INFORMED CONSENT

(PERSETUJUAN UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

No. Telp :

Setelah mendapatkan informasi sebelumnya dari peneliti maka dengan ini

menyatakan dengan sesungguhnya untuk memberikan
PERSETUJUAN
Untuk menjadi subyek penelitian “Faktor Resiko Kejadian Tuberkulosis Pada
Penderita Diabetes Mellitus” secara sukarela dan telah diberi informasi mengenai
alur kerja penelitian.
Demikian perrnyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan.

Sidorjo, Desember 2018

Responden Penelitian Saksi

...................................... ........................................
Peneliti

Firman Firdauz Saputra