FECHA: Nº.

EXPEDIENTE:
Apellidos:________________________________ Nombre:_______________________
Edad:_____ Fecha de Nacimiento:______________Curso escolar:_____Repetidor:___ Centro
Escolar___________________________________________________________
Dirección:______________________________________________________________ Teléfono
fijo:___________________ Teléfono Móvil:___________________________ Datos
familiares (hermanos, adopción):______________________________________

ENTREVISTA INICIAL

MOTIVO DE CONSULTA
1. ¿Qué dificultades presenta?

2. ¿Cuando se empezó a detectar tales dificultades?

3. ¿Quién detecto las dificultades?

4. Opinión de los profesores acerca del problema

5. Opinión de los padres acerca del problema

6. ¿Qué piensa el niño/a? ¿Es consciente de estas dificultades?

7. ¿Experimenta las mismas dificultades en todos los contextos (casa, colegio, con los amigos,
con la familia, en lugares de ocio)?

8. ¿De qué forma se intenta, tanto en casa como en el colegio, de ayudar o resolver la
problemática? ¿Qué resultados se consiguen?

www.cesaplorca.com
FUNCIONES COGNITIVAS-CONDUCTUALES
1. ¿Existen dificultades de concentración? ¿Con qué tipo de actividad no presenta distracción?

2. ¿Tiene algún tipo de dificultad en la memoria? ¿Se le queda en la memoria todo lo que dice-
oye-ve? ¿Se le olvidan rápido las cosas? ¿Qué cosas?

3. ¿Tienes algún problema en la articulación del habla? ¿Comunica claramente sus

necesidades? ¿Comprende lo que se le dice?

4. ¿Cómo se orienta espacialmente? ¿Recuerda los lugares nuevos recientemente visitados?

¿Le gusta dibujar? ¿Cómo dibuja?

5. ¿Es habilidoso con las manos? ¿Es habilidoso en los deportes?

6. ¿Cómo lee? ¿Comprende lo que lee? ¿Cómo escribe?

7. ¿Tiene problemas con el cálculo? ¿Qué tipo de problemas?

8. En casa: ¿tiene responsabilidades? ¿Es ordenado?

9. Autonomía: ¿se viste sólo, se sabe preparar el desayuno, se ducha sólo?

10. ¿Es resolutivo con los problemas del día a día? ¿Es precavido o previsor de los
acontecimientos? ¿Es curioso por las cosas y pregunta lo que no sabe?
11. ¿Tiene amigos? ¿Qué papel tiene en su grupo de amigos (es líder, o más bien se deja llevar
por las decisiones de los demás)? ¿Cómo se relaciona con los demás (familia y compañeros del
colegio)?

12. Algún problema conductual (en casa, en el colegio, en otros ámbitos): agresivo, irritable,
rabietas, pega, insulta, grita, baja tolerancia a la frustración, miedos irracionales.

13. ¿Qué hace en su tiempo libre? ¿A qué le gusta jugar?

ANTECEDENTES PERSONALES
1. Embarazo: consumo de medicamentos u otra sustancia (tabaco, alcohol...), golpes, infección,
alergias, intoxicación, asma, diabetes, tiroides... ¿El control médico durante el embarazo de
forma exhaustiva?

2. Parto: a término, alguna complicación, peso al nacer.

3. Tras el parto: Test de Apgar, incubadora, ictericia, fiebres altas, convulsiones, reacciones
importantes a las vacunas.

4. Desarrollo del lenguaje: ¿Empezó a hablar después de los 18 meses?

5. ¿Ha tenido dificultades en el conocimiento de las letras? ¿Cómo fue el desarrollo en

educación infantil?

6. Desarrollo psicomotor: ¿Anduvo antes de los 10 meses? ¿Anduvo después de los 15 meses?

7. Control de esfínteres: ¿Cuándo? ¿Alguna irregularidad?

8. Problemas médicos

ANTECEDENTES FAMILIARES

1. ¿Algún problema vinculado a la familia? (médico/infeccioso, metabólico, cutáneo.../,

cromosómico, psiquiátrico/depresión, ansiedad, esquizofrenia, trastorno de personalidad,
demencia).

2. ¿Algún familiar con retraso mental, trastorno de aprendizaje? (dificultad específica en

lectura, escritura, cálculo, música, dibujo, coordinación).

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA