Anda di halaman 1dari 27

BAB I

KONSEP DASAR MEDIS

A. DEFINISI

Trauma dada adalah abnormalitas rangka dada yang disebabkan

oleh benturan pada dinding dada yang mengenai tulang rangka dada,

pleura paru-paru, diafragma ataupun isi mediastinal baik oleh benda

tajam maupun tumpul yang dapat menyebabkan gangguan system

pernafasan.

Trauma thorax adalah luka atau cedera yang mengenai rongga

thorax yang dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun

isi dari cavum thorax yang disebabkan oleh benda tajam atau bennda

tumpul dan dapat menyebabkan keadaan gawat thorax akut.

Trauma thorax kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas

yang umumnya berupa trauma tumpul dinding thorax. Dapat juga

disebabkanoleh karena trauma tajam melalui dinding thorax. Kerangka

rongga thorax, meruncing pada bagian atas dan berbentuk kerucut terdiri

dari sternum, 12 vertebra thoracalis, 10 pasang iga yang berakhir di

anterior dalam segmen tulang rawan dan 2 pasang yang melayang.

Kartilago dari 6 iga memisahkan articulasio dari sternum, kartilago

ketujuh sampai sepuluh berfungsi membentuk tepi kostal sebelum

menyambung pada tepi bawah sternum.Hipoksia, hiperkarbia, dan

asidosis sering disebabkan oleh trauma thorax. Hipokasia jaringan

merupakan akibat dari tidak adekuatnya pengangkutan oksigen ke

jaringan oleh karena hipovolemia (kehilangan darah),

pulmonaryventilation/perfusion mismatch dan perubahan dalam tekanan

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 1
intratthorax. Hiperkarbia lebih sering disebabkan oleh tidak adekuatnya

ventilasi akibat perubahan tekanan intrathorax atau penurunan tingkat

kesadaran. Asidosismetabolik disebabkan oleh hipoperfusi dari jaringan

(syok)

B. ETIOLOGI

1. Trauma Tembus

Trauma tembus, biasanya disebabkan tekanan mekanikal yang

dikenakan secara direk yang berlaku tiba-tiba pada suatu area fokal.
Pisau atau projectile, misalnya, akan menyebabkan kerusakan jaringan

dengan “stretching dan crushing” dan cedera biasanya menyebabkan

batas luka yang sama dengan bahan yang tembus pada jaringan. Berat

ringannya cidera internal yang berlaku tergantung pada organ yang

telah terkena dan seberapa vital organ tersebut.

Derajat cidera tergantung pada mekanisme dari penetrasi dan

temasuk, diantara faktor lain, adalah efisiensi dari energy yang

dipindahkan dari obyek ke jaringan tubuh yang terpenetrasi. Faktor –

faktor lain yang berpengaruh adalah karakteristik dari senjata, seperti

kecepatan, size dari permukaan impak, serta densitas dari jaringan

tubuh yang terpenetrasi. Pisau biasanya menyebabkan cidera yang

lebih kecil karena ia termasuk proyektil dengan kecepatan rendah.

Luka tusuk yang disebabkan oleh pisau sebatas dengan daerah yang

terjadi penetrasi. Luka disebabkan tusukan pisau biasanya dapat

ditoleransi, walaupun tusukan tersebut pada daerah jantung, biasanya

dapat diselamatkan dengan penanganan medis yang maksimal.

Peluru termasuk proyektil dengan kecepatan tinggi, dengan

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 2
biasanya bisa mencapai kecepatan lebih dari 1800-2000 kali per detik.

Proyektil dengan kecepatan yang tinggi dapat menyebabkan dapat

menyebabkan berat cidera yang sama denganseperti penetrasi pisau,

namun tidak seperti pisau, cidera yang disebabkan oleh penetrasi

peluru dapat merusakkan struktur yang berdekatan dengan laluan

peluru. Ini karena disebabkan oleh terbentuknya kavitas jaringan dan

dengan menghasilkan gelombang syok jaringan yang bisa bertambah

luas. Tempat keluar peluru mempunya diameter 20-30 kali dari

diameter peluru.

2. Trauma Tumpul

Trauma tumpul lebih sering didapatkan berbanding trauma

tembus,kira-kira lebih dari 90% trauma thoraks. Dua mekanisme yang

terjadi pada trauma tumpul: (1) transfer energi secara direk pada

dinding dada dan organ thoraks dan (2) deselerasi deferensial, yang

dialami oleh organ thoraks ketika terjadinya impak. Benturan yang

secara direk yang mengenai dinding torak dapat menyebabkan luka

robek dan kerusakan dari jaringan lunak dan tulang seperti tulang iga.

Cedera thoraks dengan tekanan yang kuat dapat menyebabkan

peningkatan tekanan intratorakal sehingga menyebabkan ruptur dari

organ – organ yang berisi cairan atau gas. Contoh penyebab trauma

tumpul adalah

a. Kecelakaan kendaraan bermotor

b. Jatuh

c. Pukulan pada dada

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 3
C. KLASIFIKASI

Trauma toraks dapat dibagi dalam dua kelompok besar, yaitu

trauma tembus atau tumpul.

1. Trauma tembus (tajam)

 Terjadi diskontinuitas dinding toraks (laserasi) langsung akibat

penyebab trauma

 Terutama akibat tusukan benda tajam (pisau, kaca, dsb) atau peluru

 Sekitar 10-30% memerlukan operasi torakotomi

2. Trauma tumpul

 Tidak terjadi diskontinuitas dinding toraks.

 Terutama akibat kecelakaan lalu-lintas, terjatuh, olahraga, crush atau

blast injuries.

 Kelainan tersering akibat trauma tumpul toraks adalah kontusio paru

 Sekitar <10% yang memerlukan operasi torakotomi

TRAUMA TUMPUL

Trauma tumpul lebih sering didapatkan berbanding trauma

tembus,kira-kira lebih dari 90% trauma thoraks. Dua mekanisme yang

terjadi pada trauma tumpul: (1) transfer energi secara direk pada dinding

dada dan organ thoraks dan (2) deselerasi deferensial, yang dialami oleh

organ thoraks ketika terjadinya impak. Benturan yang secara direk yang

mengenai dinding torak dapat menyebabkan luka robek dan kerusakan dari

jaringan lunak dan tulang seperti tulang iga. Cedera thoraks dengan

tekanan yang kuat dapat menyebabkan peningkatan tekanan intratorakal

sehingga menyebabkan ruptur dari organ –organ yang berisi cairan atau

gas.

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 4
TRAUMA TEMBUS

Trauma tembus, biasanya disebabkan tekanan mekanikal yang

dikenakan secara direk yang berlaku tiba-tiba pada suatu area fokal. Pisau

atau projectile, misalnya, akan menyebabkan kerusakan jaringan dengan

“stretching dan crushing” dan cedera biasanya menyebabkan batas luka

yang sama dengan bahan yang tembus pada jaringan. Berat ringannya

cidera internal yang berlaku tergantung pada organ yang telah terkena dan

seberapa vital organ tersebut.

Derajat cidera tergantung pada mekanisme dari penetrasi dan

temasuk, diantara faktor lain, adalah efisiensi dari energy yang

dipindahkan dari obyek ke jaringan tubuh yang terpenetrasi. Faktor –faktor

lain yang berpengaruh adalah karakteristik dari senjata, seperti kecepatan,

size dari permukaan impak, serta densitas dari jaringan tubuh yang

terpenetrasi. Pisau biasanya menyebabkan cidera yang lebih kecil karena

ia termasuk proyektil dengan kecepatan rendah. Luka tusuk yang

disebabkan oleh pisau sebatas dengan daerah yang terjadi penetrasi. Luka

disebabkan tusukan pisau biasanya dapat ditoleransi, walaupun tusukan

tersebut pada daerah jantung, biasanya dapat diselamatkan dengan

penanganan medis yang maksimal.

Peluru termasuk proyektil dengan kecepatan tinggi, dengan biasanya

bisa mencapai kecepatan lebih dari 1800-2000 kali per detik. Proyektil

dengan kecepatan yang tinggi dapat menyebabkan dapat menyebabkan

berat cidera yang sama denganseperti penetrasi pisau, namun tidak seperti

pisau, cidera yang disebabkan oleh penetrasi peluru dapat merusakkan

struktur yang berdekatan dengan laluan peluru. Ini karena disebabkan oleh

terbentuknya kavitas jaringan dan dengan menghasilkan gelombang syok

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 5
jaringan yang bisa bertambah luas. Tempat keluar peluru mempunya

diameter 20-30 kali dari diameter peluru.

D. PATOFISIOLOGI

Trauma dada sering menyebabkan gangguan ancaman kehidupan.

Luka pada rongga thorak dan isinya dapat membatasi kemampuan jantung

untuk memompa darah atau kemampuan paru untuk pertukaran udara dan

oksigen darah. Bahaya utama berhubungan dengan luka dada biasanya

berupa perdarahan dalam dan tusukan terhadap organ.

Hipoksia, hiperkarbia, dan asidosis sering disebabkan oleh trauma

thorax. Hipokasia jaringan merupakan akibat dari tidak adekuatnya

pengangkutan oksigen ke jaringan oleh karena hipivolemia (kehilangan

darah), pulmonary ventilation/perfusion mismatch (contoh kontusio,

hematoma, kolaps alveolus )dan perubahan dalam tekanan intratthorax

(contoh : tension pneumothorax, pneumothorax terbuka). Hiperkarbia

lebih sering disebabkan oleh tidak adekuatnya ventilasi akibat perubahan

tekanan intrathorax atau penurunan tingkat kesadaran. Asidosis metabolik

disebabkan oleh hipoperfusi dari jaringan ( syok ).

Fraktur iga. Merupakan komponen dari dinding thorax yang

paling sering mngalami trauma, perlukaan pada iga sering bermakna,

Nyeri pada pergerakan akibat terbidainya iga terhadap dinding thorax

secara keseluruhan menyebabkan gangguan ventilasi. Batuk yang tidak

efektif intuk mengeluarkan sekret dapat mengakibatkan insiden atelaktasis

dan pneumonia meningkat secara bermakna dan disertai timbulnya

penyakit paru – paru.

Pneumotoraks diakibatkan masuknya udara pada ruang potensial

antara pleura viseral dan parietal. Dislokasi fraktur vertebra torakal juga

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 6
dapat ditemukan bersama dengan pneumotoraks. Laserasi paru merupakan

penyebab tersering dari pnerumotoraks akibat trauma tumpul.Dalam

keadaan normal rongga toraks dipenuhi oleh paru-paru yang

pengembangannya sampai dinding dada oleh karena adanya tegangan

permukaan antara kedua permukaan pleura. Adanya udara di dalam rongga

pleura akan menyebabkan kolapsnya jaringan paru.

Gangguan ventilasi-perfusi terjadi karena darah menuju paru yang

kolaps tidak mengalami ventilasi sehingga tidak ada oksigenasi. Ketika

pneumotoraks terjadi, suara nafas menurun pada sisi yang terkena dan

pada perkusi hipesonor. Foto toraks pada saat ekspirasi membantu

menegakkan diagnosis. Terapi terbaik pada pneumotoraks adalah dengan

pemasangan chest tube lpada sela iga ke 4 atau ke 5, anterior dari garis

mid-aksilaris. Bila pneumotoraks hanya dilakukan observasi atau aspirasi

saja, maka akan mengandung resiko. Sebuah selang dada dipasang dan

dihubungkan dengan WSD dengan atau tanpa penghisap, dan foto toraks

dilakukan untuk mengkonfirmasi pengembangan kembali paru-paru.

Anestesi umum atau ventilasi dengan tekanan positif tidak boleh diberikan

pada penderita dengan pneumotoraks traumatik atau pada penderita yang

mempunyai resiko terjadinya pneumotoraks intraoperatif yang tidak

terduga sebelumnya, sampai dipasang chest tube Hemothorax.

Penyebab utama dari hemotoraks adalah laserasi paru atau

laserasi dari pembuluh darah interkostal atau arteri mamaria internal yang

disebabkan oleh trauma tajam atau trauma tumpul. Dislokasi fraktur dari

vertebra torakal juga dapat menyebabkan terjadinya hemotoraks.

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 7
E. MANIFESTASI KLINIS

Tanda-tanda dan gejala pada trauma thorak :

1. Ada jejas pada thorak

2. Nyeri pada tempat trauma, bertambah saat inspirasi

3. Pembengkakan lokal dan krepitasi pada saat palpasi

4. Pasien menahan dadanya dan bernafas pendek

5. Dispnea, hemoptisis, batuk dan emfisema subkutan

6. Penurunan tekanan darah

7. Peningkatan tekanan vena sentral yang ditunjukkan oleh distensi vena

leher

8. Bunyi muffle pada jantung

9. Perfusi jaringan tidak adekuat

10. Pulsus paradoksus (tekanan darah sistolik turun dan berfluktuasi

dengan pernapasan) dapat terjadi dini pada tamponade jantung

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Pemeriksaan Laboratorium

a. Gas darah arteri (GDA), untuk melihat adanya hipoksia akibat

kegagalan pernafasan

b. Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa.

c. Hemoglobin : mungkin menurun.

d. Saturasi O2 menurun (biasanya)

e. Toraksentesis : menyatakan darah/cairan di daerah thoraks

2. Radio Diagnostik

a. Radiologi : foto thorax (AP) untuk mengkonfirmasi pengembangan

kembali paru-paru dan untuk melihat daerah terjadinya trauma

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 8
b. EKG memperlihatkan perubahan gelombang T – ST yang non

spesifik atau disritmia

c. Pemerikksaan USG (Echocardiografi) merupakan metode non

invasif yang dapat membantu penilaian pericardium dan dapat

mendeteksi cairan di kantung perikard

G. KOMPLIKASI

1. Iga : fraktur multiple dapat menyebabkan kelumpuhan rongga dada.

2. Pleura, paru-paru, bronkhi : hemo/hemopneumothoraks-emfisema

pembedahan.

3. Jantung : tamponade jantung ; ruptur jantung ; ruptur otot papilar ;

ruptur klep jantung.

4. Pembuluh darah besar : hematothoraks.

5. Esofagus : mediastinitis.

6. Diafragma : herniasi visera dan perlukaan hati, limpa dan ginjal

(Mowschenson)

H. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan yang dapat dilakukan untuk menangani pasien

trauma thorax, yaitu:

1. Primary survey. Yaitu dilakukan pada trauma yang mengancam jiwa,

pertolongan ini dimulai dengan menggunakan teknik ABC ( Airway,

breathing, dan circulation )

2. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan:

a. Mempertahankan saluran napas yang paten dengan pemberian

oksigen

b. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien.

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 9
3. Pemasangan infuse

4. Pemeriksaan kesadaran

5. Jika dalam keadaan gawat darurat, dapat dilakukan massage jantung

6. Dalam keadaan stabil dapat dilakukan pemeriksaan radiology seperti

Foto thorak

I. PENCEGAHAN

Pencegahan trauma thorax yang efektif adalah dengan cara

menghindari faktor penyebab nya, seperti menghindari terjadinya trauma

yang biasanya banyak dialami pada kasus kecelakaan dan trauma yang

terjadi berupa trauma tumpul serta menghindari kerusakan pada dinding

thorax ataupun isi dari cavum thorax yag biasanya disebabkan oleh benda

tajam ataupun benda tumpul yang menyebabkan keadaan gawat thorax

akut.

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 10
BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1. Pengkajian Primer

a. Data Subjektif

1) Riwayat Penyakit Pasien

- Pasien mengeluh sesak

- Pasien mengeluh nyeri pada dada (biasanya pada pasien

fraktur rusuk dan sternum)

- Pasien mengeluh batuk berdarah, berdahak

- Pasien mengeluh lemas, lemah

- Pasien mengatakan mengalami kecelakaan dan terbentur

dan tertusuk di bagian dada

2) Riwayat Kesehatan Pasien

- Riwayat penyakit sebelumnya

- Riwayat pengobatan sebelumnya

- Adanya alergi

b. Data objektif

Penilaian keadaan penderita dan prioritas terapi dilakukan

berdasarkan jenis perlukaan, tanda-tanda vital, dan mekanisme

trauma.Pada penderita yang terluka parah, tetap diberikan

berdasarkan priortas.Tanda vital penderita harus dinilai secara

cepat dan efisien. Pengelolaan penderita berupa primary survey

yang cepat dan kemudian resusitasi, secondary survey dan

akhirnya terapi definitif. Proses ini merupakan ABC-nya trauma,

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 11
dan berusaha untuk mengenali keadaan yang mengancam nyawa

terlebih dahulu, dengan berpatokan pada urutan berikut:

A : AIRWAY, menjaga airway dengan kontrol servikal

B : BREATHING, menjaga pernafasan dengan ventilasi.

C : CIRCULATION, dengan kontrol perdarahan

D : DISABILITY, status neurologis

E :EXPOSURE/ENVIRONTMENTAL CRONTROL, buka

baju penderita, tetapi cegah hipotermia

Selama primary survey, keadaan yang mengancam nyawa

harus dikenali, dan resusitasinya dilakukan pada saat itu juga.

Prioritas pada anak pada dasarnya sama dengan orang dewasa.

Walaupun jumlah darah, cairan, obat, uikuran anak, kahilangan

panas, dan pola perlukaan dapat berbeda, namun prioritas

penilaian dan resusitasi adalah sama. Prioritas pada orang hamil

sama seperti tidak hamil, akan tetapi perubahan anatomis dan

fisiologis dalam kehamilan dapat mengubah respon penderita

hamil terhadap trauma.

1) Airway

Yang pertama harus dinilai adalah kelancaran jalan

nafas.Ini meliputi pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas

yang dapat disebabkan benda asing, fraktur tulang wajah.

Usaha pembebasan jalan nafas perlu memperhatikan

perlindungan vertebra servikal dengan cara chin lift, jaw

thrust.

Pada penderita yang dapat bicara anggap jalan nafas bersih,

tetapi penilaian ulang terhadap airway tetap harus

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 12
dilakukan.Selama memeriksa dan memperbaiki airway harus

diperhatikan bahwa tidak boleh dilakukan ekstensi, fleksi atau

rotasi dari leher.

- Ingat!!!

a. Anggaplah ada fraktur servikal pada setiap penderita

multitrauma, terlebih bila ada gangguan

kesadaran/perlukaan diatas klavikula.

b. Harus dilakukan segala usaha untuk menjaga jalan

nafas dan memasang airway definitif bila diperlukan.

c. Tidak kalah pentingnya adalah mengenali

kemungkinan gangguan airway kemudian, dan ini

hanya dapat dikenali dengan re-evaluasi berulang

terhadap airway ini

- Permasalahan

a. Walaupun segala usaha telah dilakukan, terkadang

pengelolaan jalan nafas sangat sulit dan malah tidak

tercapai. Mungkin disebabkan oleh gangguan alat

contoh : lampu laringoskop yang tiba-tiba mati atau

ETT yang telah terpasang dengan segala kesulitan

ternyata balonnya (cuff) robek terkenan gigitan

penderita.

b. Intubasi endotrakeal gagal setalah pemberian relaksan

otot atau usaha krikotirotomi gagal karena gemuknya

penderita

c. Usaha intubasi endotrakeal ternyata menyebabkan

obstruksi total karena tidak mengetahui adanya fraktur

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 13
laring atau transeksi parsial larinks, yang dapat tanpa

gejala klinis.

d. Kesulitan-kesulitan di atas tidak selalu dapat dicegah,

tetapi kemungkinannya harus selalu diantipasi.

2) Breathing Dan Ventilasi

Airway yang baik tidak menjamin ventilasi yang

baik.Pertukaran gas yang terjadi pada saat bernafas mutlak

untuk pertukaran oksigen dan mengeluarkan karbondioksida

dari tubuh.Ventilasi yang baik meliputi fungsi yang baik dari

paru-paru, dinding dada dan diafragma. Permasalahan:

a. Membedakan gangguan airway terhadap gangguan

pernafasan mungkin sulit.

b. Penderita dalam keadaan takipnu dan dispnu berat yang

disebabkan tension pneumo-thoraks dapat menyebabkan

gangguan airway. Pada keadaan ini dilakukan intubasi

endotrakeal kemungkinan memperburuk keadaan

penderita.

c. Bila telah dilakukan intubasi endotrakeal disertai ventilasi

tambahan, kemungkinan prosedurnya sendiri

menyebabkan terjadinya tension pneumo-thoraks.

3) Circulation Dengan Kontrol Perdarahan

Volume darah dan cardiac output

a. Suatu keadaan hipotensi harus dianggap disebabkan oleh

hipovolemia, sampai terbukti dan sebaliknya. Untuk itu

perlu penilaian yang cepat pada status hemodinamik

penderita.

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 14
b. Ada 3 penemuan klinis yang dalam hitungan detik dapat

memberikan informasi mengenai keadaan hemodinamik

penderita.

a) Tingkat kesadaran

Volume darah Perfusi otak berkurang

Kesadaran menurun Catatan : Penderita yang

sadar belum tentu normo-volemik

b) Warna kulit

- Warna kulit dapat membantu diagnosis hipovolemi

- Penderita trauma yang kulitnya kemerahan terutama pada

wajah dan ekstremitass jarang yang dalam keadaan

hiovolemia.

- Sebaliknya, wajah pucat keabu-abuan dan kulit

ekstremitas yang pucat merupakan tanda hipovolemia

c) Nadi

Periksalah pada nadi yang besar seperti arteri

femoralis ata arteri karotis (kiri-kanan) untuk

kekuatan nadi, kecepatan dan irama. Prediksi :

- Nadi yang tidak cepat, kuat dan teratur biasanya

merupakan tanda normovolemia.

- Nadi yang cepat dan kecilmerupakan tanda hipovolemia

atau sebab lain.

- Kecepatan nadi normal bukan jaminan normovolemia

- Nadi irregular biasanya merupakan tanda gangguan

jantung

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 15
- Tidak ditemukan pulsasi dari arteri besar merupakan

pertanda diperlukan resusitasi segera.

Perdarahan

1. Perdarahan eksternal dihentikan dengan penekanan

pada luka

2. Spalk udara juga dapat digunakan.

3. Tourniquet sebaiknya jangan digunakan karena

merusak jaringan seperti syaraf dan pembuluh darah.

Permasalahan

1. Orang tua walau dalam keadaan sehat, sulit untuk

meningkatkan denyut jantung dalam keadaan

hipovolemia, akibatnya takikardia mungkin tidak

terlihat pada orang tua walaupun sudah hipovolemia.

2. Atlit mempunyai cadangan fisiologis yang besar,

lagipula biasanya dalam keadaan bradikardia dan

mungkin tidak ditemukan takikardia walaupun sudah

hipovolemia

3. Anak kecil mempunyai cadangan fisilogis yang besar.

Bila jatuh dalam keadaan syok, akan berlangsung tiba-

tiba dan katastrofik

4. Harus selalu diswaspadai penderita dengan

hemodinamik “normal”, yang belum tentu normal

4) DISABILITY (Evaluasi Neurologis)

Yang dinilai disini adalah tingkat kesadaran, ukuran

pupil dan reaksi pupil. Ada suatu cara sederhana untuk

menilai tingkat kesadaran adalah metoda AVPU :

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 16
A : Alert (Sadar)

V : Respon Terhadap Rangsang Vokal/Verbal

P : Respon Terhadap Rangsang Nyeri (Pain)

U : Unresponsive

Glascow come scale (GCS) adalah sistem skoring

yang sederhana dan dapat meramal kemudahan (outcome)

penderita. Penurunan kesadaran menunutut dilakukannya re-

evaluasi terhadap keadaan oksigenasi, ventilasi dan perfusi.

Permasalahan: Pada penderita dengan trauma kapitis,

penurunan kesadaran terjadi dengan cepat.Diperlukan evaluasi

ulang yang sering untuk mengenal adanya

perubahanneurologis.

5) Exposure

a) Buka pakaian penderita, guna memeriksa dan evaluasi

penderita.

b) Pakaikan selimut hangat, ruangan cukup hangat dan

diberikan cairan IV yang sudah dihangatkan.

c) Jaga suhu tubuh penderita

Permasalahan

- Penderita GD datang ke IGD biasanya sudah dalam

keadaan hipotermia, dan kemungkinan diperberat dengan

resusitasi cairan dan darah.

- Atasi : dengan kontrol perdarahan dengan cepat ; usaha

menjaga suhu tubuh penderita

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 17
- Hal lain yang dapat dilakukan oleh seorang perawat

gawat darurat dalam primary survey selain yang telah

dijelaskan adalah :

 Monitor Elektro Cardiografi

 Kolaborasi pemasangan kateter urin dan Naso Gastric

Tube

 Monitor analisa gas darah

 Monitor tekanan darah; dan

 Pulse oximetri untuk mengukur saturasi oksigen

2. Pengkajian Sekunder

Riwayat

a. Sakit kepala

b. Gangguan penglihatan

c. Palpitasi

d. Mual dan mutah

e. Kelemahan

f. Peningkatan tekanan darah

g. Kejang

h. Koma

3. Hasil Pemeriksaan Diagnostik

a. Prosedur khusus: untuk hipoglikemia reaktif tes toleransi glukosa

postpradial oral 5 jam menunjukkan glukosa serum <50 mg/dl

setelah 5 jam.

b. Pengawasan di tempat tidur: peningkatan tekanan darah.

c. Pemeriksaan laboratorium: glukosa serum <50 mg/dl, spesimen

urin dua kali negatif terhadap glukosa.

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 18
d. EKG: Takikardia.

4. Pemeriksaan Fisik

a. Inspeksi: Pucat, diaforesis, Kulit lembab dan dingin, gemetar,

peningkatan pernafasan dangkal, examination : DCAP-BTLS

b. Palpasi: Piloreksi, kelemahan motoric, suhu, texture.

c. Auskultasi:

1) Gastrointestinal: peningkatan bising usus.

2) Kardiovaskuler: Takikardia

3) Pulmonal : vesikuler atau tidak

5. Rapid trauma assessment

Komponen rapdi trauma assessment:

a. Kepala

b. Leher

c. Dada

d. Abdomen

e. Pelvis

f. Vertebra

g. Ekstrimitas

h. Vital sign

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan

nafas akibat sekret darah

2. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi

paru

3. Kerusakan Pertukaran Gas berhubungan dengan gangguan pertukaran

O2 dan CO2

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 19
4. PK Perdarahan

5. PK Syok Kardiogenik

6. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik, luka pada dada

C. INTERVENSI

NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Bersihan jalan Setelah diberikan Mandiri a) bunyi ronchi


nafas tidak askep selama 3 x menandakan
efektif 24 jam, klien a) Airway terdapat
berhubungan diharapkan Management penumpukan
dengan bersihan jalan (manajemen sekret atau sekret
obstruksi jalan nafas kembali jalan nafas): berlebih di jalan
nafas akibat efektif dengan a) Auskultasi nafas.
sekret darah kriteria hasil: bunyi nafas b) posisi
tambahan; memaksimalkan
Respiratory status: ronchi, ekspansi paru dan
airway patency wheezing. menurunkan upaya
(status pernapasan: pernapasan.
kepatenan jalan Ventilasi
napas) b) Berikan posisi
maksimal
yang nyaman
membuka area
 Frekuensi untuk
atelektasis dan
pernapasan mengurangi
meningkatkan
dalam batas dispnea.
gerakan sekret ke
normal (16-
jalan nafas besar
20x/mnt)
untuk dikeluarkan.
(skala 5 = no
c) Bersihkan c) mencegah
deviation from
sekret dari obstruksi atau
normal range)
mulut dan aspirasi.
 Irama Penghisapan dapat
pernapasn trakea;
lakukan diperlukan bia
normal (skala klien tak mampu
5 = no penghisapan
sesuai mengeluarkan
deviation from sekret sendiri.
normal range) keperluan.
d) Bantu klien d) memaksimalkan
 Kedalaman pengeluaran
untuk batuk
pernapasan sputum.
dan nafas
normal (skala e) membantu
dalam.
5 = no mempermudah
e) Ajarkan batuk
deviation from pengeluaran
efektif.

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 20
normal range) sekret.
 Klien mampu f) mengoptimalkan
mengeluarkan f) Anjurkan keseimbangan
sputum secara asupan cairan cairan dan
efektif (skala adekuat. membantu
5 = no mengencerkan
deviation from sekret sehingga
normal range) mudah
Tidak ada Kolaborasi dikeluarkan.
akumulasi sputum
(skala 5 = none)
g) Kolaborasi g) meringankan kerja
pemberian paru untuk
oksigen memenuhi
h) Kolaborasi kebutuhan
pemberian oksigen.
broncodilator
sesuai h) broncodilator
indikasi. meningkatkan
ukuran lumen
percabangan
trakeobronkial
sehingga
menurunkan
tahanan terhadap
aliran udara.

NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

2. Pola Nafas Setelah  Monitoring a. Monitoring respirasi


tidak efektif diberikan askep respirasi 1. Ketidakefektifan pola
berhubungan selama …x24  Pantau RR, napas dapat dilihat
dengan jam diharapkan irama dan dari peningkatan atau
penurunan pola napas klien kedalaman penurunan RR, serta
ekspansi efektif dengan pernapasan perubahan dalam
paru kriteria hasil: klien irama dan kedalaman
 Pantau pernapasan
Status adanya 2. Penggunaan otot
pernapasan: penggunaan bantu pernapasan dan
ventilasi otot bantu retraksi dinding dada
pernapasan menunjukkan terjadi
- Kedalaman

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 21
pernapasan dan retraksi gangguan ekspansi
normal dinding paru
(skala 5 = dada pada b. Memfasilitasi ventilasi
no deviation klien 1. Posisi semifowler
from  Memfasilitasi dapat membantu
normal ventilasi meningkatkan
range) 1. Berikan toleransi tubuh untuk
- Tidak posisi inspirasi dan ekspirasi
tampak semifowler 2. Kelainan status
penggunaan pada klien pernapasan dan
otot bantu 2. Pantau perubahan saturasi O2
pernapasan status dapat menentukan
(skala 5 = pernapasan indikasi terapi untuk
no deviation dan klien
from oksigen 3. Pemberian oksigen
normal klien sesuai indikasi
range) 3. Berikan diperlukan untuk
- Tidak dan mempertahankan
tampak pertahanka masukan O2 saat klien
retraksi n masukan mengalami perubahan
dinding oksigen status respirasi
dada (skala pada klien
5 = no sesuai
deviation indikasi
from
normal
range)
Tanda-tanda
vital
- Frekuensi
pernapasan
dalam batas
normal (16-
20x/mnt)
(skala 5 =
no deviation
from normal
range)

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 22
N DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN
O
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
3 Kerusakan Setelah diberikan Airway Management Airway Management
. Pertukaran asuhan
Gas keperawatan a. Buka jalan nafas, a. untuk memperlancar
berhubungan selama ... x gunakan teknik jalan napas klien.
dengan 30menit chin lift atau jaw b. memaksimalkan
gangguan diharapkan thrust bila perlu. ventilasi klien.
pertukaran O2 gangguan b. Posisikan pasien c. menghilangkan
dan CO2 pertukaran gas untuk obstruksi jalan napas
dapat diatasi memaksimalkan klien.
dengan kriteria ventilasi.
hasil: c. Keluarkan sekret d. memantau kondisi
dengan batuk atau jalan napas klien.
- Mendemonstr suction.
asikan d. Auskultasi suara Respiratory Monitoring
peningkatan nafas, catat adanya
a. mengetahui
ventilasi dan suara tambahan.
karakteristik napas
oksigenasi
klien
yang adekuat Respiratory
- Tidak ada Monitoring b. penggunaan otot
sianosis dan bantu pernapasan
dyspneu a. Monitor rata – rata,
menandakan
(mampu kedalaman, irama
perburukan kondisi
bernafas dan usaha respirasi.
klien.
dengan b. Catat pergerakan
mudah) dada,amati
- RR= 16-20 kesimetrisan,
x/menit penggunaan otot
tambahan, retraksi
otot supraclavicular
dan intercostal

N DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN


O
TUJUAN INTERVENS RASIONAL
I

4 PK Setelah diberikan Bleeding Bleeding Reduction


. Perdarahan Askep selama … x Reduction
24 jam diharapkan a. Untuk mencegah adanya
perdarahan dapat a. Identifikasi trauma sekunder akibat
berkurang bahkan penyebab penyebab perdarahan
berhenti. perdarahan b. Meminimalisir terjadinya
b. Berikan perdarahan hebat dan
penekanan membatasi perdarahan

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 23
pada area c. Perdarahan dengan volume
perdarahan besar dapat meningkatkan
c. Identifikasi risiko terjadinya syok
jumlah hipovolemik
perdarahan d. Penurunan status kesadaran
dan warna dan kondisi TTV klien
darah dapat mengindikasikan
d. Perhatikan klien mengalami
kondisi perburukkan kondisi
TTV dan e. Penurunan asupan oksigen
status ke jaringan dapat
kesadaran meningkatkan risiko
klien terjadinya shock pada
e. Perhatikan pasien
asupan f. Meningkatnya pergerakan
oksigen ke berisiko terhadap
jaringan : perdarahan yang lebih
cek CRT hebat dan meningkatkan
klien terjadinya ruptur
f. Anjurkan
klien untuk Kolaborasi :
mengurangi
a. Adanya perubahan jumlah
aktivitas
komponen darah dapat
atau
membantu dalam
pergerakan
menentukan intervensi
Kolaborasi : lanjutan
b. Membantu mengganti
a. Lakukan cairan dan elektrolit yang
pemerikasa telah hilang akibat
an perdarahan
komponen c. Membantu mengganti
darah darah yang telah banyak
b. Pemasanga hilang akibat perdarahan
n infus
c. Pemberian
tranfusi
(sesuai
indikasi)

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 24
NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

5. PK Syok Setelah Shock Management: Shock Management:


Kardiogenik diberikan Cardiac Cardiac
Askep selama
… x 24 jam a. Monitor tanda dan a. Penurunan cardiac
diharapkan gejala dari output dapat
syok penurunan cardiac menyebabkan
kardiogenik output penurunan kondisi
dapat diatasi pasien
b. Auskultasi suara
paru-paru b. Adanya suara paru-
paru tambahan dapat
c. Kaji kondisi TTV mengindikasikan
dan status mental adanya obstruksi
pasien atau gangguan pada
jalan nafas
Kolaborasi:
c. Kondisi TTV klien
a. Monitor adanya
dapat
ketidakadekuatan
mengindikasikan
perfusi arteri
klien mengalami
koronaria (dengan
perburukkan kondisi
pemasangan EKG)
b. Monitor dan Kolaborasi:
evaluasi adanya a. Penurunan perfusi
hipoksia jaringan : arteri koronaria dapat
cek CRT mengindikasikan
gangguan pada curah
c. Berikan resusitasi
jantung
cairan dan obat
vasopressor sesuai b. Mengindikasikan
indikasi adanya gangguan
pada jaringan perifer
d. Persiapkan pasien
untuk Cardiac c. Pemberian resusitasi
Revascularization bertujuan ntuk
(percutaneous menormalkan MAP
coronary >90 mmHg
intervention)(jika
diinstruksikan) d. Untuk memperbaiki
vaskularisasi pasien
e. Berikan oksigen terutama dari jantung
sesuai indikasi
e. Membantu
meningkatkan

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 25
asupan oksigen ke
jaringan

NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

6. Nyeri akut setelah dilakukan 1. Observasi 1. Membantu dalam


berhhubungan tindakan karakteristk evaluasi gejala
dengan trauma keperawatan nyeri, misalnya : nyeri
fisik diharapakan nyeri terus menerus, 2. Meningkatkan
berkurang atau sakit menusuk, relaksasi dan
hilang kriteria terbakar. Buat pengalihan
hasil: rentang perhatian,
intensive pada menghilangkan
pasien mengatakan skala 0-10 nyeri dan
nyeri berkurang 2. Berikan meningkatkan
atau hilang. tindakan efek terapetik
Tampak rileks dan kenyamanan, analgesil.
tidur misal: gunakan Jadwalkan periode
teknik relaksasi istirahat dan
3. Pemberian berikan
analgesik rutin lingkungan
sesuai indikasi, tenang. Penurunan
khususnya 45- kelemahan an
60 menit menghemat energi
sebelum tindakn meningkatkan
napas dalam dan kemampuan
latihan batuk koping.
3. Mempertahankan
kadar obat lebih
konstan,
menghindari
puncak periode
nyeri. alat dalam
penyembuhan otot
dan memperbaiki
fungsi pernapasan
dan kenyamanan
atau koping emosi

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 26
DAFTAR PUSTAKA
Brooker, Christine. 2001. Kamus Saku Keperawatan. Jakarta : EGC
Doegoes, L.M. 1999. Perencanaan Keperawatan dan Dokumentasian
keperawatan. Jakarta : EGC.
First Emergency Indonesia.2013. Modul BTCVLS (Basic Trauma and Cardio
Vasculer Life Support for Nurse). Surakarta
Google, 2013. Image for Trauma Thorax. http://images-trauma-thorax.html.
Diakses pada tanggal 26 September 2013.
Hudak, C.M. 1999.Keperawatan Kritis. Jakarta : EGC.
Mnasjoer, Arief . 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius
Mowschenson, Peter M. 1990. Segi Praktis Ilmu Bedah Untuk Pemula. Edisi
2.Jakarta: Binarupa Aksara
Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7. Jakarta :
EGC

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angt. IX (Keperawatan Gawat Darurat)
Valdesyiah S.Kep 27