No RM :

Nama :
Jenis kelamin :
Tanggal lahir :

RUMAH SAKIT UMUM

HARAPAN BERSAMA
SINGKAWANG

ASSESMENT PRA ANESTESI / SEDASI

PEMERIKSAAN FISIK
Tinggi: Berat: Tekanan darah: Nadi: Pernafasan:

KEADAAN UMUM
1. Kebiasaan
o Merokok, sebanyak.........
o Minum teh / kopi / alkohol sebanyak..........
o Olahraga teratur, sebanyak..........
2. Riwayat Alergi
o Makanan
o Obat- obatan
o Udara
3. Riwayat penyakit yang pernah diderita..........
4. Riwayat penyakit keluarga..........
5. Apakah pasien pernah diperiksa untuk diagnosa HIV : Ya / Tidak
DIISI OLEH DOKTER
KAJIAN SISTEM
Hilangnya gigi Ya Tidak
Masalah mobilisasi leher Ya Tidak
Leher pendek Ya Tidak
Batuk Ya Tidak
Sesak nafas Ya Tidak
Baru saja menderita infeksi saluran nafas atas Ya Tidak
Sakit dada Ya Tidak
Denyut jantung tidak normal Ya Tidak
Muntah Ya Tidak
Pingsan Ya Tidak
Stroke Ya Tidak
Kejang Ya Tidak
Sedang hamil Ya Tidak
Kelainan tulang belakang Ya Tidak
Sedang mentruasi Ya Tidak
Susah kencing Ya Tidak
KAJIAN SISTEM
Keterangan :

PEMERIKSAAN PENUNJANG ( bila tersedia )

o Hb :
o PT :
o Glukosa darah :
o Kalium :
o Ureum :
o Leukosit
o Na / Cl :
o Kreatinin :
o Rontgen dada :
o EKG ( > 40 th ) :
Keterangan :

DIAGNOSIS ( ICD X )
1.
2.
KLASIFIKASI ASA
ASA 1 Pasien normal yang sehat
ASA 2 Pasien dengan penyakit sistemik ringan
ASA 3 Pasien dengan penyakit sistemik berat
ASA 4 Pasien dengan penyakit sistemik berat yang mengancam nyawa
ASA 5 Pasien yang tidak dapat hidup / bertahan dalam 24 jam dengan / tanpa operasi
ASA 6 Pasien mati otak yang organ tubuhnya dapat diambil
Penyulit anestesia lain :
1.
2.
Catatan tindak lanjut :
PERENCANAAN ANESTESI & SEDASI
Teknik anestesi dan sedasi
o Sedasi :
o GA :
 TIVA  LMA  OTK  OTK DL
o Regional :
 Spinal  Epidural  Kaudal  Blok perifer
o Lain –lain :
Teknik khusus
o Hipotensi
o Sedasi
o Ventilasi satu paru
o TCI
o Glidescope
o USG
o Lain – lain :
Perawatan pasca anestesi
o Rawat inap
o Rawat jalan
o Rawat khusus
 Spinal  Epidural  Kaudal  Blok perifer
o APS
PERSIAPAN PRA ANESTESI
Puasa mulai :
Jam : Tanggal :
Pre medikasi :
Jam : Tanggal :
Transfortasi kamar bedah :
Jam : Tanggal :
Rencana operasi :
Jam : Tanggal :

Tanda tangan PPDS / Anestesiologi Tanda tangan DPJP Anestesiologi

dr. dr.
CATATAN PERSIAPAN PRA ANESTESI & KOLOM TINDAK LANJUT :