Anda di halaman 1dari 3

Bandung, 18 Februari 2018

Nomor : 0901/A.A8/WIUP/2018 Kepada:


Sifat : Penting Yth.Bapak Administratur Pelayanan
Lampiran : 1 (satu) berkas Perizinan Terpadu( P2T)
Perihal : Permohonan Izin Usaha Provinsi Jawa Barat
Pertambangan Eksplorasi JI.PahlawanNo.116
(IUP Eksplorasi) Bandung

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama : Rakhman Yuda Prawira
Alamat : Jalan Sauyunan Mas no. 76
Kewarganegaraan : Zimbabwe
Pekerjaan : Direktur PT. YUDA SENTRA SEJAHTERA

Dengan ini saya mengajukan permohonan Izin Usaha Pertambangan (IUP


Eksplorasi) untuk:
1. Komoditas :
2. Luas Area : 48 Hektar
3. Status kepemilikan : Tanah Masyarakat
4. Lokasi Penambangan
a. Desa : Kertawangi
b. Kecamatan : Cisarua
c. Kabupaten : Bandung Barat

Dengan batas-batas lokasi area WIUP sebagai berikut:


a. Batas Utara : Kabupaten Purwakarta
b. Batas Timur : Kota Cimahi
c. Batas Barat : Kecamatan Cikalong Wetan
d. Batas Selatan : Kecamatan Parongpong

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :


1. Surat pernyataan kebenaran Salinan dokumen bermaterai
2. Salinan persetujuan WIUP yang dilengkapi dengan peta dan koordinat;
3. Daftar riwayat hidup dan surat pernyataan tenaga ahli pertambangan
dan/atau geologi yang berpengalaman paling sedikit 3 (tiga) tahun;
4. Surat pernyataan tenaga teknis pertambangan bermeterai yang
menyatakan kesediaan untuk mematuhi peraturan di bidang
pertambangan dan lingkungan;
5. Rencana Kerja Eksplorasi; Untuk keperluan permohonan ini dan
selama berlakunya IUP Eksplorasi nanti, saya menyatakan tunduk
p a t u h pada semua peraturan Perundang-Undangan yang berlaku
khususnya dibidang Pertambangan dan petunjuk-petunjuk yang
berlaku.

Demikian Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan atas perhatian
serta bantuan disampaikan terimakasih.

Hormat Saya,

Ir. Rakhman Yuda, M.T