BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

I. ANATOMI
Tulang belakang tersusun atas kolom tulang terhubung disebut vertebra. Ada 24
tulang di tulang belakang, ditambah os.sakrum dan tulang ekor. Kebanyakan
orang dewasa memiliki 7 tulang belakang di leher (tulang leher), 12 dari bahu ke
pinggang (vertebra toraks), dan 5 di punggung bawah (tulang belakang lumbal).
Sakrum terdiri dari 5 ruas tulang belakang antara tulang pinggulnya yang menyatu
menjadi satu tulang. Tulang ekor terdiri dari tulang menyatu kecil di ujung ekor
tulang belakang.4

Gambar 1. Anatomi Spinal.4

Saraf juga merupakan bagian penting dari tulang belakang. Sumsum tulang
belakang, berkas saraf yang tebal berjalan memanjang ke bawah dari otak,
melewati cincin di setiap tulang belakang. Cincin tulang belakang berbaris ke
dalam saluran yang disebut kanal spinal. Antara setiap tulang belakang, dua
cabang saraf keluar dari sumsum tulang belakang (satu ke kanan dan satu ke kiri).
Saraf-saraf tulang belakang keluar melalui lubang yang disebut foramen dan
menuju ke seluruh bagian tubuh.4
 Gambar 2. Anatomi Spinal.4

Stenosis kanal pusat, sering terjadi pada daerah diskus intervertebralis, yang
ditandai dengan penyempitan garis tengah sagital kanal diameter tulang belakang
yang mungkin menimbulkan klaudikasio neurogenik (NC) atau nyeri di bokong,
paha, atau kaki.1,4

Gambar 3. MRI Axial T2 setinggi (L4-L5) pada seorang pasien, menegakkan diagnosis
stenosiskanal sentral.1
Gambar 4. Penampakan trefoil yang menjadi karakteristik stenosis kanal sentral yang disebabkan
oleh kombinasi hipertrofi sendi zygopophysial dan ligamentum flavum. 1

Gambar 5. CT myelogram lumbal menunjukkan diameter kanal sentral yang normal. 1

Stenosis Spinal Servikal

Diameter anteroposterior normal pada canal servikal dewasa adalah 17-18 mm di
level vertebra C3-5. Canal servikal bawah diukur 12-14 mm. Stenosis servikal
berhubungan dengan diameter anteroposterior yang kurang dari 10 mm, meskipun
diameter 10-13 mm sudah relative stenosis pada regio servikal atas.1
Gambar 6. Sagittal measurements taken of the anteroposterior diameter of the cervical spinal canal
are highly variable in otherwise healthy persons. An adult male without spinal stenosis has a
diameter of 16-17 mm in the upper and middle cervical levels. Magnetic resonance imaging (MRI)
scans and reformatted computed tomography (CT) images are equally as effective in obtaining
these measurements, while radiography is not accurate. 1

Gerakan spinal leher memperburuk spinal stenosis kongenital. Dalam

hiperekstensi, diameter cord servikal akan meningkat. Dalam kanal, akar anterior
yang terjepit antara margin anulus dan batang tulang spondylitic. Dalam kanal
posterior, hipertrofik facet joint dan ligamentum flavum yang menebal menekan
akar saraf dorsal. Dalam hyperflexion, struktur saraf ditambatkan anterior
terhadap anulus disk menggembung dan batang spondylitic. Dalam hal terjadi
kolaps spinal, spinal servikal kehilangan bentuknya, yang dapat menyebabkan
kompresi sumsum anterior.1

Pada daerah pusat spinal servikal, hipertrofi dari ligamentum flavum, hipertrofi
spondylitic tulang, dan penonjolan anulus disk menyebabkan terjadinya stenosis
sentral spinal. Dalam setiap kasus, signifikansi relatif dari struktur masing-masing
menyebabkan pola stenosis bervariasi.1,4

Stenosis kongenital dari spinal servikal dapat menyebabkan individu mengalami

myelopathy sebagai akibat dari trauma minor atau spondylosis. Spondylosis
servikal mengacu pada perubahan degeneratif berkaitan usia pada spinal servikal.
Perubahan ini, yang meliputi degenerasi diskus intervertebralis, penyempitan
ruang diskus, memacu pembentukan, dan facet sertahipertrofi ligamentum flavum,
dapat menyebabkan penyempitan kanal spinal servikal. Cervical Spondylotic
Myelopathy (CSM) mengacu pada presentasi klinis dihasilkan dari proses-proses
degeneratif. CSM adalah penyebab paling umum dari disfungsi saraf spinal pada
orang dewasa yang lebih tua dari 55 tahun. Perubahan degeneratif pada tulang
belakang leher telah diamati dalam sebanyak 95% dari individu tanpa gejala lebih
tua dari 65 tahun. Myelopathy diyakini muncul pada hingga 20% dari individu
dengan bukti spondylosis.1

Stenosis Spinal Thorakal

Kanal spinal torakal bervariasi dari 12 sampai 14 mm dengan diameter pada orang
dewasa. Stenosis spinal toraks sering dikaitkan dengan penyakit fokal yang
bersifat jangka panjang. Ini mungkin berhubungan dengan diskus
menggelembung atau herniasi, hipertrofi elemen posterior (yaitu, facet dan
ligamentum flavum), dan, sesekali, pengapuran ligamentum flavum. Stenosis
spinal torakal primer pusat jarang terjadi. Dalam beberapa kasus, hipertrofi atau
osifikasi posterior ligamentum longitudinal pada stenosis kanal pusat.1

Stenosis Spinal Lumbal

Diameter kanal spinal lumbal yang normal bervariasi antara 15-27 mm. Akibat
stenosis lumbal diameter kanal tulang belakang kurang dari 12 mm pada beberapa
pasien, diameter 10 mm.1

II. PATOFISIOLOGI
Patofisiologi stenosis spinal berhubungan dengan disfungsi medulla spinalis
ditimbulkan oleh kombinasi kompresi mekanik dan ketidakstabilan degeneratif.
Dengan penuaan, diskus intervertebralis berdegenerasi dan kolaps, yang memicu
pembentukan stenosis.Hal ini paling sering terjadi pada C5-6 dan C6-7.Relatif
terbatasnya gerakan spinal terjadi setinggi ini dengan peningkatan bersamaan
dalam gerakan spinal pada C3-4 dan C4-5.Spinal merespon stres fisiologis dengan
pertumbuhan tulang pada margin superior dan inferior dari corpus vertebral
(osteofit).Dapat membentuk osteofit anterior atau posterior.Osteofit posterior
mempersempit diameter intraspinal dan juga menyebabkan stenosis reses
lateral.Selanjutnya, degenerasi rematik menyebabkan pembentukan kista dan
hipertrofi sinovial dari sendi facet, yang selanjutnya menyebabkan patensi dari
kanal tulang belakang dan foramen saraf.1

Stenosis spinal hasil dari penyempitan progresif dari kanal spinal pusat dan
resesus lateral.Isi dari kanal spinal termasuk medulla spinalis, cairan cerebrospinal
(CSF) dari kantung teka, dan membran dural yang menyertakan kantung
teka.Dengan tidak adanya metode operasi sebelumnya, tumor, atau infeksi, kanal
spinal dapat menjadi menyempit menggelembung atau terjadi penonjolan anulus
diskus intervertebralis, herniasi dari nukleus pulposus posterior, penebalan
ligamentum longitudinal posterior, hipertrofi dari facet joint, hipertrofi dari
ligamentum flavum, deposisi lemak epidural, spondylosis dari margin diskus
intervertebralis.1

Degenerative Disk Diseases (DDD) akan mengakibatkan penipisan diskus yang

dapat menyebabkan ketidakstabilan segmental.Ketidakstabilan seperti
merangsang corpus vertebral dan hipertrofi facet joint.1

Pathoanatomy stenosis foraminal, ditandai dengan pengeringan diskus dan DDD,

yang mengurangi ketebalan diskus, menyebabkan cauda SAP untuk sublux ke
anterosuperior.Subluksasi tersebut mempersempit ruang foraminal. Lanjutan
subluksasi akan menyebabkan gangguan biomekanik yang memicu osteofitosis
dan hipertrofi ligamentum flavum. Stenosis anteroposterior akhirnya disebabkan
dari ketebalan diskus yang berkurang dan hipertrofi anterior faset itu, khususnya,
SAP dan corpus vertebral posterior melintang menjepit akar saraf.1

III. ETIOLOGI
Stenosis primer jarang, terjadi pada hanya 9% kasus. Malformasi kongenital
meliputi :1
• Penutupan lengkung vertebra yang tidak lengkap (spinal dysraphism)
• Achondroplasia
• Osteopetrosis

Kelemahan perkembangan meliputi :1

• Torakolumbalis kyphosis
• Apikal vertebralis wedging
• Anterior tulang belakang beaking (Morquio sindrom)
• Osseus exostosis

Stenosis sekunder didapat dari perubahan degeneratif, penyebab iatrogenik, proses

sistemik, dan trauma. Perubahan degeneratif termasuk kanal pusat dan stenosis
reses lateral dari tonjolan diskus posterior, bersama hipertrofi ligamentum flavum
dan spondylolisthesis.1,3,4
 Gambar 7. Kelainan-kelainan pada Diskus.4

Perubahan iatrogenik dikoreksi dengan prosedur bedah seperti Laminektomi, fusi

diskectomy, dan proses sistemik yang mungkin terlibat pada stenosis sekunder
termasuk penyakit Paget, fluorosis, akromegali, neoplasma, dan ankylosing
spondylitis.1,3
 Gambar 8. Tampak anterior dari myelogram lumbal menunjukkan stenosis berkaitan dengan
penyakit Paget. Myelography terbatas karena superimposisi dari beberapa struktur tulang belakang
menyebabkan pola keseluruhan stenosis.1

IV. MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis utama dari stenosis tulang belakang adalah nyeri kronis. Pada
pasien dengan stenosis berat, kelemahan dan anestesi regional dapat terjadi.1,4 Di
antara komplikasi paling serius dari stenosis tulang belakang yang parah adalah
sindrom kord pusat. Sindrom kord pusat merupakan lesi kord tidak komplit yang
paling umum. Presentasi sering dikaitkan dengan cedera perpanjangan pada
pasien dengan tulang belakang osteoarthritic.1

Pasien dengan stenosis tulang belakang menunjukkan gejala ketika rasa sakit,
kelemahan motorik, paresthesia, atau kelainan neurologis. Stenosis spinal torakal
lebih mungkin untuk secara langsung mempengaruhi sumsum tulang belakang
karena kanal yang relatif sempit pada spinal torakal.1,2,4

Ukuran kanal tulang belakang tidak selalu sesuai dengan gejala klinis, dan
beberapa bukti menunjukkan bahwa massa tubuh dapat berperan dalam
keterbatasan fungsi.1
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tujuan dari pencitraan tulang belakang adalah untuk melokalisasi tempat dan
derajatpenyakit. Hal ini juga digunakan untuk membantu membedakan kondisi
dimana pasien memerlukan pembedahan dan kondisi dimana pasien dapat sembuh
dengan pengobatan konservatif.1,2,3 Studi pencitraan yang digunakan dalam
stenosis tulang belakang lumbal termasuk radiografi standar, MRI, CT scan,
pencitraan nuklir, dan angiografi (jarang). Studi terkait yang dapat dibenarkan
adalah jarum elektromiografi, studi konduksi saraf, dan potensi somatosensorik.1,4

Foto Polos X-Ray

Radiografi standar yang direkomendasikan yang menjadi pilihan awal.1 Foto
polos AP dan lateral tulang belakang lumbal sering menjadi investigasi awal
pilihan.2Foto polos ini sangat berharga dalam memastikan tingkat keparahan
spondylosis lumbal, karena banyak pasien dengan stenosis tulang belakang
seringkali menunjukkan deformitas, perubahan dinamik diskus, dan pembentukan
osteofit,perubahan ketebalan diskus dan pembentukan osteofit yang signifikan.
Yang nantinya akan menjadi kunci dalam mendiagnosis dan mempengaruhi
intervensi pembedahan.2,3,4

CT
Sebuah metode yang jarang digunakan pada stenosis spinal pencitraan adalah
Computer Tomography (CT) dikombinasikan dengan myelography. CT-
myelography sangat berguna dalam mengevaluasi keparahan kompresi saraf
dinamis pada fleksi-ekstensi dilihat pada pasien dengan spondylolisthesis.2,4CT-
scan menyediakan kanal sentral yang sangat baik, istirahat lateral, dan visualisasi
neuroforaminal.2,3 Sehubungan dengan pencitraan nuklir, penyakit medis yang
berkaitan dengan corpus vertebralis hadir dengan penyerapan nuklida nyata
meningkat. Angiography jarang ditunjukkan kecuali pada pasien dengan
malformasi arteriovenosa, fistula dural, dan tumor tulang belakang vaskular.1,4
MRI
MRI tetap menjadi modalitas pencitraan optimal untuk stenosis spinal
lumbal.1,3Meskipunbiayanya mahal, namun sangat sensitif. Dalam sebuah
penelitian, 21% dari individu asimtomatik berusia 60 sampai 80 tahun memiliki
bukti MRI spinal stenosis.2 Pencitraan ini menyediakan penampakan yang paling
baik dalam menilai stenosis kanal spinal lumbal, antara lain hipertropi
ligamentum flavum, patologik diskus, kista sinovial. Sebuah MRI menjadi sangat
penting dalam mendiagnosis, ketika dicurigai terdapat keadaan patologi lain
(seperti myelopathy cervical atau lesi intradural).3

Elektromiografi Jarum
Elektromiografi jarum dapat membantu mendiagnosis radikulopati lumbosakral.
Studi konduksi saraf dapat membantu membedakan stenosis tulang belakang
lumbar dari kondisi neuropatik lain (misalnya, plexopathy lumbosakral, neuropati
perifer umum).1,3 Potensi somatosensorik berguna secara intraoperatif selama
operasi decompressive untuk membantu dokter dalam diagnosis stenosis tulang
belakang lumbar jika temuan klinis dan pencitraan sesuai.1

VI. PENATALAKSANAAN
Pengelolaan stenosis tulang belakang ditujukan ke arah mengurangi gejala-gejala
dan pencegahan gejala sisa neurologis. Tindakan konservatif, seperti terapi
farmakologis dan terapi fisik, memberikan bantuan sementara tetapi tetap menjadi
tambahan penting dalam algoritma perawatan keseluruhan sebelum dekompresi
bedah. Tindakan Nonsurgical ditujukan untuk mengurangi gejala-gejala;
analgesik, agen anti-inflamasi (termasuk penggunaan bijaksana steroid), dan
antispasmodik dapat memberikan bantuan selama eksaserbasi akut.1,2,3

Pembedahan diindikasikan bila tanda dan gejala berkorelasi dengan bukti

radiologis stenosis tulang belakang. Umumnya, operasi dianjurkan ketika
ditemukan radikulopati yang signifikan, myelopati (cervicothoracic), klaudikasio
neurogenik (lumbal), atau ada rasa sakit yang melumpuhkan.1,2
Dengan semua modalitas yang berbeda, tidak jarang untuk pasien, dan bahkan
praktisi, memperdebatkan apakah pengobatan bedah konservatif atau manajemen
yang paling sesuai. Sebuah penelitian baru bukti efektivitas perbandingan untuk
herniasi diskus intervertebralis, stenosis tulang belakang, dan spondylolisthesis
degeneratif dari Pengadilan Spine Pasien Hasil Penelitian (SPORT) menunjukkan
nilai yang baik untuk operasi dibandingkan dengan perawatan nonoperative lebih
dari 4 tahun.1

Terapi Farmakologik
Lini pertama farmakoterapi untuk stenosis tulang belakang lumbar (LSS)
termasuk NSAID, yang memberikan analgesia pada dosis rendah dan
meminimalkan radang pada dosis tinggi.1,2,4

Relaksan otot dapat digunakan untuk mempotensiasi analgesik NSAID. Sedasi

hasil dari relaksasi otot, menghasilkan relaksasi pasien yang lebih baik.1,4

Antidepresan trisiklik (TCA) sering diberikan untuk nyeri neuropatik, tetapi efek
yang merugikan mereka membatasi penggunaan mereka pada orang tua. Ini
termasuk mengantuk, mulut kering, mata kering, dan sembelit. Lebih hebat lagi
adalah aritmia yang mungkin terjadi bila digunakan dalam kombinasi dengan obat
lain.1,4

Opioid oral dapat diberikan atas dasar jangka pendek yang terjadwal.1

Intervensi Bedah
Kebutuhan bedah berdasar kepada gejala, bukan radiologi. Tidak ada tindakan
khusus yang dibutuhkan pada stenosis kanal yang tidak bergejala atau dengan
gejala yang minimal.3 Bedah untuk stenosis tulang belakang diindikasikan untuk
terapi konservatif yang gagal, defisit motorik radicular, dan syndrome cauda
equine (jarang).1,2,3Meskipun begitu pada kebanyakan pasien, mayoritas ahli
bedah akan menunggu minimal 6 minggu (untuk kasus nyeri tungkai radikuler)
atau beberapa bulan (untuk kasus klaudikasio neurogenic) untuk memastikan
bahwa konservatif terapi telah gagal.3Pendekatan mana decompressive dipilih
tergantung pada daerah tulang belakang, yaitu alignment tulang belakang.1,2

VII. KOMPLIKASI
Komplikasi yang mungkin berkembang pada pasien dengan stenosis tulang
belakang lumbar (LSS) meliputi:1
• Cauda equina syndrome (dalam kasus yang jarang)
• Kelemahan ekstremitas bawah
• Kecacatan dan hilangnya produktivitas

Komplikasi yang mungkin berkembang pada pasien setelah operasi meliputi:1

• Nyeri radikuler
• Deformitas progresif tulang belakang
• Kebocoran cairan serebrospinal
• Epidural hematoma
• Pulmonary embolism (PE)

VIII. PROGNOSIS
Banyak pasien dengan stenosis tulang belakang lumbar (LSS) menunjukkan
perbaikan gejala dan fungsional atau tetap tidak berubah dari waktu ke waktu.
Dalam sebuah penelitian 90% dari 169 pasien yang tidak diobati dengan stenosis
reses diduga lateral yang gejalanya membaik setelah 2 tahun. Dalam sebuah studi
selama 4 tahun dari 32 pasien yang dirawat secara konservatif untuk stenosis
moderat melaporkan gejala tidak berubah di 70% pasien, peningkatan 15%, dan
memburuk pada 15%. Berjalan kapasitas membaik pada 37% pasien, tetap tidak
berubah di 33%, dan memburuk pada 30%.1
Banyak pasien dengan stenosis tulang belakang lumbar memilih untuk menerima
pengobatan konservatif untuk sakit punggung dan kaki. Sebuah program terapi
fisik sering aktif bermanfaat untuk pasien untuk meningkatkan fleksibilitas dan
kekuatan untuk mempertahankan atau meningkatkan tingkat mereka saat ini
aktivitas. Bentuk lain dari pengobatan (misalnya, ESI) dapat diberikan secara
rawat jalan dan digunakan bersama dengan obat lain dan terapi fisik.1