Anda di halaman 1dari 2

Lampiran 2

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN


Kepada Yth :

Bapak/ibu calon responden

Di

Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa Stikes


Syedza Saintika Padang.

Nama : Loris Gian Miura

Nim : 1702057

Alamat : Sungai Penuh

Akan mengadakan penelitian dengan judul “Pengaruh senam lansia


terhadap tekanan darah pada lansia hipertensi di wilayah kerja puskesmas
Kumun tahun 2018”. Penelitian ini tidak menimbulkan kerugian bagi
Bapak/Ibu sebagai responden, kerahasiaan semua informasi yang diberikan
akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan peneliti.

Apabila Bapak/Ibu menyetujui, maka saya mohon kesediaannya


untuk menandatangani surat persetujuan dan menjawab pertanyaan saya
bersama surat ini. Atas perhatian Bapak/Ibu sebagai responden, saya
ucapkan terima kasih.

Sungai Penuh, November 2018

Peneliti

Loris Gian Miura


Lampiran 3

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah membaca dan memahami isi penjelasan pada lembaran pertama


(Lembaran Permohonan Responden), saya menyatakan bersedia turut
berpartisipasi sebagai responden pada penelitian tanpa ada unsur paksaan yang
dilakukan mahasiswa Stikes Syedza Saintika Padang yang bernama Loris Gian
Miura dengan judul penelitian “Pengaruh senam lansia terhadap tekanan darah
pada lansia hipertensi di wilayah kerja puskesmas Kumun tahun 2018.

Saya memahami bahwa penelitian ini tidak akan berakibat negatif pada
saya, oleh karena itu saya bersedia menjadi responden pada penelitian ini.

Sungai Penuh, November 2018

Responden