
rasa nyeri ketika penyuntikan, tetapi kadang-kadang
tidak memberikan hasil yang berbeda.

7.2. Obat-obat anestesi lokal

Obat-obatan anestesi lokal yang digunakan secara
garis besar dibagi menjadi 2 golongan' yaiiu golongan
aminoester dan amino amida.

Golongan amino ester adalah:

l. Benzokain ( ethyl 4-aminobenzoate)
2. Prokain/novokain (2-diethylamino
ethyl 4-aminobenzoat)
3. Tetrakain Cdimethyl amino ethyl 4
buthyl aminobenzoate)
4. KloroProkain/nesakain
(2-diethylamino ethyl 4-amino 2-
chlorobenzoat)
5. Kokain
Colongan amino amida adalah:
l. Lidokain/xylocain/lignokain
(2-diethyl aminoacetat-2,6xylidine)
2. Prilokaine/citanest (propylamino-
2proPionoioluidine)
3. Bupivacaine/marcaine (l-buthyl-2"
6'-hexahydropicol ixylidide)
4. Etidokain/duranest(2-N-
Ethyl propylamino -2' 6'
butyroxylidide)
Kecuali kokain, semua anestesi lokal bersifat
vasodilator sehingga zat anestesi cepat diserap yang akan
meninggikan toksisitas dan memperpendek masa kerja
obatnya (duration of action). Untuk memperpanjang kerja
obat dan menurunkan toksisitasnya biasanya ditambahkan

79
 vasokonstriktor, misalnya dengan menambahkan adrenalin
dengan konsentrasi 1:100.000 atau l:500.000. Tetapi pada
khitanan, penggunaan vasokonstriktor tidak dibenarkan
karena penis merupakan organ end artery.

Obat anestesi yang sering digunakan pada khitanan

adalah lidocain karena mempunyai masa kerja yang lama
. (DOA 60-90 menit) dan awitan yang cepat (3-5 menit).
Daya anestesinya pun lebih kuat jika dibandingkan dengan
prokain dan jarang menimbulkan reaksi alergi.
Konsentrasi yang sering digunakan adalah lidokain
HCI 2o/o. Menurut hasil penelitian beberapa ahli bahwa
pada pemakaian anestesi lokal secara infiltrasi tidak
didapatkan perbedaan yang bermakna antara pemakaian
lidocain HCI 0,5olo dan 2o/o terhadap derajat anestesi yang
ditimbulkannya. Bahkan dengan menggunakan Iidocain
HCI O,5o/o secara bermakna akan mengurangi risiko
timbulnya intoksikasi obat. Sediaan yang ada di pasaran
lidocain HCI dengan konsentrasi 2olo dikemas dalam flacon
dan ampul. Untuk mendapatkan konsentrasi yang lebih
rendah kita harus mencampurnya dengan aqua bidestilata.

Untuk mendapatkan hasil optimal antara onset yang

cepat dan durasi yang lama, dapat digunakan campuran
obat anestesi antara lidocain (onset cepat) dan bupivacaine
(durasi lama) dengan perbandingan I :1.

Reaksi toksik dapat terjadi karena kesalahan

penyuntikan sehingga obat masuk ke pembuluh darah atau
dosis yang terlalu tinggi. Gejala yang timbul akibat
toksisitas adalah:
l. Terhadap 55P : gelisah, nyeri kepala, pusing, dan
penglihatan kabur
2. Terhadap Respirasi : nafas cepat dan dangkal kemudian
tak teratur sampai apneu
3. Terhadap sistem kardiovaskular : hipotensi dan
bradikardi

7. 3. Komplikasi Tindakan Anestesi

1. Hematom
Terjadi karena pecahnya pembuluh darah ketika
anestesi yang kemudian darah berkumpul di subkutis
sehingga menimbulkan benjolan. Hematom ini dapat terus
 ffi
membesar atau berhenti tergantung dari besarnya
pembuluh darah yang terkena. Pada pembuluh darah kecil
ffi
biasanya hematom tidak membesar karena platelet plug
sudah cukup untuk menghentikan kebocoran tadi. Jika
terjadi hematom,kita evaluasi beberapa saat apaka.h
hematom itu terus membesar atau tetap. Jika terus
membesar, kita harus berusaha mencari pembuluh darah
yang pecah dan mengikatnya kemudian membuang bekuan
darah yang terkumpul. Tetapi jika hematom tidak
membesar hanya diperlukan membuang masa
hematomnya saja.

2. Udem
Disebabkan ierlalu banyaknya obat anestesi yang
diberikan sehingga obat tersebut berkumpul dalam jaringan
ikat longgar subkutis. Hal ini akan mempersulit ketika
melakukan penjahitan. Jika udem terlalu besar sebaiknya
dibuang. Namun walaupun dibiarkan tidak menjadi
masalah, sepanjang tidak mengakibatkan kompresi yang
berarti pada penis. Udem akibat obat anestesi ini diabsorpsi
dalam 24 jam.

:. Clans Penis Tertusuk

Perdarahan pada glans penis yang iertusuk biasanya
' cukup deras apalagi jika penis sedang ereksi. Tindakan yang
harus dilakukan adalah cukup menekannya dengan kasa
beberapa saat atau berkali-kali sampai perdarahan berhenti'

4. Syok Anafilaktik
Syok anafilaksis disebabkan oleh reaksi hipersensitifitas
type l.Terjadi vasodilatasi perifer sehingga terjadi
pengumpulan darah di perifer. Akibatnya terjadi
penurunan venout return sehingga cardiac outPut Pun
menurun,
Tanda dan gejalanYa
l. Nadi cePat dan kecil
2. Penurunan tekanan darah
3. keringat dingin
4. lemas
5. badan terasa melaYang
6- mual
Penatalaksanaan:

l. Letakkan pasien dalam posisi trendelenburg.

8t i,,
i
,,"d
2. Berikan oksigen lembab 2 - 3 l/menit
3. Suntikan segera adrenalin l:1000 sebanyak 0,3-0,4 ml
im (sebaiknyna otot deltoid)atau subcutan (sc) dan
segera dimasase, ulangi pemberian O,3-O,4 ml
adrenalin tiap 5-10 menit sampai tekanan sistolik
mencapai 90-100 mmHg dan denyutjantung/nadi tF
dak melebihi lZOx/menit

4. 5untikan:
o Antihistamin difenhidramin lO-20 mg
r Kortikosteroid-deksametason 4-8 mg iv (1-2
ampul)
. Bila ada spasme bronchial, Aminofilin 200-500
mg i.v perlahan-lahan.(l ml mengandung24 mg
aminofilin)
5. Bila terjadi henti nafas, berikan nafas buatan, bila
disertai henti jantung lakukan pijatan (penekanan)
terhadap jantung (pertengahan sternum)/ RJP.
6. Bersamaan dengan pemberian adrenalin, lakukan
pernafasan buatan dan kompresi jantung, pemasangan
infus dengan kristalolid (NaCl, ringer laktat) dengan
tetesan secepat mungkin (diguyur) sampai nadi teraba.
7. Observasi dengan seksama sampai tanda-tanda vital
stabil. Pasien kemudian dirujuk untuk perawatan.

_"__" er*_J