Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR JAWABAN RUJUKAN MDR-TB

Bersama ini kami sampaikan bahwa suspek TB MDR:


Nama :……………………………
Usia :……………………………L/P
Nomor rujukan :…………………………….
Berdasarkan hasil temuan,
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Yang bersangkutan diregistrasi sebagai suspek TB MDR dengan nomor register suspek…………
Yang selanjutnya akan kami lakukan :
 Pemeriksaan sputum BTA S-P/P-S
 Pemeriksaan biakan Mycobacterium TB
 Pemeriksan uji kepekaan OAT lini 1
 Pengobatan TB,sebutkan
 Pemberian Oabt Non OAT
 Lain-lain
Kamisarankan…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

Hormat Kami,