REFERAT

ANEMIA PADA KEHAMILAN

Disusun Oleh:
Hedaya Pancar Pangestu
030.14.083

Pembimbing:
dr. Indrawan Ekomurtomo Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN

KANDUNGAN
RSUD KARDINAH TEGAL
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 23 JULI- 29 SEPTEMBER 2018
 LEMBAR PENGESAHAN

REFERAT DENGAN JUDUL

“ ANEMIA PADA KEHAMILAN”

Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing, sebagai syarat untuk

menyelesaikan KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN
KANDUNGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGAL
PERIODE 23 JULI- 29 SEPTEMBER 2018

Tegal, Agustus 2018

dr. Indrawan Ekomurtomo Sp.OG

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat-Nya,

sehingga penulis dapat menyelesaikan referat dengan judul “Anemia pada
Kehamilan.” Referat ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas dalam
Kepaniteraan Klinik di Stase Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSUD Kardinah
Tegal.
Dalam kesempatan kali ini, penulis mengucapkan terima kasih kepada
berbagai pihak yang telah membantu dalam penyusunan dan penyelesaian referat
ini, terutama kepada dr. Indrawan Ekomurtomo Sp.Og selaku pembimbing atas
pengarahannya selama penulis belajar baik dalam bentuk moril maupun dalam
mencari referensi yang lebih baik.
Penulis menyadari bahwa tulisan ini jauh dari sempurna, penulis sangat
terbuka dalam menerima kritik dan saran dalam perbaikan referat ini. Semoga
referat ini bisa bermanfaat bagi setiap orang yang membacanya.

Tegal, Agustus 2018

Hedaya Pancar Pangestu

ii
 DAFTAR ISI

Halaman
LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................ i
KATA PENGANTAR .................................................................................... ii
DAFTAR ISI ................................................................................................... iii
DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... iv
DAFTAR TABEL ........................................................................................... v

BAB I PENDAHULUAN ........................................................................... 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ................................................................. 3

2.1 Definisi Anemia pada Kehamilan ............................................... 3
2.1.1 Anemia Fisiologis dalam Kehamilan ................................. 3
2.2 Epidemiologi .............................................................................. 5
2.3 Etiologi ........................................................................................ 5
2.4 Patofisiologi .............................................................................. 9
2.5 Gejala Klinis ............................................................................... 10
2.6 Diagnosis Anemia pada Kehamilan ........................................... 11
2.7 Klasifikasi Anemia pada Kehamilan .......................................... 12
2.7.1 Anemia Defisiensi Besi ...................................................... 12
2.7.2 Anemia Megaloblastik ....................................................... 17
2.7.3 Anemia Aplastik................................................................. 18
2.7.4 Anemia Penyakit Sel Sabit ................................................. 18
2.8 Komplikasi ................................................................................. 19
2.9 Program Pencegahan Anemia .................................................... 20
2.10 Prognosis .................................................................................. 22

BAB III KESIMPULAN ............................................................................. 23

DAFTAR PUSTAKA .................................................................................... 24

iii
 DAFTAR GAMBAR

Halaman
Gambar 1 Konsentrasi Hemoglobin Selama Kehamilan ............................... 4
Gambar 2 Faktor Penentu Anemia Defisiensi Besi ....................................... 10
Gambar 3 Gejala Klinis Anemia .................................................................... 11
Gambar 4 Metabolisme Besi .......................................................................... 12
Gambar 5 Diagnosis Anemia Defisiensi Besi ................................................ 14

iv
 DAFTAR TABEL

Halaman
Tabel 1 Nilai Batas untuk Anemia pada Wanita ....................................... 3
Tabel 2 Etiologi dan Faktor Predisposisi Anemia pada Kehamilan ......... 9
Tabel 3 Komplikasi Anemia pada Kehamilan .......................................... 19

v
 BAB I
PENDAHULUAN

Anemia selama kehamilan adalah masalah kesehatan yang cukup besar,

sekitar dua perlima wanita hamil di seluruh dunia mengalami anemia. Banyak
infeksi dan penyakit ginekologi yang merupakan faktor predisposisi untuk anemia
selama kehamilan. Anemia selama kehamilan khususnya anemia berat dapat
menyebabkan berbagai efek samping maternal dan perinatal seperti, persalinan
prematur, berat bayi lahir rendah, dan kematian janin intrauteri. Hal ini
merupakan salah satu penyebab utama kematian ibu.1
Data World Health Organization (WHO) tahun 2010 menyebutkan bahwa
40% penyebab kematian ibu di negara berkembang berkaitan dengan anemia pada
kehamilan.1Anemia dalam kehamilan merupakan masalah kesehatan yang utama
di negara berkembang dengan tingkat kesakitan tinggi pada ibu hamil.2 Anemia
ibu hamil merupakan kondisi dimana kadar hemoglobin dibawah 10,5 gr/dl.1The
World Health Organization (WHO) merekomendasi mempertahankan hb ≥ 11,0
gr/dl selama kehamilan.1 Anemia yang sering terjadi pada ibu hamil adalah
anemia karena defisiensi besi (Fe).2 Sekitar 95% kasus anemia selama kehamilan
adalah karena kekurangan zat besi.2
Menurut (World Health Organization) WHO, secara global prevalensi
anemia di seluruh dunia adalah sebesar 41,8%.3 Prevalensi anemia pada ibu hamil
diperkirakan di Asia sebesar 48,2%, Afrika 57,1%, Amerika 24,1% dan Eropa
25,1%.3 Berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) tahun 2013,
prevalensi anemia pada ibu hamil di Indonesia pada tahun 2012 sebesar 85%.3
Presentase ini mengalami peningkatan dibandingkan pada tahun 2011 yang
sebesar 83,3%.3
Oleh karena itu, langkah-langkah pencegahan diperlukan. Suplemen besi
dan asam folat adalah landasan untuk pencegahan anemia selama kehamilan, dan
salah satu langkah awal tindakan pencegahan adalah perawatan antenatal.
Langkah-langkah lain untuk mencegah anemia selama kehamilan termasuk
fortifikasi makanan pokok dengan zat besi, meningkatkan kesehatan dan

1
kesadaran kebutuhan nutrisi, mencegah infeksi parasit, dan peningkatan
kebersihan. Manfaat lain dari konsumsi elemen yang mengandung zink, tembaga,
dan magnesium masih terjadi perdebatan, sehingga penggunaan elemen-elemen
ini tidak banyak diadopsi untuk pencegahan anemia.1

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Anemia pada Kehamilan

Anemia secara praktis didefinisikan sebagai kadar Ht, konsentrasi Hb, atau
hitung eritrosit di bawah batas normal. Namun, nilai normal yang akurat untuk ibu
hamil sulit dipastikan karena ketiga parameter laboratorium tersebut bervariasi
selama periode kehamilan. Umumnya ibu hamil dianggap anemik jika kadar
hemoglobin di bawah 11 g/dl atau hematokrit kurang dari 33%. Namun, CDC
membuat nilai batas khusus berdasarkan trimester kehamilan. Dalam praktik rutin,
konsentrasi Hb kurang dari 11 g/dl pada akhir trimester pertama dan ketiga dan <
10,5 g/dl pada trimester kedua diusulkan menjadi batas bawah untuk mencari
penyebab anemia dalam kehamilan.4

Tabel 1. Nilai batas untuk anemia pada perempuan2

2.1.1 Anemia Fisiologis dalam Kehamilan

Pada kehamilan kebutuhan oksigen lebih tinggi sehingga memicu
peningkatan produksi eritropoietin. Akibatnya, volume plasma bertambah dan sel
darah merah (eritrosit) meningkat. Namun, peningkatan volume plasma terjadi
dalam proporsi yang lebih besar jika dibandingkan dengan peningkatan eritrosit
sehingga terjadi penurunan konsentrasi hemoglobin (Hb) akibat hemodilusi.4
Ekspansi volume plasma sebesar 40-45% di atas tingkat wanita yang tidak hamil.
Volume darah mengembang sebesar 15% dibandingkan dengan yang tidak hamil.5
Ekspansi volume plasma merupakan penyebab anemia fisiologik pada kehamilan.
Voiume plasma yang terekspansi menumnkan hematokrit (Ht), konsentrasi

3
hemoglobin darah (Hb), dan hitung eritrosit, tetapi tidak menurunkan jumlah
absolut Hb atau eritrosit dalam sirkulasi. Mekanisme yang mendasari perubahan
ini belum jelas. Ada spekulasi bahwa anemia fisiologik dalam kehamilan
bertujuan menurunkan viskositas darah maternal sehingga meningkatkan perfusi
plasental dan membantu penghantaran oksigen serta nutrisi ke janin.4 Tujuan lain
seperti melindungi wanita hamil terhadap terjadinya hipotensi dan menjaga dari
hilangnya banyak darah selama persalinan.5 Ekspansi volume plasma mulai pada
minggu ke-6 kehamilan dan mencapai maksimum pada minggu ke-24 kehamilan,
tetapi dapat terus meningkat sampai minggu ke-372. Pada titik puncaknya,
volume plasma sekitar 40 % lebih tinggi pada ibu hamil dibandingkan perempuan
yang tidak hamil. Penurunan hematokrit, konsentrasi hemoglobin, dan hitung
eritrosit biasanya tampak pada minggu ke-7 sampai ke-8 kehamilan dan terus
menurun sampai minggu ke-l6 sampai ke-22 ketika titik keseimbangan tercapai.
Suatu penelitian memperlihatkan perubahan konsentrasi Hb sesuai dengan
bertambahnya usia kehamilan. Pada trimester pertama, konsentrasi Hb tampak
menurun, kecuali pada perempuan yang telah memiliki kadar Hb rendah (< 11,5
g/dl). Konsentrasi paling rendah didapatkan pada trimester kedua, yaitu pada usia
kehamilan sekitar 30 minggu. Pada trimester ketiga terjadi sedikit peningkatan
Hb, kecuali pada perempuan yang sudah memiliki kadar Hb tinggi (> 14,6 g/dl)
pada pemeriksaan pertama.4

Gambar 1. Konsentrasi Hemoglobin Selama Kehamilan2

4
2.2 Epidemiologi
Kelompok ibu hamil (bumil) merupakan salah satu kelompok yang
berisiko tinggi mengalami anemia, meskipun anemia yang dialami umumnya
merupakan anemia relatif akibat perubahan fisiologis tubuh selama kehamilan.
Menurut (World Health Organization) WHO, secara global prevalensi anemia di
seluruh dunia adalah sebesar 41,8%.3 Prevalensi anemia pada ibu hamil
diperkirakan di Asia sebesar 48,2%, Afrika 57,1%, Amerika 24,1% dan Eropa
25,1%.3 Berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) tahun 2013,
prevalensi anemia pada ibu hamil di Indonesia pada tahun 2012 sebesar 85%.3
Presentase ini mengalami peningkatan dibandingkan pada tahun 2011 yang
sebesar 83,3%.3
Menurut WHO, 40% kematian ibu di negara berkembang berkaitan
dengan anemia dalam kehamilan yang penyebabnya merupakan defisiensi zat
besi.6,7 Karena defisiensi gizi memegang peranan yang sangat penting dalam
timbulnya anemia maka dapat dipahami bahwa frekuensi anemia dalam kehamilan
lebih tinggi di negara berkembang dibandingkan dengan negara maju. Dari
keseluruhan anemia dalam kehamilan sekitar 95% merupakan anemia defisiensi
besi.8

2.3 Etiologi
Ada beberapa faktor yang dapat membuat seorang ibu hamil mengalami
anemia. Sekitar 50% karena defisiensi besi. Di antara berbagai faktor risiko yang
berkaitan dengan kuranngnya asupan nutrisi dan besi, kehilangan darah akut
juga dapat menjadi penyebab utama anemia dalam kehamilan. Selama kehamilan,
gejala seperti mual dan muntah bersama dengan faktor lain yang berkontribusi
dapat menyebabkan anemia pada ibu, faktor-faktor lain termasuk riwayat
menstruasi yang berlebihan, paritas tinggi, jarak kelahiran pendek,
kurangnya pengetahuan nutrisi antenatal, dan kehamilan ganda.
Malabsorpsi dari penyerapan zat besi dan infeksi parasit seperti cacing
tambang dan malaria juga dapat menyebabkan tingkat hemoglobin yang rendah.

5
Penyerapan besi dapat ditingkatkan oleh asam askorbat dan dihambat oleh asam
fitat dan tanin yang terdapat di dalam teh, kopi, dan coklat.5,9
Penyebab utama kedua anemia pada kehamilan adalah defisiensi asam
folat. Kekurangan mikronutrien lain seperti vitamin A, B12, dan riboflavin,
zink, dan tembaga juga dapat menyebabkan anemia. Kontribusi relatif dari
masing-masing faktor risiko terhadap anemia selama kehamilan sangat bervariasi
berdasarkan lokasi geografis dan keadaan ekonomi. Kekurangan zat besi pada
subjek anemia di masyarakat kalangan bawah mungkin dipersulit oleh satu atau
lebih defisiensi mikronutrien. Etiologi anemia selama kehamilan sering terjadi
secara bersamaan seperti adanya infeksi dan kurangnya gizi pada ibu hamil.5,9
Kehamilan juga menjadi penyebab yang mungkin untuk anemia
aplastik karena penekanan hematopoiesis oleh laktogen plasental. Hal ini
didukung oleh pengamatan klinis bahwa anemia aplastik terkait kehamilan yang
akan hilang dengan sendirinya setelah persalinan. Kehamilan merupakan salah
satu penyebab supresi sumsum tulang, dan anemia aplastik kemungkinan
dimediasi oleh imun dimana kehamilan merupakan keadaan hipo-imunitas,
kemungkinan melibatkan penekanan oleh limfosit T sitotoksik. Pada pasien
dengan anemia aplastik, CD4 dan HLA-DR + terdeteksi di darah dan sumsum
tulang. Sel-sel memproduksi sitokin penghambatan seperti faktor nekrosis tumor
dan interferon gamma, yang mempengaruhi sel-sel mitosis dan menginduksi
sintase nitrit oksida dan produksi nitrit oksida oleh sel-sel sumsum tulang.10
Faktor- faktor lain dibagi berdasarkan, obstetric dan ginekologi, infeksi,
perdarahan, dan secara sistemik.9,11
1. Umur Ibu11
Ibu hamil yang berumur kurang dari 20 tahun dan lebih dari 35 tahun yaitu
74,1% menderita anemia dan ibu hamil yang berumur 20 – 35 tahun yaitu
50,5% menderita anemia. Wanita yang berumur kurang dari 20 tahun atau
lebihdari 35 tahun, mempunyai risiko yang tinggi untuk hamil, karena
akan membahayakan kesehatan dan keselamatan ibu hamil maupun
janinnya, beresiko mengalami pendarahan dan dapat menyebabkan ibu
mengalami anemia.

6
2. Paritas 11
Ibu hamil dengan paritas tinggi mempunyai resiko 1.454 kali lebih besar
untuk mengalami anemia di banding dengan paritas rendah. Adanya
kecenderungan bahwa semakin banyak jumlah kelahiran (paritas), maka
akan semakin tinggi angka kejadian anemia.

3. Kurang Energi Kronis (KEK) 11

41% (2.0 juta) ibu hamil menderita kekurangan gizi. Timbulnya masalah
gizi pada ibu hamil, seperti kejadian KEK, tidak terlepas dari keadaan
sosial, ekonomi, dan bio sosial dari ibu hamil dan keluarganya seperti
tingkat pendidikan, tingkat pendapatan, konsums pangan, umur, paritas,
dan sebagainya. Pengukuran lingkar lengan atas (LILA) adalah suatu cara
untuk mengetahui resiko Kurang Energi Kronis (KEK) Wanita UsiaSubur
(WUS). Pengukuran LILA tidak dapat digunakan untuk memantau
perubahan tatus gizi dalam jangka pendek. Pengukuran lingkar lengan atas
(LILA) dapat digunakan untuk tujuan penapisan status gizi Kurang Energi
Kronis (KEK). Ibu hamil KEK adalah ibu hamil yang mempunyai ukuran
LILA <23,5 cm. Deteksi KEK dengan ukuran LILA yang rendah
mencerminkan kekurangan energi dan protein dalam intake makanan
sehari hari yang biasanya diiringi juga dengan kekurangan zat gizi lain,
diantaranya besi. Dapat diasumsikan bahwa ibu hamil yang menderita
KEK berpeluang untuk menderita anemia.

4. Infeksi dan Penyakit 11

Zat besi merupakan unsur penting dalam mempertahankan daya tahan
tubuh agar tidak mudah terserang penyakit. Menurut penelitian, orang
dengan kadar Hb <10 g/dl memiliki kadar sel darah putih (untuk melawan
bakteri) yang rendah pula. Seseorang dapat terkena anemia karena
meningkatnya kebutuhan tubuh akibat kondidi fisiologis (hamil,
kehilangan darah karena kecelakaan, pascabedah atau menstruasi), adanya

7
 penyakit kronis atau infeksi (infeksi cacing tambang, malaria, TBC). Ibu
yang sedang hamil sangat peka terhadap infeksi dan penyakit menular.
Beberapa di antaranya meskipun tidak mengancam nyawa ibu, tetapi dapat
menimbulkan dampak berbahaya bagi janin. Diantaranya, dapat
mengakibatkan abortus, pertumbuhan janin terhambat, bayi mati dalam
kandungan, serta cacat bawaan. Penyakit infeksi yang di derita ibu hamil
biasanya tidak diketahui saat kehamilan. Hal itu baru diketahui setelah
bayi lahir dengan kecacatan. Pada kondisi terinfeksi penyakit, ibu hamil
akan kekurangan banyak cairan tubuh serta zat gizi lainnya. Penyakit yang
diderita ibu hamil sangat menentukan kualitas janin dan bayi yang akan
dilahirkan. Penyakit ibu yang berupa penyakit menular dapat
mempengaruhi kesehatan janin apabila plasenta rusak oleh bakteri atau
virus penyebab penyakit. Sekalipun janin tidak langsung menderita
penyakit, namun Demam yang menyertai penyakit infeksi sudah cukup
untuk menyebabkan keguguran. Penyakit menular yang disebabkan virus
dapat menimbulkan cacat pada janin sedangkan penyakit tidak menular
dapat menimbulkan komplikasi kehamilan dan meningkatkan kematian
janin 30%.

5. Jarak Kehamilan11
Proporsi kematian terbanyak terjadi pada ibu dengan prioritas 1-3 anak
dan jika dilihat menurut jarak kehamilan ternyata jarak kurang dari 2 tahun
menunjukan proporsi kematian maternal lebih banyak. Jarak kehamilan
yang terlalu dekat menyebabkan ibu mempunyai waktu singkat untuk
memulihkan kondisi rahimnya agar bisa kembali ke kondisi sebelumnya.
Pada ibu hamil dengan jarak yang terlalu dekat beresiko terjadi anemia
dalam kehamilan. Karena cadangan zat besi ibu hamil pulih. Akhirnya
berkurang untuk keperluan janin yang dikandungnya.

6. Sosial Ekonomi 11

8
 Pada beberapa pengamatan menunjukkan bahwa kebanyakan anemia yang
di derita masyarakat adalah karena kekurangan gizi banyak di jumpai di
daerah pedesaan dengan malnutrisi atau kekurangan gizi. Kehamilan dan
persalinan dengan jarak yang berdekatan, dan ibu hamil dengan
pendidikan dan tingkat social ekonomi rendah.

Tabel 2. Etiologi dan Faktor Predisposisi Anemia pada Kehamilan9

2.4 Patofisiologi
Perubahan hematologi sehubungan dengan kehamilan adalah
oleh karena perubahan sirkulasi yang makin meningkat terhadap plasenta dari
pertumbuhan payudara. Volume plasma meningkat 45-65% dimulai pada trimester ke II
kehamilan, dan maksimum terjadi pada bulan ke 9 dan meningkatnya sekitar 1000 ml,
menurun sedikit menjelang aterem serta kembali normal 3 bulan setelah partus.
Stimulasi yang meningkatkan volume plasma seperti laktogen plasenta, yang menyebabkan
peningkatan sekresi aldesteron. Darah akan bertambah banyak dalam kehamilan yang
lazim disebut Hidremia atau Hipervolemia. Akan tetapi, bertambahnya sel darah
kurang dibandingkan dengan bertambahnya plasma sehingga terjadi pengenceran

9
darah. Perbandingan tersebut adalah sebagai berikut, plasma30%, sel darah 18%
dan hemoglobin 19%. Secara fisiologis, pengenceran darah ini untuk membantu
meringankan kerja jantung yang semakin berat dengan adanya kehamilan.12

Gambar 2. Faktor Penentu Anemia Defisiensi Besi13

2.5 Gejala Klinis4

Gejala klinis dari anemia bervariasi bergantung pada tingkat anemia yang
diderita. Berdasarkan gejala klinisnya anemia dapat dibagi menjadi anemia ringan,
sedang dan berat. Tanda dan gejala klinisnya adalah
1. Anemia ringan: adanya pucat, lelah, anoreksia, lemah, lesu, dan sesak.
2. Anemia sedang: adanya lemah dan lesu, palpitasi, sesak, edema kaki, dan
tanda malnutrisi seperti anoreksia, depresi mental, glossitis, ginggivitis,
emesis atau diare
3. Anemia berat: adanya gejala klinis seperti anemia sedang dan ditambah
dengan tanda seperti demam, luka memar, stomatitis, koilonikia, pika,
gastritis, termogenesis yang terganggu, penyakit kuning, rambut halus dan

10
 rapuh, hepatomegali dan splenomegali bisa membawa seorang dokter
untuk mempertimbangkan kasus anemia yang lebih berat.

Gambar 3. Gejala Klinis Anemia14

2.6 Diagnosis
Anemia ringan biasanya asimptomatik dan dapat dideteksi selama
pemeriksaan ANC untuk memeriksa hemoglobin, anemia sedang dan berat dapat
hadir dengan gejala yang berbeda, termasuk kelelahan, pusing, kelelahan, lesu,
pingsan, palpitasi, gejala gagal jantung kongestif, dan kaki bengkak. Dalam kasus
yang parah, mungkin ada kesulitan dalam menelan dan atau kebutaan jika ada
kekurangan vitamin A. Perlu disebutkan bahwa beberapa gejala-gejala ini dapat
tumpang tindih karena dikaitkan dengan gejala yang terdeteksi dalam keadaan
normal kehamilan.9
Pemeriksaan penunjang dan pengawasannya dapat dilakukan dengan alat
sahli. Hasil pemeriksaan Hb dengan sahli dapat digolongkan sebagai berikut:
1. Anemia ringan: Hb 10 – 11 gr%
2. Anemia sedang: Hb 7 – 10 gr%
3. Anemia berat: Hb < 7 gr%

11
 Pada pemeriksaan laboratorium berupa indeks sel darah merah membantu
menentukan ada tidaknya kelainan abnormal pada sel darah merah seperti
defisiensi zat besi (MCV yang rendah) atau makrositosis (MCV yang tinggi).
Pemeriksaan hemoglobin atau hematokrit harus diulang saat trimester ketiga
(lebih kurang 28 sampai 32 minggu) dan lebih sering jika diindikasikan.4
2.7 Klasifikasi Anemia pada Kehamilan
2.7.1 Anemia Defisiensi Besi
Zat besi merupakan mikroelemen yang esensial bagi tubuh. Zat ini
terutama diperlukan dalam hemopoesis (pembentukan darah) yaitu sintesis
hemoglobin (Hb). Hemoglobin (Hb) yaitu suatu oksigen yang mengantarkan
eritrosit berfungsi penting bagi tubuh. Hemoglobin terdiri dari Fe (zat besi),
protoporfirin, dan globin (1/3 berat Hb terdiri dari Fe). Besi bebas terdapat dalam
dua bentuk yaitu ferro (Fe2+) dan ferri (Fe3+). Konversi kedua bentuk tersebut
relatif mudah. Pada konsentrasi oksigen tinggi, umumnya besi dalam bentuk ferri
karena terikat hemoglobin sedangkan pada proses transport transmembran,
deposisi dalam bentuk feritin dan sintesis heme, besi dalam bentuk ferro. Dalam
tubuh, besi diperlukan untuk pembentukkan kompleks besi sulfur dan heme.
Kompleks besi sulfur diperlukan dalam kompleks enzim yang berperan dalam
metabolisme energi. Heme tersusun atas cincin porfirin dengan atom besi di
sentral cincin yang berperan mengangkut oksigen pada hemoglobin dalam
eritrosit dan mioglobin dalam otot.15

Gambar 4. Metabolisme Besi9

12
 Defisiensi besi merupakan defisiensi nutrisi yang paling sering ditemukan
baik di negara maju maupun negara berkembang. Risikonya meningkat pada
kehamilan dan berkaitan dengan asupan besi yang tidak adekuat dibandingkan
kebutuhan pertumbuhan janin yang cepat. Anemia defisiensi besi merupakan
tahap defisiensi besi yang paling parah yang ditandai oleh penurunan cadangan
besi, konsentrasi besi serum, dan saturasi transferin yang rendah, dan konsentrasi
hemoglobin atau nilai hematokrit yang menurun. Pada kehamilan, kehilangan zat
besi terjadi akibat pengalihan besi maternal ke janin untuk eritropoiesis,
kehilangan darah pada saat persalinan, dan laktasi yang jumlah keseluruhannya
dapat mencapai 900 mg atau setara dengan 2 liter darah.4
Kebutuhan zat besi selama hamil yaitu rata-rata 800 mg-1040 mg.
Kebutuhan ini diperlukan ± 300 mg diperlukan untuk pertumbuhan janin, ± 50-75
mg untuk pembentukan plasenta, ± 500 mg digunakan untuk meningkatkan massa
haemoglobin maternal atau sel darah merah, ± 200 mg lebih akan dieksresikan
lewat usus, urin dan kulit, dan ± 200 mg lenyap ketika melahirkan. Perhitungan
makan 3 x sehari atau 1000-2500 kalori akan menghasilkan sekitar 10-15 mg zat
besi perhari, namun hanya 1-2 mg yang di absorpsi. Masukan zat besi setiap hari
diperlukan untuk mengganti zat besi yang hilang melalui tinja, air kencing dan
kulit. Kehilangan basal ini kira-kira 14 ug/Kg berat badan per hari atau hampir
sarna dengan 0,9 mg zat besi pada laki-laki dewasa dan 0,8 mg bagi wanita
dewasa. Kebutuhan zat besi pada ibu hamil berbeda pada setiap umur
kehamilannya, pada trimester I naik dari 0,8 mg/hari, menjadi 6,3 mg/hari pada
trimester III. Kebutuhan akan zat besi sangat menyolok kenaikannya. Dengan
demikian kebutuhan zat besi pada trimester II dan III tidak dapat dipenuhi dari
makanan saja, walaupun makanan yang dimakan cukup baik kualitasnya dan
bioavailabilitas zat besi tinggi, namun zat besi juga harus disuplai dari sumber lain
agar tercukupi.16
Untuk itu pemberian suplemen Fe disesuaikan dengan usia kehamilan atau
kebutuhan zat besi tiap semester, yaitu sebagai berikut16

13
 1. Trimester I: kebutuhan zat besi ±1 mg/hari, (kehilangan basal 0,8 mg/hari)
ditambah 30-40 mg untuk kebutuhan janin dan sel darah merah
2. Trimester II: kebutuhan zat besi ±5 mg/hari, (kehilangan basal 0,8
mg/hari) ditambah kebutuhan sel darah merah 300 mg dan conceptus 115
m
3. Trimester III: kebutuhan zat besi 5 mg/hari, ditambah kebutuhan sel darah
merah 150 mg dan conceptus 223 mg

Gambar 5. Diagnosis Anemia Defisiensi Besi

Dosis Pencegahan
Pencegahan anemia defisiensi besi dapat dilakukan dengan suplementasi
besi dan asam folat. WHO menganjurkan untuk memberikan 60 mg besi selama 6
bulan untuk memenuhi kebutuhan fisiologik selama kehamilan. Namun, banyak
literatur menganjurkan dosis 100 mg besi setiap hari selama 16 minggu atau lebih
pada kehamilan. Di wilayah-wilayah dengan prevalensi anemia yang tinggi,
dianjurkan untuk memberikan suplementasi sampai tiga bulan postpartum.
Di negara-negara maju misalnya, tidak hanya anemia, tetapi juga
konsentrasi hemoglobin yang tinggi selama kehamilan telah dilaporkan
meningkatkan risiko komplikasi seperti kelahiran kecil untuk masa kehamilan

14
(IMK) atau small-for-gesational age (SGA), kelahiran prematur, dan mortalitas
perinatal. Kadar Hb yang tinggi terkait dengan infark plasenta sehingga
hemodilusi pada kehamilan dapat meningkarkan penumbuhan janin dengan cara
mencegah trombosis dalam sirkulasi uteroplasental. Oleh karena itu, jika
peningkatan kadar Hb mencerminkan kelebihan besi, maka suplementasi besi
secara rutin pada ibu hamil yang tidak anemik perlu ditinjau kembali. Pemberian
suplementasi besi setiap hari pada ibu hamil sampai minggu ke-28 kehamilan
pada ibu hamil yang belum mendapat besi dan nonanemik (Hb< 11 g/dl dan
feritin> 20 ug/l) menurunkan prevalensi anemia dan bayi berat lahir rendah.
Namun, pada ibu hamil dengan kadar Hb yang normal (>13,2 g/dl) mendapatkan
peningkatan risiko defisiensi tembaga dan zink. Selain itu, pemberian
suplementasi besi elemental pada dosis 50 mg berkaitan dengan proporsi bayi
KMK dan hipertensi maternal yang lebih tinggi dibandingkan kontrol.4

Pedoman Gizi pada Anemia Defisiensi Besi

Kebutuhan besi pada ibu hamil dapat diketahui dengan mengukur kadar
hemoglobin. Kadar Hb < 11 mg/dL sudah termasuk kategori anemia defisiensi
besi. Namun pengukuran yang lebih spesifik dapat dilakukan dengan mengukur
kadar feritin, karena walaupun kadar Hb normal belum tentu kadar feritin tubuh
dalam keadaan normal. Kadar feritin memberikan gambaran cadangan besi dalam
tubuh. Beberapa hal yang bisa dipakai sebagai pedoman untuk mencukupi
kebutuhan besi antara lain
1. Pemberian suplement Fe untuk anemia berat dosisnya adalah 4-6mg/Kg
BB/hari dalam 3 dosis terbagi. Untuk anemia ringan-sedang : 3 mg/kg
BB/hari dalam 3 dosis terbagi
2. Mengatur pola diet seimbang berdasarkan piramida makanan sehingga
kebutuhan makronutrien dan mikronutrien dapat terpenuhi
3. Meningkatkan konsumsi bahan makanan sumber besi terutama dari protein
hewani seperti daging, sehingga walaupun tetap mengkonsumsi protein
nabati diharapkan persentase konsumsi protein hewani lebih besar
dibandingkan protein nabati

15
 4. Meningkatkan konsumsi bahan makanan yang dapat meningkatkan
kelarutan dan bioavailabilitas besi seperti vitamin C yang berasal dari
buah-buahan bersama-sama dengan protein hewani
5. Membatasi konsumsi bahan makanan yang dapat menghambat absorpsi
besi seperti bahan makanan yang mengandung polifenol atau pitat
6. Mengkonsumsi suplemen besi ferro sebelum kehamilan direncanakan
minimal tiga bulan sebelumnya apabila diketahui kadar feritin rendah
Semua pedoman di atas dilakukan secara berkesinambungan karena proses
terjadinya defisiensi besi terjadi dalam jangka waktu lama, sehingga untuk dapat
mencukupi cadangan besi tubuh harus dilakukan dalam jangka waktu lama pula.17

2.7.2 Anemia Megaloblastik

Anemia megaloblastik dalam kehamilan disebabkan karena defisiensi
asam folat (pterolyglutamic acid) dan jarang sekali oleh karena defisiensi vitamin
B12 (cyanocobalamin). Asam folat merupakan vitamin larut air yang bersumber
dari daging, hati, kacang-kacangan, dan sayuran hijau. Penyimpanan asam folat
pada tubuh yaitu di hepar. Berbeda dari negara-negara Eropa dan Amerika
Serikat, frekuensi anemia megaloblastik dalam kehamilan cukup tinggi di Asia.
Hal ini erat hubungannya dengan defisiensi gizi di negara yang berkembang.
Anemia megaloblastik sering ditemukan pada multipara yang berusia lebih dari 30
tahun atau individu dengan diet tidak adekuat (intake asam folat yang kurang).
Faktor lain yang menyebabkan terjadinya anemia megaloblastik adalah pasien
yang mempunyai riwayat penyakit seperti preeklampsia, eklampsia, sickle cell
anemia, dan pasien yang masih dalam pengobatan epilepsi (primidone atau
fenitoin).
Asam folat diperlukan untuk sintesis DNA di dalam tubuh dan karena itu
diperlukan kebutuhan asam folat maksimum saat jaringan janin dibentuk.
Defisiensi asam folat terjadi disebabkan oleh, a) Intake yang kurang: diet yang
kurang asam folat, muntah dalam kehamilan b) Penggunaan asam folat
meningkat: kebutuhan saat hamil bertambah, kecepatan pertumbuhan janin,
plasenta dan jaringan uterus.

16
 Turunnya kadar hemoglobin tidak terjadi sampai habisnya simpanan folat
yaitu sekitar 90 hari. Gejala klinis termasuk lesu, anoreksia, depresi mental,
glossitis, ginggivitis, emesis atau diare biasa terjadi. Efek defisiensi folat pada
janin akan dapat menyebabkan kelainan berat yang mengenai jaringan non
hemopoietik, yaitu neural tube defect (NTD) dan yang dapat terjadi merupakan
isolate NTD (tanpa disertai kelainan kongenital lain) yang kekambuhannya dapat
dicegah dengan pemberian folat. NTD adalah suatu kelainan kongenital yang
terjadi akibat kegagalan penutupan lempeng saraf (neural plate) yang terjadi pada
minggu ketiga hingga keempat masa gestasi. Diagnosis anemia megaloblastik
ditegakkan apabila ditemukan megaloblas atau promegaloblas dalam darah atau
sumsum tulang. Sifat khas anemia megaloblastik dari apusan darah tepi adalah
makrositik dan hiperkrom yang tidak selalu dijumpai kecuali apabila anemianya
sudah berat. Perubahan-perubahan dalam leukopoesis seperti hipersegmentasi
granulosit dan polimorfonuklear merupakan petunjuk bagi defisiensi asam folat.
Defisiensi asam folat sering berdampingan dengan defisiensi zat besi dalam
kehamilan. Standar baku emas untuk penegakan diagnosis anemia megaloblastik
adalah dengan pemeriksaan kadar serum folat absorption test dan clearance test
asam folat. Pengobatan untuk anemia megaloblastik dalam kehamilan sebaiknya
diberikan terapi oral asam folat bersama-sama dengan zat besi. Tablet asam folat
diberikan dalam dosis 1-5 mg/hari pada anemia ringan dan sedang dan dapat
mencapai 10 mg/hari pada anemia berat. Anemia megaloblastik jarang disebabkan
oleh defisiensi vitamin B12. Apabila anemia megaloblastik disebabkan oleh
defisiensi vitamin B12 maka dapat diberikan secara parentral 1000µg/minggu
selama 6 minggu atau sampai kadar hemoglobin kembali normal. Oleh karena
anemia megaloblastik dalam kehamilan pada umumnya berat maka transfusi
darah kadang-kadang diperlukan pada kehamilan yang masih preterm atau apabila
pengobatan dengan berbagai obat penambah darah biasa tidak berhasil.18

Dosis Pencegahan
Banyak penelitian yang mendukung penggunaan asam folat dalam
pencegahan defek NTD, dosis tambahan ditingkatkan menjadi 400μg (0.4mg).

17
Dosis ini dianggap memberikan lebih banyak asam folat yang diperlukan untuk
menghasilkan respon hemoglobin optimal pada wanita hamil. Jika suplementasi
ditunda sampai setelah trimester pertama kehamilan, hal ini tidak dapat mencegah
cacat lahir. Tinjauan lain baru-baru ini menunjukkan bahwa suplemen dengan
asam folat, sendiri atau kombinasi dengan vitamin dan mineral, dapat mencegah
cacat NTD, tetapi tidak memiliki efek yang jelas pada cacat lahir lainnya.
Demikian juga, telah ditemukan bahwa asam folat saja, atau dalam kombinasi
dengan suplemen vitamin dan mineral selama kehamilan, meningkatkan status zat
besi pada wanita tanpa mempengaruhi anemia perinatal, kematian perinatal atau
efek pada bayinya.8
2.7.3 Anemia Aplastik
Ada beberapa laporan mengenai anemia aplastik yang terkait dengan
kehamilan, tetapi hubungan antara keduanya tidak jelas. Pada beberapa kasus,
yang terjadi adalah eksaserbasi anemia aplastik yang telah ada sebelumnya oleh
kehamilan dan hanya membaik setelah terminasi kehamilan. Pada kasus-kasus
lainnya, aplasia terjadi selama kehamilan dan dapat kambuh pada kehamilan
berikutnya. Terminasi kehamilan atau persalinan dapat memperbaiki fungsi
sumsum tulang, tetapi penyakit dapat memburuk bahkan menjadi fatal setelah
persalinan. Terapi meliputi terminasi kehamilan elektif, terapi suportif,
imunosupresi, atau transplantasi sumsum tulang setelah persalinan.4

2.7.4 Anemia Penyakit Sel Sabit (sickle cell anemia)

Kehamilan pada perempuan penderita anemia sel sabit (sickle cell anemia)
disertai dengan peningkatan insidens pielonefritis, infark pulmonal, pneumonia,
perdarahan antepartum, prematuritas, dan kematian janin. Peningkatan anemia
megaloblastik yang responsif dengan asam folat, terutama pada akhir masa
kehamilan, juga meningkat frekuensinya. Berat lahir bayi dari ibu yang menderita
anemia sel sabit di bawah rerata, dan kematian janin tinggi. Penyebab kematian
neonatal tidak jelas, tetapi kadang-kadang disebabkan oleh vasooklusi plasenta,
dengan temuan postmortem yang rnenggambarkan anoksia intrapartum.4

18
 Mortalitas ibu dengan penyakit sel sabit telah menurun dari sekitar 33%
meniadi 1,5% pada masa kini karena perbaikan pelayanan prenatal. Masa
kehamilan dan periode postpartum masih berpotensi berbahaya bagi ibu dengan
penyakit sel sabit, sehingga harus dipantau ketat selama kehamilan. Pemberian
transfusi darah profilaktik belum terbukti efektivitasnya walaupun beberapa
pasien tampaknya memberi hasil yang memuaskan.4

2.8 Komplikasi
Anemia dalam kehamilan memberi pengaruh kurang baik bagi ibu, baik
dalam kehamilan, persalinan maupun dalam nifas dan masa selanjutnya. Berbagai
penyulit dapat timbul akibat anemia seperti berikut.4,5
Tabel 3. Komplikasi Anemia pada Kehamilan
Pengaruh Anemia Pengaruh Anemia Pengaruh Anemia pada Pengaruh Anemia
terhadap Kehamilan terhadap Persalinan saat Nifas terhadap Janin
Abortus Gangguan his Terjadi subinvolusi uteri yang Kematian janin
menimbulkan perdarahan post dalam kandungan
partum
Persalinan prematur Kala II dapat Memudahkan infeksi Berat bayi lahir
berlangsung lama dan puerpuerium rendah
partus lama
Gangguan Dapat diikuti retensio Pengeluaran ASI berkurang Kelahiran dengan
pertumbuhan janin plasenta dan anemia
kelemahan his.
Ancaman Terjadinya dekompensasi Cacat bawaan
dekompensasi kordis kordis
(Hb < 6 gr%)
Mudah terjadi infeksi Mudah terinfeksi
hingga kematian
perinatal
Hyperemesis Inteligensi rendah

19
gravidarum
Perdarahan sebelum
persalinan
Ketuban pecah dini

2.9 Program Pencegahan Anemia

Program pemerintah saat ini, setiap ibu hamil mendapatkan tablet besi 90
tablet selama kehamilannya. Tablet besi yang diberikan mengandung FeSO4 320
mg (zat besi 60 mg) dan asam folat 0,25 mg. Program tersebut bertujuan
mencegah dan menangani masalah anemia pada ibu hamil. Adapun program
pemerintah dalam hal ini Departemen Kesehatan dalam mencegah anemia
meliputi:
1. Pemberian tablet besi pada ibu hamil secara rutin sebanyak 90 tablet untuk
meningkatkan kadar hemoglobin secara tepat. Tablet besi untuk ibu hamil
sudah tersedia dan telah didistribusikan ke seluruh provinsi dan
pemberiannya dapat melalui Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Posyandu
dan Bidan di Desa. Dan secara teknis diberikan setiap bulan sebanyak 30
tablet
2. Diterbitkannya buku pedoman pemberian zat besi bagi petugas tahun
1995,dan poster-poster mengenai tablet besi sudah dibagikan
3. Diterbitkan buku Pedoman Operasional Penanggulangan Anemia Gizi
bagi petugas tahun 1996
4. Mengkonsumsi pangan lebih banyak dan beragam, contoh sayuran warna
hijau, kacang-kacangan, protein hewani, terutama hati
5. Mengkonsumsi makanan yang kaya akan vitamin C seperti jeruk, tomat,
mangga dan lain–lain yang dapat meningkatkan penyerapan zat besi.
Suplemen zat besi memang diperlukan untuk kondisi tertentu, wanita
hamil dan anemia berat misalnya. Manfaat zat besi selama kehamilan bukan untuk
meningkatkan atau menjaga konsentrasi hemoglobin ibu, atau untuk mencegah
kekurangan zat besi pada ibu. Ibu yang mengalami kekurangan zat besi pada awal
kehamilan dan tidak mendapatkan suplemen memerlukan sekitar 2 tahun untuk

20
mengisi kembali simpanan zat besi dari sumber-sumber makanan sehingga
suplemen zat besi direkomendasikan sebagai dasar yang rutin.9
Penderita anemia ringan sebaliknya tidak menggunakan suplemen zat besi.
Lebih cepat bila mengupayakan perbaikan menu makanan. Misalnya dengan
konsumsi makanan yang banyak mengandung zat besi seperti telur, susu, hati,
ikan, daging, kacang-kacangan (tahu, oncom, kedelai, kacang hijau, sayuran
berwarna hijau, sayuran berwarna hijau tua (kangkung, bayam) dan buah-buahan
(jeruk, jambu biji dan pisang). Selain itu tambahkan substansi yang memudahkan
penyerapan zat besi seperti vitamin C, air jeruk, daging ayam dan ikan.
Sebaliknya substansi penghambat penyerapan zat besi seperti teh dan kopi patut
dihindari.9
Kehamilan menyebabkan meningkatnya metabolisme energi, karena itu
kebutuhan energi dan zat gizi lainnya meningkat selama kehamilan. Peningkatan
energi dan zat gizi tersebut diperlukan untuk pertumbuhan dan perkembangan
janin, pertambahan besarnya organ kandungan, dan pertumbuhan komposisi dan
metabolisme tubuh ibu, sehingga kekurangan zat gizi tertentu saat hamil dapat
menyebabkan janin tumbuh tidak sempurnah. Masa hamil adalah masa dimana
seorang wanita memerlukan berbagai zat gizi yang jauh lebih banyak dari pada
yang diperluka dalam keadaan biasa.9,17
World Health Organisation (WHO) menganjurkan jumlah tambahan
sebesar 150 Kkal sehari pada trimester I, 350 Kkal pada trimester II dan III.
Pertambahan berat pada trimester I sebaiknya 1-2 kg tiap minggu, sementara
trimester II dan III sekitar 0,34-0,50 kg setiap minggu. Meskipun begitu,
pertambahan berat kumulatif wanita pendek sekitar 8,8-13,6 kg, mereka yang
hamil kembar dibatasi sekitar 15,4-20,4 kg dan yang memiliki berat badan
berlebih pertambahan berat diperlambat sampai 0,3 kg/minggu. Kebutuhan
protein wanita hamil juga meningkat bahkan mencapai 68% dari sebelum hamil.
Jumlah protein yang harus tersedia sampai akhir kehamilan diperkirakan sebanyak
925 g yang tertimbun dalam jaringan ibu, plasenta, serta janin. Bahan pangan
yang dijadikan sumber protei sebaiknya pangan yang bernilai biologi tinggi
seperti daging tak berlemak, ikan, telur, susu dan hasil olahannya.9,17

21
2.10 Prognosis
Prognosis anemia defisiensi besi dalam kehamilan pada umumnya baik
bagi ibu dan anak. Persalinan dapat berlangsung seperti biasa tanpa pendarahan
banyak atau adanya komplikasi lain. Anemia berat meningkatkan morbiditas dan
mortalitas wanita hamil. Walaupun bayi yang dilahirkan dari ibu yang menderita
anemia defisiensi besi tidak menunjukkan hemoglobin (Hb) yang rendah, namun
cadangan zat besinya kurang sehingga baru beberapa bulan kemudian akan
tampak sebagai anemia infantum.7
Anemia megaloblastik dalam kehamilan mempunyai prognosis cukup baik
tanpa adanya infeksi sistemik, preeklampsi atau eklampsi. Pengobatan dengan
asam folat hampir selalu berhasil. Apabila penderita mencapai masa nifas dengan
selamat dengan atau tanpa pengobatan maka anemianya akan sembuh dan tidak
akan timbul lagi. Hal ini disebabkan karena dengan lahirnya anak, kebutuhan
asam folat jauh berkurang. Anemia megaloblastik berat dalam kehamilan yang
tidak diobati mempunyai prognosis buruk.7

22
 BAB III
KESIMPULAN

Anemia dalam kehamilan memberi resiko pada ibu dan janin sehingga
setiap wanita hamil perlu diberi sulfas ferrosus atau glukonas ferrosus, cukup 1
tablet sehari. Selain itu, wanita dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang
tinggi protein serta sayuran yang mengandung banyak mineral dan vitamin. Pada
umumnya asam folat tidak diberikan secara rutin, kecuali di daerah dengan
frekuensi anemia megaloblastik yang tinggi. Apabila pengobatan anemia dengan
zat besi tidak memberikan hasil yang memuaskan, maka harus ditambah dengan
asam folat.

23
 DAFTAR PUSTAKA

1. Wright S, Earland D, Sakhuja S, et al. Anemia In Pregnancy In Western

Jamaica. International Journal of Women Health. 2017;9: hal 431-2
2. Purwaningtyas LM, Prameswari NG,et al. HIGIEA JOURNAL OF
PUBLIC HEALTH RESEARCH AND DEVELOPMENT.
http://journal.unnes.ac.id/sju/index.php higeia.2017; 3: hal 44-45
3. Paendang TF, Suparman E, Tendean MMH. Profil Zat Besi (Fe) Pada Ibu
Hamil Dengan Anemia di Puskesmas Bahu Manado . Jurnal e-clinic (eCl).
2016;(4) no 1: hal 370
4. Prawirohardjo, S. 2008. Anemia dalam kehamilan, Jakarta Pusat: Yayasan
Bina Pustaka
5. Adam Ishag, Ali A. Anemia during pregnancy. Available at:
http://dx.doi.org/10.5772/63211. Accessed on August 28th 2018.
6. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian RI. Riset
kesehatan dasar, Jakarta: Kemenkes Kesehatan RI, 2013.
7. Muthalib A. Kelainan hematologik. Dalam: Wiknjosastro H, Saifuddin
A.B, Rachimhadhi T, editor. Ilmu kebidanan. Edisi keempat. Jakarta:
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2011; p. 775-80.
8. Samuels P. Hematologic complications of pregnancy. In: Gabbe SG,
Niebyl JR, Simpson JL, et al, eds. Obstetrics normal and problem
pregnancies. 5th ed. Tennessee: Mosby Elsevier, 2007; p. 1050, 1052.
9. Van den Broek NR, Letsky EA. Etiology of anemia in pregnancy in south
Malawi. AmJ Clin Nutr. 2000;72 (1Suppl): 247S-56S
10. Iron deficiency anemia: assessment, prevention, and control. A guide for
programme managers. Geneva, World Health Organization, 2001
(WHO/NHD/01.3)
11. Breymann C. Iron deficiency anemia in pregnancy. Semin Hematol.
2015;52(4):339-47
12. Manoe, M. 2010, Anemia Dalam Kehamilan, Residen Divisi
Fetomaternal Bagian Obstetridan Ginekologi, Fakultas Kedokteran
Universitas Hasanuddin, Makassar,http://med.unhas.ac.id/obgin
13. Pasricha SB, Drakesmith, Black James, Hipgrave D, Biggs. Control of
iron deficiency anemia in low- and middle-income countries. Blood. 2013;
121(14):2607-2617)
14. Hanretty KP. Systemic diseases in pregnancy. In: Hanretty KP, Ramsden
I, Callander R, eds. Obstetrics illustrated. 6th ed. London: Churchill
Livingstone, 2003; p. 137-8, 141.
15. Sukrat B. and Sirichotiyakul S. The prevalence and causes of anemia
during pregnancy in Maharaj Nakorn Chiang Mai Hospital. J. Med. Assoc.
Thai 2006; 89(Suppl 4):S142-146
16. Departemen Kesehatan R.I. Program Penanggulangan Anemia Gizi pada
Wanita Usia Subur (WUS); (Safe Motherhood Project: A Partnership and
Family Approach). Direktorat Gizi Masyarakat. Jakarta: Direktorat
Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat Depkes, 2001.

24
17. Panduan Praktis Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer, Jakarta, 2014; p. 581-3
18. De-Regil LM, Pena-Rosas JP, Fernández-Gaxiola AC, Rayco-Solon P.
Effects and safety of periconceptional oral folate supplementation for
preventing birth defects. Cochrane Database Syst Rev. 2015;
12:CD007950.

25