BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny. J (033870) Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 68 Tahun Suku bangsa : Indonesia
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : IRT Pendidikan : SMA
Alamat : Kenali, Mayang, kota Jambi
Tanggal masuk RS : 21/5/2018

II. ANAMNESIS Autoanamnesis

Keluhan utama :

Nyeri di leher sejak 2 minggu SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke Poliklinik Saraf RSUD Raden Mattaher dengan keluhan nyeri di bagian
leher sejak 2 minggu SMRS. Pasien sudah merasakan nyeri di leher dan punggung sebelumnya
sejak kurang lebih 2 bulan lalu. Pasien mengaku pernah jatuh 1 minggu yang lalu. pasien
terpeleset saat ingin naik ke atas kasur, lalu terjatuh di atas kasur dalam posisi telungkup. Setelah
terpeleset, pasien mengeluhkan lehernya semakin nyeri dan pasien juga mengeluh seluruh
anggota geraknya menjadi lemas. Semua anggota gerak terasa berat untuk digerakkan. Pasien
mengaku tangan dan kakinya terasa tidak sensitif. Pasien tidak mengalami penurunan kesadaran,
sakit kepala (-), pusing (-), mual (-), muntah (-), lemas separuh badan (-). Pasien mengaku saat
BAB atau BAK masih terasa dan dapat ditahan. Keluhan lain seperti demam, batuk, sesak
disangkal.
Riwayat penyakit dahulu :

Pasien belum pernah mengalami hal serupa sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat
hipertensi, diabetes, kolesterol, maupun asam urat. Pasien mengaku tidak memiliki riwayat
batuk lama.

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada riwayat penyakit hipertensi, diabetes, kolesterol, maupun asam urat. Dalam keluarga
pasien tidak ada yang menderita TBC.

Riwayat Alergi :
Riwayat alergi terhadap debu, cuaca, obat-obatan atau makanan disangkal.

Riwayat sosial dan kebiasaan:

Pasien adalah seorang pedagang, biasa membawa barang dagangan di kepala maupun di
punggung. Tidak ada kebiasaan merokok, alkohol.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 76 x/menit
Suhu : 36,6oC
Pernafasaan : 18 x/menit

Kepala
Ekspresi wajah : tampak simetris
Rambut : hitam dan beruban
Bentuk : normocephali

Mata
Konjungtiva : pucat (-/-)
Sklera : ikterik (-/-)
Kedudukanbola mata : ortoforia/ortoforia
Pupil : bulat isokor 3mm/3mm.

Telinga
Selaput pendengaran : sulit dinilai Lubang : lapang
Penyumbatan : -/- Serumen : +/+
Perdarahan : -/- Cairan : -/-

Mulut
Bibir : sianosis (-) luka (-)

Leher
Trakhea terletak ditengah
Tidak teraba benjolan/KGB yang membesar
Kelenjar Tiroid: tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe: tidak teraba membesar

Thoraks
Bentuk : simetris
Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran pembuluh darah

Paru – Paru
Pemeriksaan Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan
- Fremitus taktil simetris - Fremitus taktil simetris
Kanan - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan
- Fremitus taktil simetris - Fremitus taktil simetris
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kiri - Suara vesikuler - Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-) - Wheezing (-), Ronki (-)
Kanan - Suara vesikuler - Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-) - Wheezing (-), Ronki (-)
Jantung
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis
Palpasi : Tidak teraba iktus cordis
Perkusi
Batas kanan : Sela iga III-V linea sternalis kanan.
Batas kiri : Sela igaIV, 1cm sebelah medial linea midklavikularis kiri.
Batas atas : Sela iga III linea parasternal kiri.
Auskultasi :Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).
Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, datar, simetris, smiling umbilicus (-
),dilatasi vena (-)
Palpasi
Dinding perut : supel, tidak teraba adanya massa / benjolan, defense muscular (-),
tidak terdapat nyeri tekan pada epigastrium, tidak terdapat nyeri
lepas.
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : ballotement -/-
Perkusi : timpani di keempat kuadran abdomen
Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas
Akral teraba hangat pada keempat ekstremitas. edema (-).

Kelenjar Getah Bening

Preaurikuler : tidak teraba membesar
Postaurikuler : tidak teraba membesar
Submandibula : tidak teraba membesar
Supraclavicula : tidak teraba membesar
Axilla : tidak teraba membesar

STATUS NEUROLOGIS
A. Kesadarana : Compos Mentis
B. Gerakan Abnormal :-
C. Leher : Sikap baik, gerakterbatas karena nyeri
D. Rangsang Meningeal : Tidak dilakukan karena nyeri
E. Nervus Kranialis : DBN
F. Sistem Motorik Tubuh

Kanan Kiri
Ekstremitas Atas
Atrofi Otot Eutrofik Eutrofik
Tonus Otot Hipertonus Hipertonus
Gerak involunter (-) (-)
Kekuatan Otot 3333 3333

Kanan Kiri
Ekstremitas Bawah
Atrofi Otot Eutrofik Eutrofik
Tonus Otot Hipertonus Hipertonus
Gerak involunter (-) (-)
Kekuatan Otot 3333 3333

G. Refleks

Pemeriksaan Kanan Kiri

Refleks Fisiologis
Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +

Pemeriksaan Kanan Kiri

Refleks Patologis
Babinski + +
Chaddok + +
Oppenheim - -
Gordon - -
Klonus - -
Hoffman Tromer + +
 H. Tes Sensorik (sentuhan, tajam dan halus) Hipoestesia dengan batas dermatom C5,
mulai dari C6 terjadi penurunan sensasi.

I. Fungsi Autonom

Miksi : pasien menggunakan pampers

Defekasi : dengan pampers, 1 kali dalam 3 hari
Sekresi keringat : baik

J. Fungsi Proprioseptif
a. Esktremitas atas : Baik
b. Esktremitas bawah : Terganggu, kanan lebih berat daripada kiri

K. Keseimbangan dan koordinasi

Hasil
Tes disdiadokinesis Tidak dilakukan
Tes tunjuk hidung dan jari Tidak dilakukan
Tes tunjuk jari kanan dan kiri Tidak dilakukan
Tes romberg Tidak dilakukan
Tes tandem gait Tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium
Kesan: Dalam Batas Normal
Hasil Radio Imaging

Foto Rontgen Cervical AP-Lateral-oblique 21 mei 2018

Kesan :

Stenosis Spinalis Cervicalis C3-C4 et C4-C5

Spina bifida C4, C5

Osteoarthritis Cervicalis

.
V. Diagnosis
Diagnosis klinis : Tetraparesis, hipestesia setinggi C5
Diagnosis etiologi : Stenosis Spinalis Servikalis
Diagnosis topis : Medulla spinalis setinggi C3-5

VII. Penatalaksanaan:
1. Non medikamentosa
o Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan pengobatan yang

diberikan.

o Keluarga dianjurkan untuk sering menggerakan anggota tubuh pasien yang

mengalami kelemahan.

o Dianjurkan untuk menjalani fisioterapi.

2. Medikamentosa
 Dari Spesialis Saraf :
 Meloxicam 15 mg 2x1
 Eperisone 50mg 2x1
 ATP-B Kompleks 3x1 tablet
 Mecobalamin 500mcg 2x1

IX. Prognosis
Ad vitam : Ad Bonam
Ad fungsionam : Dubia ad malam
Ad Sanationam : Dubia ad malam