,.

45i
flJ--:'# !1" ;rt
'' iiiS I
"d\;ir:-:;
-flr*;ir*,*r.* ll,
ji";j rdli
:rli!
'r-li --.;:.{

He*ostasis

Hemostasis adalah bagian

penting dari tindakan
operasi apapun.
Kecepatan dan ketepatan
dalam tindakan ini akan
mengurangi komplikasi
perdarahan. Penggunaan
alat bantu yang canggih
telah banyak menghemat
waktu dan darah pasien.
Penggunaan vasopresor
tidak dibenarkan pada
organ end arteri seperti
pada tindakan khitan.

:
t29 I
10.1. Rangkaian Umum Peristiwa Hemostasis
Setelah awal jejas, terdapat periode singkat vasokonstriksi
arteriolar. Vasokonstriksi ini sebagian besar diakibatkan mekanisme reflek
neurogenik dan diperkuat oleh sekresi lokal dari faktor seperti endotelin
(vasokonstriktor turunan endotelium yang poten). Efek ini hanya
sementara, dan perdarahan akan terjadi bila tidak ada aktivasi platelet
dan sistem koagulasi.
l.Jejas endotelial juga mengeluarkan matriks ekstraseluler
subendotelial trombogenik yang membuat platelet
melekat, teraktivasi dengan mengalami perubahan bentuk
dan melepaskan butiran sekretori. Dalam hitungan menit,
produk yang disekresi mengundang platelet lain (agregasi)
untuk membentuk sumbatan hemostatik. Proses ini
merupakan hemostasis primer.

2. Faktor jaringan, faktor prokoagulan yang terikat

membran yang disintesis oleh endotelium juga
dilepaskan pada lokasi jejas. Faktor ini bekerja
berhubungan dengan faktor yang disekresi pletelet
untuk mengaktivasi kaskade koagulasi yang akhirnya
mengaktivasitrombin.Trombin memotong fibrinogen
tersirkulasi menjadifibrin yang tidak larut, yang
menyebabkan deposisi jaringan kerja fibrin. Trombin
juga menginduksi datangnya platelet dan pelepasan
granul. Rangkaian
hemostasis sekunder ini memerlukan waktu yang lebih
panjang daripada pembentukan sumbatan platelet awal.
3. Polimerisasi fibrin dan agregasi platelet membentuk
sumbatan padat dan permanen untuk mencegah perdarahan
lebih lanjut. Pada tahap ini, mekanisme umpanbalik regulasi
(misalnya tisssue plasminogen activator (t-PA)) mulai
dijalankan untuk membatasi sumbatan hemostatik pada
lokasi jejas.

Jika perdarahan cukup besar atau untuk menghentikan

perdarahan secara cepat diperlukan berbagai cara. Hal ini dilakukan
supaya tidak terlalu banyak kehilangan darah.

Teknik Hemostasis
10.2. Penekanan/Depper
Teknik ini digunakan untuk membantu sistem
hemostatis dengan melakukan penekanan pada daerah
perdarahan beberapa saat. Dengan penekanan, diharapkan

t30
***-.,*,--"...""-.d
e"-
 ffi

tcapite, 0"0.,,"r,",rp au., r"funiuu^r^ OOi"i"rpr" u""r* ffffi

terbentuk akan lebih mudah menutup kapiler yang
terpotong. Teknik ini hanya bisa dilakukan pada
perdarahan yang diakibatkan jejas pada pembuluh darah
kecil seperti kapiler, sedangkan untuk pembuluh darah
yang lebih besar digunakan penjepitan dengan klem atau
bahkan ligasi.
Segera setelah insisi selesai, lakukan penekanan/dep
dengan melingkarkan kasa ke sekeliling daerah insisi sambil
ditekan, diputar dan dibiarkan beberapa saat, kemudian
lepaskan dan lihat sumber-sumber perdarahan. Setelah
terlihat baru di klem.

10.3. Pengkleman
Dilakukan pada pembuluh darah yang agak besar.
Sebelum dijepit dengan klem, harus dipastikan terlebih
dahulu sumber perdarahan atau pembuluh darah yang
terpotong. Caranya adalah dengan men-dep daerah
perdarahan dengan kasa beberapa saat sampai diperkirakan
darah di daerah sekitarnya terserap, kemudian kasa diangkat
secara tiba-tiba dan sambil diperhatikan di daerah mana
darah muncul. Setelah ditemukan sumber perdarahan,
jepit daerah tersebut dengan diusahakan posisi klem tegak
lurus supaya bagian yang terjepit seminimal mungkin. Hal
ini berguna jika dilakukan ligasi maka ikatan tidak menjadi
longgar setelah klem dibuka. Setelah diklem, didep kembali
untuk melihat apakah masih terdapat perdarahan atau
tidak. Jika perdarahan masih ada, perlu dipikirkan apakah
pengkleman sudah tepat pada sumber perdarahan atau ada
sumber perdarahan lain. Setelah diklem, dapat dilanjutkan
dengan ligasi atau kauterisasi.

10.4.Ligasi
Ligasi dilakukan untuk mengikat ujung pembuluh darah
yang terpotong.

r3r
Setelah diklem, dilakukan ligasi pada pembuluh darah yan
ng terpotong, baru kemudian klem dibuka. Ligasi dapat dila
akukan dengan menggunakan chromic cat gut atau plain ca at
guf dengan ukuran 3.O.atau 4.0. Simpulkan secara reef knot.
Untuk lebih jelas perhatikan gambar berikut.

Gambar 8.1 Teknik Ligasi

Dep dengan kasa daerah yang diperkirakan sumber perdarahan.
Jepit sumber perdarahan, yakinkan bahwa perdarahan berhenti.

Gambar 8.2 Teknik Ligasi

Perhatikan tahapan ligasi di atas. lkatan di atas diulang
sebanyak tiga kali agar tidak mudah lepas.
Gunting , sisakan benang sekitar 2 mm.

t32
10.5. Kauterasi
Metode ini ditemukan oleh Bovie yang menyatakan
bahwa arus listrik bolak balik (alternating curenfl dengan
frekuensi tinggi, yaitu sebesar 250.000 - 2.000.000 Hertz
dapat digunakan untuk menginsisi atau mengkoagulasi
jaringan.
Ada dua teknik dasar yang dapat digunakan, yaitu :

a. Probe Monopolar
Cara kerjanya adalah arus listrik AC berfrekuensi
tinggi(t 1,5 MHz) mengalir lewat probe dan
mengakibatkan efek destruksi jaringan dan
dehidrasi hingga koagulasi. Probe ditempelkan
pada ujung klem yang menjepit pembuluh darah
akan mengakibatkan sel-sel akan mengalami
combustio yang bergabung menjadi struktur
seperti hialin dan pembuluh dalam masa
koagulasi. Arus keluar dihantarkan melalui ground
plate yang dipasang pada bagian lain tubuh
pasien. Agar arus keluar ini tidak mengakibatkan
kerusakan pada kulit, ground plate harus memiliki
permukaan yang lebar.
Teknik
7. Pasang ground plate.
2. ldentifikasi sumber perdarahan dengan
cara mendep dengan kasa.
3. Klem/pegang dengan pinset sumber
perdarahan.
4. Nilai ulang apakah masih ada perdarahan
ditempat yang sama.
5. Tempelkan pencil probe kauter pada klem/
pinset.
6. Tekan tombol biru beberapa saat sampai
sumber perdarahan terkoagulasi.
7. Lepaskan klem/pinset.
8. Nilai ulang apakah masih ada perdarahan
di tempat yang sama.
9. ldentifikasi lagi perdarahan di tempat lain.
10. Dengan cara yang sama lakukan koagulasi
sampai semua sumber perdarahan berhenti'

r33
Pembuluh darah yang terbuka dibakar untuk
menimbulkan obstruksi. Cara ini sangat
menguntungkan dibandingkan dengan semua cara
di atas. Dengan teknik ini perdarahan dapat lebih
cepat diaiasi karena hanya dengan menyentuhkan
probe pada sumber perdarahan. Cara ini juga
relatif lebih mudah dibandingkan teknik lainnya.
Sayangnya harga alat ini relatif mahal.

Gambar 8.3 Kauter Probe Monopolar

Gambar8.4. Konkol Perdarahan

Dengan menggunakan elektrokauter.

134
 b. Probe bipolar
Jaringan yang dikoagulasi berada antara arus masuk
ffi
lW

dan keluar dengan jarak hanya beberapa millimeter

saja. Probe yang digunakan mirip pinset, dimana
satu sisi pinset diisolasi dari sisi pinset lainnya yang
bihubungkan dengan satu untuk aliran listrik masuk
dan sisi lainnya untuk arus keluar.

Teknik
1. Pasang ground plate
2. ldentifikasi sumber perdarahan dengan cara
mendep dengan kasa
3. Jepitkan probe pinset sumber perdarahan
4. lnjak tombol on beberapa saat sampai
sumber perdarahan terkoagulasi
5. Lepaskan probe pinset
6. Nilai ulang apakah masih ada perdarahan di
tempat yang sama. ldentifikasi lagi
perdarahan di tempat lain

cambar 8.5. Electro cauter denngan probe bipolar

10.6. Spons Gelatin

Berupa potong-potongan spons kecil seperti
gabus, bersifat lembut, tidak toksis, tidak bersifat
antigen, dan dapat diserap tubuh sekitar 4
minggu. Digunakan dengan cara menempelkan
pada daerah perdarahan dan perdarahan mulai
berhenti beberapa saat. Di pasaran lebih dikenal
dengan nama tpongottan.

r35
 Gambar 8.6 Spons Gelatin

I 0. T.Collastypt (surgycel l)
5uatu kolagen berupa lembaran-lembaran
puIih. Collartypf yang bergabung dengan darah
akan membentuk masa gelatin yang dapat
menghentikan perdarahan. Penggunaannya
terutama pada perdarahan parenkim. Hemostatis
akan segera tercapai setelah pemakaian. Tidak ada
efek samping maupun kontraindikasi dalam
pemakaiannya dan dapat diserap dalam waktu
sekitar 3 minggu.

Fli
r;riij s$n*ilfu
&;]#rjleid
lff*8tsY
- !a.it,;ri :til.d,i1[a -:!...,. .a:,, ,

! W
]J .- rG- l*',
*AeYi&'44+rw'
€ (tffEd;*'!t[d,r*J S+. &.1, r,$ .

" Fd4/.st-|
"g'sai:* ., ",.
s\,.ic:4 r'f
*SSqSlFffieMLk
&sffi |9@'!liw,.H&F*b

Gambar 8.7 Collastypt (surgycell)

10.8. Laser
Penggunaan laser bisa berbarengan dengan
insisi. Seperti halnya dengan menggunakan
elektrokauter monopolar, penggunaan laser

t36
hampir sama. Dengan menembakan sinar dari
probe ke arah perdarahan (pengaturan jarak
disesuaikan dengan daya) maka terjadi proses
pembakaran. Sayangnya penggunaaan laser CO2
tidaklah sepraktis elektrokauter karena alur sinar
yang dipancarkan dan harus dibelokkan melalui
cermin dan prisma untuk sampai ke ujung probe
sehingga lebih rigid dibandingkan dengan
penggunaan probe pada elektrokauter. Hal lain
yang perlu diperhatikan adalah pengaturan daya
agar jangan sampai menimbulkan daya tembus
yang terlalu besar yang akan mengakibatkan efek
combustioyang dalam.

Teknik
1. ldentifikasi sumber perdarahan dengan
cara mendep dengan kasa
2. Arahkan optik ke sumber perdarahan
3. Atur jarak optik ke sumber perdarahan
4. Tekan tombol sinar beberapa saat
sampai jaringan terkoagulasi
5. Perhatikan agar jaringan yang disinar
dalam keadaan kering
6. Evaluasi ulang sumber perdarahan
7. Untuk di jam 6, angkat jaringan yang
akan disinar dengan pinset menjauhi
urethra baru disinar.
8. ldentifikasi lagi perdarahan di tempat
lain
9. Dengan cara yang sama lakukan
koagulasi sampai semua sumber
perdarahan terhenii.

ll7
 -'-'-' -"
3r..,,. W

ffi ,:r*r, u' .ax :

Gambar 8.8 Laser

10.9. Fibrin Glue

Fibrin glue (lem fibrin) adalah campuran
antara 2 zat yaitu fibrinogen dan thrombin.
Ketika kedua zat ini bercampur, agen ini mirip
dengan tahap akhir dari urutan pembekuan darah
untuk membentuk suatu gumpalan fibrin.
Fibrinogen dapat diperoleh dari pengumpulan,
donor tunggal dan donor darah autolog dan
biasanya diisolasi melalui proses kriopresipitasi.
Komponen thrombin biasanya diperoleh dari sapi
komersil. Beberapa penyelidik telah
menambahkan kalsium klorida dan/atau
antifibrinolitik (yaitu asam aminokaproat,
aprotinin) pada preparat mereka. Lem fibrin
dapat digunakan dengan memakai suatu
double-barrel syringe atau aplikasi semprot.
Walaupun telah digunakan untuk berbagai
prosedur operasi, lem fibrin terutama bermanfaat
untuk pasien yang diheparinisasi yang menjalani
prosedur kardiovaskular yang membutuhkan
sirkulasi ekstrakorporeal karena tidak memerlukan
suatu sistem hemostatik yang efektif.
Lem fibrin juga telah dievaluasi pada graft
vaskular yang terbuat dari Dakron yang dianyam
atau dirajut. Kelemahan yang utama dari penggu-
naannya adalah risiko penularan penyakit.

r38
 serologis dari darah yang disatukan dan darah yang
berasal dari donor tunggal. Preparat yang paling
aman adalah menggunakan darah pasien sendiri
untuk mempersiapkan lem fibrin. Secara
keseluruhan, lem fibrin merupakan suatu metode
tambahan yang berguna untuk mengontrol
perdarahan pada pasien operasi.
Teknik
1. Masukan masing-masing vial dalam spuit
double barel
2. Pasang kedua spuit pada tempatnya
3. ldentifikasi sumber perdarahan
4. Letakan ujung spuit double barel pada
sember perdarahan (usahakan secepat
mungkin agar masih kering setelah di
d.p)
5. Tekan kedua ujung spuit sampai kedua isi
spuit keluar bersamaan
6. Lekatkan sedikit saja.
7. Jika seluruh perdarahan teratasi maka
kulit dan mukosa dapat sekaligus
diaproksimasi dan di lem(menggantikan
penjahitan).
8. Biarkan beberapa detik sampai kering.

10.10. Ligasi Hekting

Lain halnya dengan di daerah lain, hemostasis
di jam 6 memiliki teknik yang berbeda mengingat
adanya arteri yang cukup besar. Perdarahan paska
khitan terbanyak karena kesalahan hemostasis
disini. Arteri yang terpotong terbagi menjadi 2
bagian pertama di sisa mukosa frenulum dekat
glans dan kedua di bawah kulit di jam 6 yang
terpotong. Kedua bagian ini harus dilakukan ligasi,
hekting karena jika hanya ligasi kemungkinan akan
terlepas. Dapat juga dilakukan koagulasi dengan
elektrokauter atau laser dengan memperhatikan
jangan sampai urethra terbakar karena di bagian
frenulum letek urethra lebih superfisial. Kehati-
hatian ini perlu dilakukan mengingat penggunaan
elektrokauter malah dapat mengakibatkan stenosis
pada distal urethra. Untuk lebih amannya, arteri
di daerah frenulum dijepit

t39 t
 ,-{sffil

seminimal mungkin (yang penting pembuluh

darah terjepit) kemudian sedikit diangkat baru
probe elektrokauter dikonf akkan pada klem/pinset
yang menjepit arteri tadi.
Jika dilakukan hemostasis dengan ligasi
hekting, ada beberapa cara yang dapat dilakukan.
Dengan teknik ligasi ini diharapkan pembuluh
darah yang terpotong di kedua sisi yaitu sisi sisa
mukosa dekai frenulum dan sisi lainnya di bawah
tepi kulit yang disayat diharapkan akan terligasi.

l. Teknik Matras
Tekniknya adalah:
l. Pertama kali jarum ditusukkandari
arah luar kulit sebelah kanan dari
frenulum kemudian menyebrangi
bagian dalam luka.
2. Jarum masuk ke sisa mukosa dari
bagian dalam dan keluar.
3. Jahitan menyebrang garis tengah
untuk masuk kembali ke bawah
luka dan masuk ke kulit
disebrangnya dari dalam keluar.
4. Tarik kedua ujung benang sampai
tepi sayatan kulit dan tepi sayatan
mukosa bertemu. 5impul secara
reef knot.

Gambar 8.9 Pola teknik jahitan makas horizontal

t40 !.
 Gambar 8.10 Pertama kali jarum ditusukan dari
arah luar kulit sebelah kanan dari frenulum kemudian
menyebrangi bagian dalam luka masuk ke sisa mukosa dari bagian dalam dan keluar

Gambar 8.1'l
Simpul secara reef knot. Dapat juga dilakukan variasi menyilang

t4t i
i.
 2. Teknik Figur of Eight
lkatan seperti matras, tetapi disilangkan,
menyerupai angka 8.
Tekniknya adalah
l. Tusukkan jarum pada kulii sedikit sebelah
kiri rafe penis, lalu masuk menyilang dan
keluar di sisa mukosa disisi yang
bersebrangan (sebelah kanan frenulum).
2. Tusukkan kembali jarum ke sisa mukosa
sebelah kiri terus masuk menyilang keluar
di kulit bersebrangan (sebelah kanan rafe
penis).
3. Simpulkan dengan reef knot.

Gambar 8.12 Pola variasijahitan matras

3. Teknik Double Loop

Tekniknya adalah:
L Klem arteri di frenulum dengan klem
mosquito,yakinkan bahwa arteri benar-
benar terjepit.
2. Lakukan ligasi hekting di bagian bawah
tengah klem.
3. Simpulkan dengan erat ke bagian depan
(distal) minimal 2 kali.
4. Lingkarkan benang tadi ke arah belakang
(proksimal) dan simpulkan dengan erat
sambil klem dibuka perlahan-lahan agar
ikatan tidak menjadi longar.

142
 ::rrr..lli,:r::lrl:11i. r:: 1

W
ffi
5. Cek kembali apakah perdarahan teratasi ffi
atau tidak (benang tadi jangan dulu
digunting).
6. Jahitkan benang tersebut ke kulit di jam 6
seperti jahitan interupted biasa, kemudian
benang digunting.
Perhatikan dahulu pola jahitan berikut.

Gambar 8.12. Pemasangan klem sampai perdarahan berhenti

Gambar 8.13, Tusukan jarum dibawah klem dari kiri kekanan

143
 Gambar 8.14 Buat simpul kedepan

Gambar 8.15 Benang diputar mengelilingi bagian belakang klem

Gabar8.16 simpulkandenganbenangyangadadidepanklemsambilklemdibukapelan

t44 :
 Gambar 8.17 SimPulan dua kali lagi

Pada teknik double loop, perdarahan di jam 6 bagian sisa kulit harus
diatasi dahulu sebelumdilakukan penjahitan.
Tips mencari perdarahan.
l. Tarik kulit ke arah proksimal.
2. Dep dengan kasa.
3. Buka kasa dengan cepat.
4. ldentifikasi sumberperdarahan.
5. Klem.
6. lkat.

Gambar 8.18 Tips Kontrol Perdarahan

t45