Anda di halaman 1dari 30

BAB I

KONSEP DASAR MEDIS

A. DEFINISI

Trauma kapitis adalah trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung

ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologi yaitu gangguan

fisik, kognitif, fungsi psikososial baik temporer maupun permanen (Sjahrir,2004).

Trauma pada kepala dapat menyebabkan fraktur pada tengkorak dan trauma

jaringan lunak / otak atau kulit seperti kontusio/ memar otak, edema otak, perdarahan

atau laserasi, dengan derajat yang bervariasi tergantung pada luas daerah trauma

(Sjahrir,2004).

B. ETIOLOGI

Menurut Brain Injury Association of America dalam safri jafar (2008), penyebab

utama trauma kepala adalah sebagai berikut :

1. Kecelakaan Lalu Lintas

Kecelakaan lalu lintas adalah dimana sebuah kenderan bermotor bertabrakan dengan

kenderaan yang lain atau benda lain sehingga menyebabkan kerusakan atau kecederaan

kepada pengguna jalan raya

2. Jatuh didefinisikan sebagai (terlepas) turun atau meluncur ke bawah dengan cepat
karena gravitasi bumi, baik ketika masih di gerakan turun maupun sesudah sampai ke

tanah.

3. Kekerasan

Kekerasan didefinisikan sebagai suatu perihal atau perbuatan seseorang atau kelompok

yang menyebabkan cedera atau matinya orang lain, atau menyebabkan kerusakan fisik

pada barang atau orang lain (secara paksaan)

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 1
C. PATOFISIOLOGI

Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat

terpenuhi. Energi yang dihasilkan di dalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui

proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke

otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan

kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20

mg%, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25% dari seluruh

kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70% akan

terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi serebral (jafar, 2008).

a. Faktor kardiovaskuler

Trauma kepala menyebabkan perubahan fungsi jantung mencakup aktivitas

atipikal miokardial, perubahan tekanan vaskuler dan edema paru. Tidak adanya

stimulus endogen saraf simpatis mempengaruhi penurunan kontraktilitas ventrikel.

Hal ini menyebabkan penurunan curah jantung dan meningkatkan tekanan atrium

kiri. Akibatnya tubuh berkompensasi dengan meningkatkan tekanan sistolik.

Pengaruh dari adanya peningkatan tekanan atrium kiri adalah terjadinya edema paru.

b. Faktor Respiratori

Adanya edema paru pada trauma kepala dan vasokonstriksi paru atau hipertensi
paru menyebabkan hiperpnoe dan bronkokonstriksi Konsentrasi oksigen dan karbon

dioksida mempengaruhi aliran darah. Bila PO2 rendah, aliran darah bertambah karena

terjadi vasodilatasi. Penurunan PCO2, akan terjadi alkalosis yang menyebabkan

vasokonstriksi (arteri kecil) dan penurunan CBF (cerebral blood fluid). Edema otak

ini menyebabkan kematian otak (iskemik) dan tingginya tekanan intra kranial (TIK)

yang dapat menyebabkan herniasi dan penekanan batang otak atau medulla

oblongata.

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 2
c. Faktor Metabolisme

Pada trauma kepala terjadi perubahan metabolisme seperti trauma tubuh lainnya

yaitu kecenderungan retensi natrium dan air dan hilangnya sejumlah nitrogen. Retensi

natrium juga disebabkan karena adanya stimulus terhadap hipotalamus, yang

menyebabkan pelepasan ACTH dan sekresi aldosteron.

d. Faktor Gastrointestinal

Trauma kepala juga mempengaruhi sistem gastrointestinal. Setelah trauma

kepala (3 hari) terdapat respon tubuh dengan merangsang aktivitas hipotalamus dan

stimulus vagal. Hal ini akan merangsang lambung menjadi hiperasiditas.

e. Faktor Psikologis

Selain dampak masalah yang mempengaruhi fisik pasien, trauma kepala pada

pasien adalah suatu pengalaman yang menakutkan. Gejala sisa yang timbul

pascatrauma akan mempengaruhi psikis pasien. Demikian pula pada trauma berat

yang menyebabkan penurunan kesadaran dan penurunan fungsi neurologis akan

mempengaruhi psikososial pasien dan keluarga.

D. TANDA DAN GEJALA

Tanda dan gejala trauma kepala (irwan, 2011) yaitu:

a. Commutio cerebri
1) Tidak sadar selama kurang atau sama dengan 10 menit

2) Mual muntah

3) Nyeri kepala (pusing)

4) Nadi, suhu, tekanan darah menurun atau normal

b. Contosio cerebri

1) Tidak sadar lebih dari 10 menit

2) Amnesia anterograde

3) Mual muntah

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 3
4) Penurunan tingkat kesadaran

5) Gejala neurologi, seperti parese

c. Laserasi serebri

1) Jaringan robek akibat fragmen

2) Pingsan maupun tidak sadar selama berhari-hari/ berbulan-bulan

3) Kelumpuhan anggota gerak

4) Kelumpuhan saraf otak

E. KOMPLIKASI

1. Kebocoran cairan serebrospinal akibat fraktur pada fossa anterior dekat sinus frontal

atau dari fraktur tengkorak bagian petrous dari tulang temporal.

2. Kejang. Kejang pasca trauma dapat terjadi segera (dalam 24 jam pertama dini,

minggu pertama) atau lanjut (setelah satu minggu).

3. Diabetes Insipidus, disebabkan oleh kerusakan traumatic pada rangkai hipofisis

meyulitkan penghentian sekresi hormone antidiupetik.

Komplikasi jangka panjang akibat trauma kepala antara lain;

1. Kerusakan saraf cranial (anosmia, gangguan visual, oftalmoplegi, paresis fasialis,

gangguan auditorik)

2. Disfasia.

3. Hemiparesis.

4. Sindrom Pasca TK/ Post Concussional Syndrome.

5. Fistula karotika-kavernosus.

6. Epilepsi post trauma

7. Infeksi dan fistula LCS.

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 4
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Menurut irwan (2011) pemeriksaan diagnostic yang dapat dilakukan adalah:

a. CT Scan (dengan atau tanpa kontras)

Mengidentifikasi adanya perdarahan, menentukan ukuran vertikel pergeseran

jaringan otak.

b. MRI (Magnetik Resonance Imaging)

Sama dengan CT Scan dengan atau tanpa konras

c. PET(Positron Emission Tomografphy) menunjukan perubahan aktifitas

metabolic otak.

d. Echocncephalografi: melihat keberadaan dan perkembangan gelombang

patologis.

e. Fungsi lumbal/istemografi: dapat menduga kemungkinan adanya perdarahan

subracnoid.

f. X-ray: mendeteksi adanya perubahan struktur tulang, pergeseran struktur garis

tengah, adanya fragmen tulang.

g. Cek elektrolit darah: untk mengetahui ketidakseimbangan yang berperan dalam

peningkatan TIK.

h. Analisa gas darah: untuk medeteksi jumlah ventilasi dan oksigenasi.


i. EEG: untuk melihat aktifitas dan hantaran listrik di otak.

j. Darah lengkap untuk mengetahui kekuatan hemoglobin dalam mengikat o2

G. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan penderita cerdera kepala meliputi survei primer dan survei

sekunder. Dalam penatalaksanaan survei primer hal-hal yang diprioritaskan antara lain :

A (airway), B (breathing), C (circulation), D (disability), dan E (exposure/environmental

control) yang kemudian dilanjutkan dengan resusitasi. Pada penderita cedera kepala

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 5
khususnya dengan cedera kepala berat survei primer sangatlah penting untuk mencegah

cedera otak skunder dan menjaga homeostasis otak.

1. Survey Primer

a. A (Airway)

Kelancaran jalan napas (airway) merupakan hal pertama yang harus

diperhatikan. Jika penderita dapat berbicara maka jalan napas kemungkinan

besar dalam keadaan adekuat. Obstruksi jalan napas sering terjadi pada

penderita yang tidak sadar, yang dapat disebabkan oleh benda asing, muntahan,

jatuhnya pangkal lidah, atau akibat fraktur tulang wajah. Usaha untuk

membebaskan jalan napas harus melindungi vertebra servikalis (cervical spine

control), yaitu tidak boleh melakukan ekstensi, fleksi, atau rotasi yang

berlebihan dari leher. Dalam hal ini, kita dapat melakukan chin lift atau jaw

thrust sambil merasakan hembusan napas yang keluar melalui hidung. Bila ada

sumbatan maka dapat dihilangkan dengan cara membersihkan dengan jari atau

suction jika tersedia. Untuk menjaga patensi jalan napas selanjutnya dilakukan

pemasangan pipa orofaring.

b. B ( Breathing)

Bila hembusan napas tidak adekuat, perlu bantuan napas. Bantuan napas

dari mulut ke mulut akan sangat bermanfaat (breathing). Apabila tersedia, O2

dapat diberikan dalam jumlah yang memadai. Pada penderita dengan cedera

kepala berat atau jika penguasaan jalan napas belum dapat memberikan

oksigenasi yang adekuat, bila memungkinkan sebaiknya dilakukan intubasi

endotrakheal.

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 6
c. C (Circulation)

Status sirkulasi dapat dinilai secara cepat dengan memeriksa tingkat

kesadaran dan denyut nadi (circulation). Tindakan lain yang dapat dilakukan

adalah mencari ada tidaknya perdarahan eksternal, menilai warna serta

temperatur kulit, dan mengukur tekanan darah. Denyut nadi perifer yang

teratur, penuh, dan lambat biasanya menunjukkan status sirkulasi yang relatif

normovolemik. Pada penderita dengan cedera kepala, tekanan darah sistolik

sebaiknya dipertahankan di atas 100 mmHg untuk mempertahankan perfusi ke

otak yang adekuat. Denyut nadi dapat digunakan secara kasar untuk

memperkirakan tekanan sistolik. Bila denyut arteri radialis dapat teraba maka

tekanan sistolik lebih dari 90 mmHg. Bila denyut arteri femoralis yang dapat

teraba maka tekanan sistolik lebih dari 70 mmHg. Sedangkan bila denyut nadi

hanya teraba pada arteri karotis maka tekanan sistolik hanya berkisar 50

mmHg. Bila ada perdarahan eksterna, segera hentikan dengan penekanan pada

luka.

2. Survey sekunder

Setelah survei primer, hal selanjutnya yang dilakukan yaitu resusitasi.

Cairan resusitasi yang dipakai adalah Ringer Laktat atau NaCl 0,9%, sebaiknya

dengan dua jalur intra vena. Pemberian cairan jangan ragu-ragu, karena cedera

sekunder akibat hipotensi lebih berbahaya terhadap cedera otak dibandingkan

keadaan udem otak akibat pemberian cairan yang berlebihan. Posisi tidur yang

baik adalah kepala dalam posisi datar, cegah head down (kepala lebih rendah dari

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 7
leher) karena dapat menyebabkan bendungan vena di kepala dan menaikkan

tekanan intracranial.

]Pada penderita cedera kepala berat cedera otak sekunder sangat

menentukan keluaran penderita. Survei sekunder dapat dilakukan apabila keadaan

penderita sudah stabil yang berupa pemeriksaan keseluruhan fisik penderita.

Pemeriksaan neurologis pada penderita cedera kepala meliputi respos buka

mata, respon motorik, respon verbal, refleks cahaya pupil, gerakan bola mata

(doll’s eye phonomenome, refleks okulosefalik), test kalori dengan suhu dingin

(refleks okulo vestibuler) dan refleks kornea . Tidak semua pederita cedera kepala

harus dirawat di rumah sakit. Indikasi perawatan di rumah sakit antara lain;

fasilitas CT scan tidak ada, hasil CT scan abnormal, semua cedera tembus, riwayat

hilangnya kesadaran, kesadaran menurun, sakit kepala sedang-berat, intoksikasi

alkohol/obat-obatan, kebocoran liquor (rhinorea-otorea), cedera penyerta yang

bermakna, GCS<15>.

Terapi medikamentosa pada penderita cedera kepala dilakukan untuk

memberikan suasana yang optimal untuk kesembuhan. Hal-hal yang dilakukan

dalam terapi ini dapat berupa pemberian cairan intravena, hiperventilasi,

pemberian manitol, steroid, furosemid, barbitirat dan antikonvulsan.

Indikasi pembedahan pada penderita cedera kepala bila hematom

intrakranial >30 ml, midline shift >5 mm, fraktur tengkorak terbuka, dan fraktur

tengkorak depres dengan kedalaman >1 cm. Menurut safar (2008) penetalaksanaan

pada trauma kapitis adalah:

a. Medik

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 8
1) Manitol IV

1. Dosis awal 1 g / kg BB

2. Evaluasi 15 – 20 menit (bila belum ada perbaikan tambahan dosis

0,25 g / kg BB)

3. Hati-hati terhadap kerusakan ginjal

b. Steroid : digunakan untuk mengurangi edema otak

c. Bikarbonas Natrikus : untuk mencegah terjadinya asidosis

d. Antikonvulsan : prifilaksis kejang

e. Terapi Koma : merupakan langkah terakhir untuk mengendalikan TIK secara

konservatif. Terapi ini menurunkan metabolisme otak, mengurangi edema &

menurunkan TIK Biasanya dilakukan 24 – 48 jam.

f. Antipiretik : Demam akan memperburuk keadaan karena akan meningkatkan

metabolisme dan dapat terjadi dehidrasi, kerusakan otak. Jika penyebab infeksi

tambahkan antibiotik.

g. Sedasi : gaduh, gelisah merupakan gejala yang sering ditemukan pada penderita

cidera otak dan dapat meningkatkan TIK.

h. Lorazepam (ativan) 1 – 2 mg IV/IM dapat diberikan dan dapat diulang

pemberiannya dalam 2 – 4 jam. Kerugian : tidak dapat memantau kesadaran


penderita.

i. Antasida – AH2 : untuk mencegah perdarahan GIT : simetidin, ranitidin,

famotidin. Furosemid adakalanya diberikan bersama dengan obat anti edema

lain. Dosis : 1 mg/kg BB IV, dapat diulang tiap 6 – 12 jam.

1. Non-Medik

a. Pengelolaan Pernapasan:

1) Pasien ditempatkan dalam posisi miring atau seperti posisi koma.

2) Periksa mulut, keluarkan gigi palsu bila ada.

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 9
3) Jika banyak ludah atau lendir atau sisa muntahan lakukan penghisapan.

4) Hindari flexi leher yang berlebihan karena bias menyebabkan terganggunya

jalan napas/peningkatan TIK.

5) Trakeostomi dilakukan bila lesi di daerah mulut atau faring parah.

6) Perawat mengkaji frekuensi dan upaya pernapasan pasien, warna kulit, bunyi

pernapasan dan ekspansi dada.

7) Berikan penenang diazepam.

8) Posisi pasien selalu diubah setiap 3 jam dan lakukan fisioterapi dada 2x/sehari

b. Gangguan Mobilitas Fisik

1) Posisikan tubuh pasien dengan posisi opistotonus; perawatan harus dilakukan

dengan tujuan untuk menghentikan pola refleksif dan penurunan tonus otot

abnormal.

2) Perawat menghindarkan terjadinya kontraktur dengan melakukan ROM pasif

dengan merenggangkan otot dan mempertahankan mobilitas fisik.

c. Kerusakan Kulit : menghilangkan penekanan dan lakukan intervensi mobilitas.

d. Masalah Hidrasi : pada cidera kepala terjadi kontriksi arteri-arteri renalis sehingga

pembentukan urine berkurang dan garam ditahan didalam tubuh akibat

peningkatan tonus ortosimpatik.


e. Nutrisi pada Trauma otak berat

1) memerlukan jumlah kalori 2 kali lipat dengan meningkatnya aktivitas system

saraf ortosimpatik yang tampak pada hipertensi dan takikardi.

2) kegelisahan dan tonus otot yang meningkat menambah kebutuhan kalori. bila

kebutuhan kalori tidak terpenuhi maka jaringan tubuh dan lemak akan diurai,

penyembuhan luka akan lebih lama, timbul dekubitus, daya tahan menurun

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 10
H. PROGNOSIS

Prognosis setelah cedera kepala sering mendapat perhatian besar, terutama pada

pasien dengan cedera berat. Skor GCS waktu masuk rumah sakit memiliki nilai

prognostik yang besar: skor pasien 3-4 memiliki kemungkinan meninggal 85% atau tetap

dalam kondisi vegetatif, sedangkan pada pasien dengan GCS 12 atau lebih kemungkinan

meninggal atauvegetatif hanya 5 - 10%. Sindrom pascakonkusi berhubungan dengan

sindrom kronis nyeri kepala, keletihan, pusing, ketidakmampuan berkonsentrasi,

iritabilitas, dan perubahan kepribadian yang berkembang pada banyak pasien setelah

cedera kepala. Sering kali berturnpang-tindih dengan gejala depresi (Fatimah,2013).

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 11
BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1. Aktifitas/ Istirahat

Gejala : Letih, lelah, malaise, perubahan kesadaran dan kehilangan keseimbangan.

Sakit kepala yang hebat pada saat perunahan postur tubuh/ aktivitas. Keterbatasan

akibat keadaan.

2. Sirkulasi

Gejala : riwayat hipertensi

Tanda : Hipertensi. Denyutan vaskuler, misalnya daerah temporal. Pucat, wajah

tampak kemerahan.

3. Integritas Ego

Gejala : Perasaan ketidakmampuan, keputusasaan, ketidakberdayaan, depresi. Peka

rangsangan selama nyeri kepala. Faktor-faktor stress emosional/ lingkungan tertentu.

4. Makanan/ cairan

Gejala : Makan-makanan yang tinggi kandungan vasoaktifnya, misalnya kafein,

coklat, daging, makanan berlemak. Mual/muntah, anoreksia. Penurunan berat badan

5. Neurosensori
Gejala : Pusing, disorientasi, tidak mampu berkosentrasi. Riwayat cedera kepala yang

baru terjadi, trauma, infeksi intracranial, Kraniotomy. Penurunan tingkat kesadaran.

Status mental : mengobservasi penampilan klien dan tingkah laku. Perubahan visual,

sensitive terhadap cahaya/ suara yang keras. Kelemahan progresif

Tanda : Perubahan pola bicara/proses fakir. Mudah terangsang, peka terhadap

stimulus. Penurunan reflektendon dalam. Papil edema

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 12
6. Nyeri/ Kenyamanan

Karakteristik tergantung pada jenis sakit kepala : Pascatraumatik : berat dan biasanya

bersifat kronis, kontiniu atau intermiten, setempat atau umum, intensitas beragam,

diperburuk oleh gangguan emosional, perubnahan posisi tubuh.

Tanda : Nyeri, kemerahan, pucat pada daerah wajah. Respon emosional/ perilaku tak

terarah, gelisah.

7. Ventilasi

Pada cedera kepala tertutup disarankan untuk melalukukan hiperventilasi manual

dengan memberikan oksigen

8. Hiportermi

Penurunan laju metabolisme serebral akan oksigen menyebabkan penurunan darah

serebral

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma kepala

2. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah

(hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia

(hipovolemia, disritmia jantung)

3. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit rusak,
prosedur invasif. Penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh. Kekurangan nutrisi.

Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid).


4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif
ditandai dengan : ketidakmampuan bergerak sesuai tujuan dalam lingkungan fisik,
termasuk mobilitas ditempat tidur, pemindahan, ambulasi. Kerusakan koordinasi,
keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan kontrol otot.

5. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada

pusat pernafasan otak), kerusakan persepsi atau koognitif, obstruksi


trakeobronchial.

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 13
6. Risiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunan tingkat kesadaran),
kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah dan menelan, status
hipermetabolik.
7. kecemasan berhubungan dengan Krisis situasional: perubahan status kesehatan
C. INTERVENSI

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma kepala


Diagnose keperawatan/ Rencaana keperawatan
masalah kolaborasi Tujuan dan kriteria intervensi
hasil
Nyeri Akut NOC NIC :
 Pain Level, Pain Management
Definisi :  Pain control 1. Lakukan pengkajian
Sensori yang tidak  Comfort level nyeri secara
menyenangkan dan komprehensif
pengalaman emosional Kriteria Hasil : termasuk lokasi,
yang muncul secara aktual 1. Mampu karakteristik, durasi,
atau potensial kerusakan mengontrol nyeri frekuensi, kualitas dan
jaringan atau (tahu penyebab faktor presipitasi
menggambarkan adanya nyeri, mampu 2. Observasi reaksi
kerusakan (Asosiasi Studi menggunakan nonverbal dari
Nyeri Internasional): tehnik ketidaknyamanan
serangan mendadak atau nonfarmakologi 3. Gunakan teknik
pelan intensitasnya dari untuk mengurangi komunikasi terapeutik
ringan sampai berat yang nyeri, mencari untuk mengetahui
dapat diantisipasi dengan bantuan) pengalaman nyeri
akhir yang dapat diprediksi 2. Melaporkan bahwa pasien
dan dengan durasi kurang nyeri berkurang 4. Kaji kultur yang
dari 6 bulan. dengan mempengaruhi respon
menggunakan nyeri
Batasan karakteristik : manajemen nyeri 5. Evaluasi pengalaman
 Laporan secara verbal 3. Mampu mengenali nyeri masa lampau
atau non verbal nyeri (skala, 6. Evaluasi bersama
 Fakta dari observasi intensitas, pasien dan tim
 Posisi antalgic untuk frekuensi dan tanda kesehatan lain
menghindari nyeri nyeri) tentang
 Gerakan melindungi 4. Menyatakan rasa ketidakefektifan
 Tingkah laku berhati- nyaman setelah kontrol nyeri masa
hati nyeri berkurang lampau
 Muka topeng 5. Tanda vital dalam 7. Bantu pasien dan
keluarga untuk
 Gangguan tidur (mata rentang normal
mencari dan

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 14
sayu, tampak capek, menemukan
sulit atau gerakan dukungan
kacau, menyeringai) 8. Kontrol lingkungan
 Terfokus pada diri yang dapat
sendiri mempengaruhi nyeri
 Fokus menyempit seperti suhu ruangan,
(penurunan persepsi pencahayaan dan
waktu, kerusakan kebisingan
proses berpikir, 9. Kurangi faktor
penurunan interaksi presipitasi nyeri
dengan orang dan 10. Pilih dan lakukan
lingkungan) penanganan nyeri
 Tingkah laku distraksi, (farmakologi, non
contoh : jalan-jalan, farmakologi dan inter
menemui orang lain personal)
dan/atau aktivitas, 11. Kaji tipe dan sumber
aktivitas berulang- nyeri untuk
ulang) menentukan
 Respon autonom intervensi
(seperti diaphoresis, 12. Ajarkan tentang
perubahan tekanan teknik non
darah, perubahan nafas, farmakologi
nadi dan dilatasi pupil) 13. Berikan analgetik
 Perubahan autonomic untuk mengurangi
dalam tonus otot nyeri
(mungkin dalam 14. Evaluasi keefektifan
rentang dari lemah ke kontrol nyeri
kaku) 15. Tingkatkan istirahat
 Tingkah laku ekspresif 16. Kolaborasikan
(contoh : gelisah, dengan dokter jika
merintih, menangis, ada keluhan dan
waspada, iritabel, nafas tindakan nyeri tidak
panjang/berkeluh berhasil
kesah) 17. Monitor penerimaan
pasien tentang
 Perubahan dalam nafsu
manajemen nyeri
makan dan minum
Analgesic
Faktor yang berhubungan : Administration
1. Tentukan lokasi,
Agen injuri (biologi, kimia,
karakteristik,
fisik, psikologis)
kualitas, dan derajat
nyeri sebelum
pemberian obat
2. Cek instruksi dokter
tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 15
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesik yang
diperlukan atau
kombinasi dari
analgesik ketika
pemberian lebih dari
satu
5. Tentukan pilihan
analgesik tergantung
tipe dan beratnya
nyeri
6. Tentukan analgesik
pilihan, rute
pemberian, dan dosis
optimal
7. Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
8. Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
9. Berikan analgesik
tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
10. Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)
2. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah

(hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia

(hipovolemia, disritmia jantung)


Diagnose keperawatan/ Rencaana keperawatan
masalah kolaborasi Tujuan dan kriteria intervensi
hasil
Perfusi jaringan tidak NOC : NIC :
efektif - Circulation status Peripheral Sensation
- Tissue Prefusion Management
Definisi : : cerebral (Manajemen
Penurunan pemberian sensasi perifer)
oksigen dalam kegagalan Kriteria Hasil : 1. Monitor adanya
memberi makan jaringan a. mendemonstrasikan daerah tertentu yang
pada tingkat kapiler status sirkulasi yang hanya peka terhadap

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 16
ditandai dengan : panas/dingin/tajam/tu
Batasan karakteristik : - Tekanan systole mpul
1. Renal dan diastole 2. Monitor adanya
- Perubahan tekanan dalam rentang paretese
darah di luar batas yang diharapkan 3. Instruksikan keluarga
parameter - Tidak ada untuk mengobservasi
- Hematuria ortostatikhiperten kulit jika ada lsi atau
- Oliguri/anuria si laserasi
- Elevasi/penurunan - Tidak ada tanda 4. Gunakan sarun tangan
BUN/rasio kreatinin tanda untuk proteksi
2. Gastro Intestinal peningkatan 5. Batasi gerakan pada
- Secara usus hipoaktif tekanan kepala, leher dan
atau tidak ada intrakranial punggung
- Nausea (tidak lebih dari 6. Monitor kemampuan
- Distensi abdomen 15 mmHg) BAB
- Nyeri abdomen atau b. mendemonstrasikan 7. Kolaborasi pemberian
tidak terasa lunak kemampuan kognitif analgetik
(tenderness) yang ditandai 8. Monitor adanya
3. Peripheral dengan: tromboplebitis
- Edema - berkomunikasi 9. Diskusikan menganai
- Tanda Homan positif dengan jelas dan penyebab perubahan
- Perubahan sesuai dengan sensasi
karakteristik kulit kemampuan
(rambut, kuku, - menunjukkan
air/kelembaban) perhatian,
- Denyut nadi lemah konsentrasi dan
atau tidak ada orientasi
- Diskolorisasi kulit - memproses
- Perubahan suhu kulit informasi
- Perubahan sensasi - membuat
- Kebiru-biruan keputusan
- Perubahan tekanan dengan benar
darah di ekstremitas c. menunjukkan fungsi
- Bruit sensori motori
- Terlambat sembuh cranial yang utuh :
- Pulsasi arterial tingkat kesadaran
berkurang mambaik, tidak ada
- Warna kulit pucat gerakan gerakan
pada elevasi, warna involunter
tidak kembali pada
penurunan kaki
4. Cerebral
- Abnormalitas bicara
- Kelemahan
ekstremitas atau
paralis

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 17
- Perubahan status
mental
- Perubahan pada
respon motorik
- Perubahan reaksi
pupil
- Kesulitan untuk
menelan
- Perubahan kebiasaan
5. Kardiopulmonar
- Perubahan frekuensi
respirasi di luar batas
parameter
- Penggunaan otot
pernafasan tambahan
- Balikkan kapiler > 3
detik (Capillary
refill)
- Abnormal gas darah
arteri
- PHUaVaaQ
´IPSHQGLQJ aRRP´
(TaNGLU terancam)
- Bronkospasme
- Dyspnea
- Aritmia
- Hidung kemerahan
- Retraksi dada
- Nyeri dada

Faktor-faktor yang
berhubungan :
1. Hipovolemia
2. Hipervolemia
3. Aliran arteri terputus
4. Exchange problems
5. Aliran vena terputus
6. Hipoventilasi
7. Reduksi mekanik pada
vena dan atau aliran
darah arteri
8. Kerusakan transport
oksigen melalui
alveolar dan atau
membran kapiler
9. Tidak sebanding antara

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 18
ventilasi denganaliran
darah
10. Keracunan enzim
11. Perubahan
afinitas/ikatan O dengan
Hb2
12. Penurunan konsentrasi
Hb dalam darah
3. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit rusak,

prosedur invasif. Penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh. Kekurangan nutrisi.

Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid).

Diagnose keperawatan/ Rencaana keperawatan


masalah kolaborasi Tujuan dan kriteria intervensi
hasil
Resiko Infeksi NOC : NIC :
 Immune Status Infection Control
Definisi :  Knowledge : (Kontrol infeksi)
Peningkatan resiko Infection control 1. Bersihkan
masuknya organisme  Risk control lingkungan setelah
patogen dipakai pasien lain
Kriteria Hasil : 2. Pertahankan teknik
Faktor-faktor resiko : 1. Klien bebas dari isolasi
 Prosedur Infasif tanda dan gejala 3. Batasi pengunjung
 pengetahuan untuk infeksi bila perlu
menghindari paparan 2. Menunjukkan 4. Instruksikan pada
patogen kemampuan untuk pengunjung untuk
 Trauma mencegah mencuci tangan
 Kerusakan jaringan dan timbulnya infeksi saat berkunjung dan
peningkatan paparan 3. Jumlah leukosit setelah berkunjung
lingkungan dalam batas normal meninggalkan
 Ruptur membran amnion 4. Menunjukkan pasien
 Agen farmasi perilaku hidup 5. Gunakan sabun
(imunosupresan) sehat antimikrobia untuk
cuci tangan
 Malnutrisi
6. Cuci tangan setiap
 Peningkatan paparan
sebelum dan
lingkungan pathogen
sesudah tindakan
 Imonusupresi keperawatan
 Ketidakadekuatan imum 7. baju, sarung tangan
buatan sebagai alat
 Tidak adekuat pelindung

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 19
pertahanan sekunder 8. Pertahankan
(penurunan Hb, lingkungan aseptik
Leukopenia, penekanan selama pemasangan
respon inflamasi) alat
 Tidak adekuat 9. Ganti letak IV
pertahanan tubuh primer perifer dan line
(kulit tidak utuh, trauma central dan dressing
jaringan, penurunan kerja sesuai dengan
silia, cairan tubuh statis, petunjuk umum
perubahan sekresi pH, 10. Gunakan kateter
perubahan peristaltic) intermiten untuk
 Penyakit kronik menurunkan infeksi
kandung kencing
11. Tingkatkan intake
nutrisi
12. Berikan terapi
antibiotik bila perlu

Infection Protection
(proteksi terhadap
infeksi)
1. Monitor tanda dan
gejala infeksi
sistemik dan lokal
2. Monitor hitung
granulosit, WBC
3. Monitor kerentanan
terhadap infeksi
4. Batasi pengunjung
5. Saring pengunjung
terhadap penyakit
menular
6. Partahankan teknik
aspesis pada pasien
yang beresiko
7. Pertahankan teknik
isolasi k/p
8. Berikan perawatan
kuliat pada area
epidema
9. Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap
kemerahan, panas,
drainase
10. Ispeksi kondisi luka

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 20
/ insisi bedah
11. Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
12. Dorong masukan
cairan
13. Dorong istirahat
14. Instruksikan pasien
untuk minum
antibiotik sesuai
resep
15. Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
16. Ajarkan cara
menghindari infeksi
17. Laporkan kecurigaan
infeksi
18. Laporkan kultur
positif
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif
ditandai dengan : ketidakmampuan bergerak sesuai tujuan dalam lingkungan fisik,
termasuk mobilitas ditempat tidur, pemindahan, ambulasi. Kerusakan koordinasi,
keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan kontrol otot.
Diagnose keperawatan/ Rencaana keperawatan
masalah kolaborasi Tujuan dan kriteria intervensi
hasil
Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :
b/d kerusakan 11. Joint Movement : Exercise therapy :
neuromuskuler Active ambulation
12. Mobility Level 1. Monitoring vital sign
Definisi : Keterbatasan 13. Self care : ADLs sebelm/sesudah
dalam kebebasan untuk 14. Transfer latihan dan lihat
pergerakan fisik tertentu performance respon pasien saat
pada bagian tubuh atau satu latihan
atau lebih ekstremitas Kriteria Hasil : 2. Konsultasikan
1. Klien meningkat dengan terapi fisik
Batasan karakteristik : dalam aktivitas tentang rencana
1. Postur tubuh yang tidak fisik ambulasi sesuai
stabil selama 2. Mengerti tujuan dengan kebutuhan
melakukan kegiatan dari peningkatan 3. Bantu klien untuk
rutin harian mobilitas menggunakan
2. Keterbatasan 3. Memverbalisasikan tongkat saat berjalan
kemampuan untuk perasaan dalam dan cegah terhadap

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 21
melakukan meningkatkan cedera
keterampilan motorik kekuatan dan 4. Ajarkan pasien atau
kasar kemampuan tenaga kesehatan lain
3. Keterbatasan berpindah tentang teknik
kemampuan untuk 4. Memperagakan ambulasi
melakukan penggunaan alat 5. Kaji kemampuan
keterampilan motorik Bantu untuk pasien dalam
halus mobilisasi (walker) mobilisasi
4. Tidak ada koordinasi 6. Latih pasien dalam
atau pergerakan yang pemenuhan
tersentak-sentak kebutuhan ADLs
5. Keterbatasan ROM secara mandiri sesuai
6. Kesulitan berbalik kemampuan
(belok) 7. Dampingi dan Bantu
7. Perubahan gaya pasien saat mobilisasi
berjalan (Misal : dan bantu penuhi
penurunan kecepatan kebutuhan ADLs ps.
berjalan, kesulitan 8. Berikan alat Bantu
memulai jalan, langkah jika klien
sempit, kaki diseret, memerlukan.
goyangan yang 9. Ajarkan pasien
berlebihan pada posisi bagaimana merubah
lateral) posisi dan berikan
8. Penurunan waktu reaksi bantuan jika
9. Bergerak menyebabkan diperlukan
nafas menjadi pendek
10. Usaha yang kuat untuk
perubahan gerak
(peningkatan perhatian
untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku,
fokus dalam anggapan
ketidakmampuan
aktivitas)
11. Pergerakan yang lambat
12. Bergerak menyebabkan
tremor

Faktor yang berhubungan :


 Pengobatan
 Terapi pembatasan
gerak
 Kurang pengetahuan
tentang kegunaan
pergerakan fisik

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 22
 Indeks massa tubuh
diatas 75 tahun
percentil sesuai dengan
usia
 Kerusakan persepsi
sensori
 Tidak nyaman, nyeri
 Kerusakan
muskuloskeletal dan
neuromuskuler
 Intoleransi
aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
 Depresi mood atau
cemas
 Kerusakan kognitif
 Penurunan kekuatan
otot, kontrol dan atau
masa
 Keengganan untuk
memulai gerak
 Gaya hidup yang
menetap, tidak
digunakan,
deconditioning
 Malnutrisi selektif atau
umum
5. Risiko pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler,

obstruksi trakeobronchial.
Diagnosa keperawatan/ Rencaana keperawatan
masalah kolaborasi Tujuan dan kriteria intervensi
hasil
Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :
- Respiratory status : Airway Management
Definisi : Pertukaran udara Ventilation 1. Buka jalan nafas,
inspirasi dan/atau ekspirasi - Respiratory status : guanakan teknik
tidak adekuat Airway patency chin lift atau jaw
- Vital sign Status thrust bila perlu
Batasan karakteristik : 2. Posisikan pasien
- Penurunan tekanan Kriteria Hasil : untuk
inspirasi/ekspirasi memaksimalkan
Penurunan pertukaran 1. Mendemonstrasikan ventilasi
udara per menit batuk efektif dan 3. Identifikasi pasien

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 23
- Menggunakan otot suara nafas yang perlunya
pernafasan tambahan bersih, tidak ada pemasangan alat
- Nasal flaring sianosis dan jalan nafas
- Dyspnea dyspneu (mampu buatanPasang mayo
- Orthopnea mengeluarkan bila perlu
- Perubahan sputum, mampu 4. Lakukan fisioterapi
penyimpangan dada bernafas dengan dada jika perlu
- Nafas pendek mudah, tidak ada 5. Keluarkan sekret
- Assumption of 3-point pursed lips) dengan batuk atau
position 2. Menunjukkan jalan suction
- Pernafasan pursed-lip nafas yang paten 6. Auskultasi suara
- Tahap ekspirasi (klien tidak merasa nafas, catat adanya
berlangsung sangat lama tercekik, irama suara tambahan
- Peningkatan diameter nafas, frekuensi 7. Lakukan suction
anterior-posterior pernafasan dalam pada mayo
- Pernafasan rata- rentang normal, 8. Berikan
rata/minimal tidak ada suara bronkodilator bila
 Bayi : < 25 atau > 60 nafas abnormal) perlu
Usia 1-4 : < 20 atau 3. Tanda Tanda vital 9. Berikan pelembab
> 30 dalam rentang udara Kassa basah
 Usia 5-14 : < 14 atau normal (tekanan NaCl Lembab
> 25 darah, nadi, 10. Atur intake untuk
 Usia > 14 : < 11 atau pernafasan) cairan
> 24 mengoptimalkan
- Kedalaman pernafasan keseimbangan.
 Dewasa volume 11. Monitor respirasi
tidalnya 500 ml saat dan status O2
istirahat Terapi oksigen
 Bayi volume tidalnya
6-8 ml/Kg 1. Bersihkan mulut,
- Timing rasio hidung dan secret
- Penurunan kapasitas trakea
vital 2. Pertahankan jalan
nafas yang paten
Faktor yang berhubungan : 3. Atur peralatan
- Hiperventilasi oksigenasi
- Deformitas tulang 4. Monitor aliran
- Kelainan bentuk dinding oksigen
dada 5. Pertahankan posisi
- Penurunan pasien
energi/kelelahan 6. Onservasi adanya
- Perusakan/pelemahan tanda tanda
muskulo-skeletal hipoventilasi
- Obesitas 7. Monitor adanya
- Posisi tubuh kecemasan pasien
terhadap oksigenasi

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 24
- Kelelahan otot
pernafasan Vital sign Monitoring
- Hipoventilasi sindrom 1. Monitor TD, nadi,
- Nyeri Kecemasan suhu, dan RR
- Disfungsi 2. Catat adanya
Neuromuskuler fluktuasi tekanan
- Kerusakan darah
persepsi/kognitif 3. Monitor VS saat
- Perlukaan pada jaringan pasien berbaring,
syaraf tulang belakang duduk, atau berdiri
- Imaturitas Neurologis 4. Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
5. Monitor TD, nadi,
RR, sebelum,
selama, dan setelah
aktivitas
6. Monitor kualitas dari
nadi
7. Monitor frekuensi
dan irama
pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola
pernapasan abnormal
10. Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kuli
Monitor sianosis
perifer
11. Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
12. Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital sign
6. Risiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunan tingkat kesadaran),
kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah dan menelan, status
hipermetabolik.

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 25
Diagnose keperawatan/ Rencaana keperawatan
masalah kolaborasi Tujuan dan kriteria intervensi
hasil
Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC:
kurang dari kebutuhan Nutritional Status : Nutrition Management
tubuh food and Fluid Intake 1. Kaji adanya alergi
makanan
Definisi : Kriteria Hasil : 2. Kolaborasi dengan
Intake nutrisi tidak cukup 1. Adanya ahli gizi untuk
untuk keperluan peningkatan berat menentukan jumlah
metabolisme tubuh. badan sesuai kalori dan nutrisi
dengan tujuan yang dibutuhkan
Batasan karakteristik : 2. Berat badan ideal pasien.
 Berat badan 20 % atau sesuai dengan 3. Anjurkan pasien
lebih di bawah ideal tinggi badan untuk meningkatkan
 Dilaporkan adanya 3. Mampu intake Fe
intake makanan yang mengidentifikasi 4. Anjurkan pasien
kurang dari RDA kebutuhan nutrisi untuk meningkatkan
(Recomended Daily 4. ada tanda tanda protein dan vitamin
Allowance) malnutrisi C
 Membran mukosa dan 5. Tidak terjadi 5. Berikan substansi
konjungtiva pucat penurunan berat gula
 Kelemahan otot yang badan yang berarti 6. Yakinkan diet yang
digunakan untuk dimakan
menelan/mengunyah mengandung tinggi
 Luka, inflamasi pada serat untuk
rongga mulut mencegah konstipasi
 Mudah merasa kenyang, 7. Berikan makanan
sesaat setelah yang terpilih ( sudah
mengunyah makanan - dikonsultasikan
Dilaporkan atau fakta dengan ahli gizi)
adanya kekurangan 8. Ajarkan pasien
makanan bagaimana membuat
catatan makanan
 Dilaporkan adanya
harian.
perubahan sensasi rasa
9. Monitor jumlah
 Perasaan
nutrisi dan
ketidakmampuan untuk
kandungan kalori
mengunyah makanan -
10. informasi tentang
Miskonsepsi
kebutuhan nutrisi
 Kehilangan BB dengan 11. Kaji kemampuan
makanan cukup pasien untuk
 Keengganan untuk mendapatkan nutrisi
makan yang dibutuhkan.
 Kram pada abdomen
 Tonus otot jelek Nutrition Monitoring

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 26
 Nyeri abdominal dengan 1. BB pasien dalam
atau tanpa patologi batas normal
 Kurang berminat 2. Monitor adanya
terhadap makanan penurunan berat
 Pembuluh darah kapiler badan
mulai rapuh 3. Monitor tipe dan
 Diare dan atau jumlah aktivitas yang
steatorrhea biasa dilakukan
 Kehilangan rambut yang 4. Monitor interaksi
cukup banyak (rontok) anak atau orangtua
 Suara usus hiperaktif selama makan
5. Monitor lingkungan
 Kurangnya informasi,
selama makan
misinformasi 13
6. Jadwalkan
pengobatan dan
Faktor-faktor yang
tindakan tidak
berhubungan :
selama jam makan
Ketidakmampuan
7. Monitor kulit kering
pemasukan atau mencerna
dan perubahan
makanan atau mengabsorpsi
pigmentasi
zat-zat gizi berhubungan
8. turgor kulit
dengan faktor biologis,
9. Monitor kekeringan,
psikologis atau ekonomi
rambut kusam, dan
mudah patah
10. Monitor mual dan
muntah
11. Monitor kadar
albumin, total
protein, Hb, dan
kadar Ht
12. Monitor makanan
kesukaan
13. Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan
14. Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
15. Monitor kalori dan
intake nuntrisi
16. Catat adanya edema,
hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas
oral.

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 27
17. Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet
7. kecemasan berhubungan dengan Krisis situasional: perubahan status kesehatan
Diagnose keperawatan/ Rencaana keperawatan
masalah kolaborasi Tujuan dan kriteria intervensi
hasil
Cemas NOC : NIC :
 Anxiety control
Definisi :  Coping Anxiety Reduction
Perasaan gelisah yang tak  Impulse control (penurunan
jelas dari kecemasan)
ketidaknyamanan atau Kriteria Hasil : 1. Gunakan pendekatan
ketakutan yang disertai 1. Klien mampu yang menenangkan
respon autonom (sumner mengidentifikasi dan 2. Nyatakan dengan
tidak spesifik atau tidak mengungkapkan jelas harapan
diketahui oleh individu); gejala cemas terhadap pelaku
perasaan keprihatinan 2. Mengidentifikasi, pasien
disebabkan dari antisipasi mengungkapkan dan 3. Jelaskan semua
terhadap bahaya. Sinyal menunjukkan tehnik prosedur dan apa
ini merupakan peringatan untuk mengontol yang dirasakan
adanya ancaman yang cemas selama prosedur
akan datang dan 3. Vital sign dalam 4. Pahami prespektif
memungkinkan individu batas normal pasien terhdap
untuk mengambil langkah 4. Postur tubuh, situasi stres
untuk menyetujui terhadap ekspresi wajah, 5. Temani pasien
tindakan bahasa tubuh dan untuk memberikan
tingkat aktivitas keamanan dan
Ditandai dengan menunjukkan mengurangi takut
 Gelisah berkurangnya 6. Berikan informasi
 Insomnia kecemasan faktual mengenai
 Resah diagnosis, tindakan
 Ketakutan prognosis
 Sedih 7. Dorong keluarga
 Fokus pada diri untuk menemani
anak
 Kekhawatiran
8. Lakukan back / neck
 Cemas
rub
9. Dengarkan dengan
penuh perhatian
10. Identifikasi tingkat
kecemasan
11. Bantu pasien
mengenal situasi
yang menimbulkan

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 28
kecemasan
12. Dorong pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi
13. Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
14. Barikan obat untuk
mengurangi
kecemasan

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 29
DAFTAR PUSTAKA

Sjahrir, Hasan(2004). Ilmu Penyakit Saraf Neurologi Khusus, Dian Rakyat, Jakarta.
jafar,safri (2008).Lp Trauma Capitis.
Http://Id.Scribd.Com/Doc/99263419/Lp-Trauma-Capitis
Diakses Pada 5 november 2015

Irwan, Muhammad,(2011). askep trauma kapitis ringan.


HTTP://ID.SCRIBD.COM/DOC/75426646/ASKEP-TRAUMA-KAPITIS-RINGAN
Diakses Pada 5 november 2015

Wilkinson,Judith.2002. buku saku diagnosis keperawatan edisi 9. EGC.Jakarta.

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 30