STUDI TENTANG DAMPAK PEMBUKAAN DAN PENUTUPAN KELOPAK

MATA PADA VOLUME DAN MORFOLOGI KANTUNG LAKRIMAL

Abstrak

Tujuan: Untuk mempelajari dampak pembukaan kelopak mata dan penutupan volume dan morfologi
kantung lakrimal menggunakan computed tomography (CT) dacryocystography.

Metode: Semua pasien menjalani CT dacryocystography. Setelah agen kontras disuntikkan ke kantung
lakrimal pasien, orbit pertama kali dipindai dengan mata terbuka. Dan kemudian pasien diberitahu untuk
menutup mata dengan tegas untuk pemindaian kedua dari orbit. Volume kantung lakrimal dihitung oleh
program pengolah gambar yang datang dengan mesin CT. Pada saat yang sama, diameter anteroposterior
dan transversal dari kantung lakrimal pada 3 mm dan 7 mm dari bagian atas kantung lakrimal diukur.

Hasil: 14 pasien (14 mata) yang memenuhi kriteria inklusi dikumpulkan antara Desember 2015 dan
Januari 2016. Rata-rata volume kantung lakrimal yang diperoleh dari perhitungan berdasarkan CT
dacryocystography adalah 0,165 ± 0,073 cm2 ketika kelopak mata terbuka dan 0,165 ± 0,076 cm2 ketika
kelopak mata tertutup, tidak ada perbedaan statistik. Ketika kelopak mata terbuka atau tertutup, kecuali
untuk diameter anteroposterior di bagian atas kantung lakrimal, perbedaan diameter transversal dan
anteroposterior pada dua posisi kantung lakrimal tidak ada perbedaan statistik.

Kesimpulan: Ketika kelopak mata dibuka atau ditutup, tidak ada perubahan signifikan pada volume dan
morfologi kantung lakrimal

Kata kunci: Kantung lacrimal; Dacryocystography; Drainase air mata;Mekanisme

Pendahuluan

Mempelajari mekanisme drainase air mata penting untuk memahami dan memecahkan masalah pada pasien;
Namun, mekanisme drainase air mata saat ini tidak jelas. Hipotesis teoritis saat ini termasuk mekanisme
pompa lakrimal, mekanisme pompa kanalikuli, dan model tricompartment mekanisme pompa lakrimal.
Mekanisme pompa lakrimal yang diusulkan oleh Jones et al. [1] terutama didasarkan pada struktur anatomi
duktus lakrimal. Teori ini menunjukkan bahwa otot orbicularis oculi berkontraksi ketika kelopak mata
tertutup, sehingga memungkinkan ekspansi kantung lakrimal (peningkatan volume) untuk menciptakan
tekanan negatif dalam kantung lakrimal, mendorong air mata untuk masuk. Ketika kelopak mata dibuka,
karena elastisitas elastis, kantung lakrimal kembali ke volume semula (penurunan volume), menciptakan
tekanan positif yang mendorong air mata masuk ke rongga hidung. Mekanisme pompa kanalikuli yang
diusulkan oleh Doane dkk. [2] menunjukkan bahwa ketika kelopak mata tertutup, kontrak canaliculus, dan
lacrimal punctum ditutup, dan air mata diperas ke dalam kantung lakrimal. Ketika kelopak mata terbuka,
canaliculus mengembang, dan air mata tersedot, meskipun volume kantung lakrimal tidak berubah. Bercker
dkk. [3] mengusulkan sebuah "model tricompartment dari mekanisme pompa lacrimal" yang menunjukkan
bahwa ketika kelopak mata tertutup, otot orbicularis oculi berkontraksi untuk menekan kanalikuli dan
menyeret bagian atas dinding luar kantung lakrimal ke luar sehingga bagian atas sebagian dari kantung
lakrimal menciptakan tekanan yang lebih rendah, mendorong air mata untuk memasuki kantung lakrimal
melalui canaliculus. Sementara itu, bagian bawah dinding sakus lakrimal ditarik ke dalam sehingga tekanan
positif tercipta di bagian bawah kantung lakrimal dan duktus nasolakrimal, mendorong cairan lakrimal
mengalir turun untuk diekskresikan ke rongga hidung. Ketika kelopak dibuka, otot-otot rileks, canaliculus
kembali ke keadaan semula, dan bagian atas dinding luar sakus lakrimal bergerak ke dalam sehingga tekanan
negatif terbentuk di kanalikuli. Ketika cairan lakrimal mengalir ke dalam canaliculus dari danau lakrimal,
tekanan interior di bagian atas sakus lakrimal meningkat sehingga katup Rosenmuller tertutup. Pada saat
yang sama, bagian bawah dinding luar sakus lakrimal bergerak ke luar sehingga kantung lakrimal bawah dan
duktus nasolakrimal menciptakan tekanan negatif untuk mendorong cairan lakrimal mengalir ke bagian
bawahnya. Oleh karena itu, perbedaan penting di antara teori-teori yang disebutkan di atas terletak pada
perubahan volume dan morfologi kantung lakrimal ketika kelopak mata dibuka dan ditutup.

Sebelumnya, peneliti lain juga mempelajari perubahan volume kantung lakrimal ketika kelopak mata dibuka
atau ditutup; Namun, hasil studi mereka memiliki kontradiksi yang jelas. Amrith et al. [4] menggunakan
magnetic resonance imaging (MRI) dacryocystography untuk mempelajari perubahan volume kantung
lakrimal ketika kelopak mata dibuka atau ditutup, dan hasilnya menunjukkan bahwa volume kantung
lakrimal tidak berubah secara signifikan. Namun, morfologi kantung lakrimal tidak dianalisis. Saat
menggunakan fluoroscopic dacryocystography, Lee et al. [5] menemukan bahwa ketika kelopak mata
tertutup, lebar bagian atas kantung lakrimal meningkat, sementara lebar bagian bawah kantung lakrimal
tidak berubah secara signifikan. Namun, mereka tidak menunjukkan data pada volume kantung lakrimal.
Menggunakan teknologi pemindaian ultrasound, Pavlidis et al. [6] menemukan bahwa kantung lacrimal
sukarelawan dengan duktus lakrimal yang tidak terhalang dikompresi oleh 50% ketika kelopak mata
tertutup, sementara kompresi hanya 15% pada sukarelawan dengan duktus lakrimal yang terhalang. Namun,
pemeriksaan USG dapat menekan kantung lakrimal, sehingga mengganggu hasil pemeriksaan.

Oleh karena itu, penelitian ini menggunakan teknik computed tomography (CT) dacryocystography kalkulus
lakrimal untuk mengukur perubahan volume kantung lakrimal dan morfologi bagian atas dan bawah sakus
lakrimal ketika kelopak mata dibuka atau ditutup pada pasien dengan obstruksi ductus nasolacrimal untuk
menyelidiki peran kantung lakrimal dalam mekanisme drainase cairan lakrimal.
Metode

Informasi umum

Pasien yang didiagnosis dengan dakriosistitis kronik dalam satu mata di Rumah Sakit Mata dari Wenzhou
Medical University antara September 2015 dan Januari 2016 terdaftar. Pasien dengan kantung lakrimal kecil
dan penyumbatan saluran lakrimal inferior dieksklusi. Pasien dengan operasi mata / hidung sebelumnya,
riwayat cedera, riwayat dakriosistitis akut atau jaringan parut yang jelas atau kelainan inner canthus juga
dieksklusi. Semua pasien menandatangani formulir informed consent, dan penelitian ini disetujui oleh dewan
peninjau etik untuk pengujian manusia.

Pemeriksaan CT dacryocystography

Sebuah mesin CT (SOMATOM Emotion) dengan konfigurasi 16-slice digunakan. Sebelum operasi, 0,9%
injeksi natrium klorida digunakan untuk mencuci duktus lakrimal pasien, dan kemudian dipastikan bahwa
cairan flush tidak mengandung sekresi. Pasien ditempatkan dalam posisi terlentang. Suntikan iopromide
(kira-kira 0,5 ml untuk setiap mata, dengan konsentrasi yodium 300 mg / ml) ditarik ke dalam syringe, dan
kanula lakrimal kemudian ditempelkan ke syringe untuk secara perlahan menyuntikkan agen kontras melalui
punctum inferior. Setiap pasien diminta untuk membuka matanya, dan orbitnya dipindai oleh CT
(pemindaian lapisan tipis dalam posisi sagital, posisi koronal dan posisi aksial, dengan waktu pemindaian 20
detik). Lebar jendela adalah 1500 HU, tingkat jendela 450 HU, dan ketebalan lapisan adalah 0,75 mm.
Setelah gambar disimpan, pasien diminta untuk menutup matanya dengan tegas. Orbit kemudian dipindai
menggunakan pengaturan yang sama seperti dalam kasus mata terbuka, dan gambar disimpan. Semua CT
scan di atas diselesaikan oleh dokter yang berpengalaman secara klinis dari departemen pencitraan. Pasien
dengan gambaran dakriosistografi yang jelas dimasukkan dalam penelitian ini.

Pengukuran volume kantung lakrimal dan penampang melintang

Program perhitungan volume (syngo) dalam sistem pemrosesan gambar yang datang dengan mesin CT
digunakan untuk membangun kembali setiap gambar yang diperoleh dari pemindaian dalam posisi aksial
sesuai dengan ketebalan pemindai 0,75 mm. Setiap daerah kantung lakrimal yang diisi dengan agen kontras
dinilai untuk mendapatkan area, yang dikalikan dengan 0,75 mm untuk mendapatkan volume bagian ini.
Volume dari semua bagian kantung lakrimal yang divisualisasikan menggunakan agen kontras diperoleh
dengan cara ini, dan jumlah mereka adalah total volume kantung lakrimal. Selain itu, bagian horizontal pada
3 mm dari bagian atas kantung lakrimal digunakan untuk mempelajari morfologi bagian atas kantung
lakrimal, dan bagian horizontal pada 7 mm dari atas digunakan untuk mempelajari morfologi bagian bawah.
dari kantung lakrimal. Fungsi pengukuran internal dari sistem CT dapat digunakan untuk secara langsung
memperoleh diameter transversal dan diameter anteroposterior pada bagian ini (Gambar 1).
Hasil
Penelitian ini mengumpulkan informasi dari total 14 pasien dengan dakriosistitis kronis (13 wanita dan satu
pria), dengan total 14 mata abnormal (enam mata kanan dan delapan mata kiri). Usia rata-rata pasien adalah
41 ± 13 tahun (21-70 tahun). Proses pemindaian CT berjalan lancar. Ketika kelopak mata terbuka atau
tertutup, volume kantung lakrimal adalah 0,165 ± 0,073 cm2 dan 0,165 ± 0,076 cm2, masing-masing;
perbedaan antara kedua volume itu tidak signifikan secara statistik. Ketika kelopak mata terbuka, diameter
transversal dan diameter anteroposterior pada 3 mm dari puncak kantung lakrimal adalah 0,380 ± 0,193 cm
dan 0,352 ± 0,144 cm, masing-masing, dan diameter transversal dan diameter anteroposterior pada 7 mm
adalah 0,470 ± 0,139 cm diameter transversal dan diameter anteroposterior pada 3 mm dari puncak kantung
lakrimal masing-masing 0,365 ± 0,201 cm dan 0,329 ± 0,154 cm, dan diameter transversal dan diameter
anteroposterior pada 7 mm dari puncak kantung lakrimal adalah 0,472 ± 0,147 cm dan 0,400 ± 0,128 cm,
masing-masing. Ketika kelopak mata terbuka atau tertutup, kecuali untuk diameter anteroposterior di bagian
atas kantung lakrimal, perbedaan diameter transversal dan diameter anteroposterior kantung lakrimal pada
dua posisi tidak signifikan secara statistik (untuk detailnya, lihat Tabel 1).
Diskusi

Melalui CT dacryocystography pada pasien dengan obstruksi duktus nasolakrimal, penelitian ini menemukan
bahwa volume kantung lakrimal dan diameter anteroposterior dan diameter transversal bagian atas dan
bawah dari kantung lakrimal tidak berubah secara signifikan ketika kelopak mata tertutup, kecuali bahwa
diameter anteroposterior kantung lakrimal atas menjadi lebih kecil.

Teknik CT dacryocystography yang digunakan dalam penelitian ini tidak invasif dan memiliki resolusi
tinggi dan kemampuan untuk memberikan gambar tiga dimensi kantung lakrimal yang jelas [7,8].
Pemindaian ultrasound B yang digunakan secara konvensional dapat menekan jaringan di sekitarnya dan
mempengaruhi pengukuran volume kantung lakrimal. Meskipun pemeriksaan skintigrafi radionuklida,
teknik pengurangan digital, dan metode pemeriksaan X-ray lainnya dapat digunakan untuk memantau
dakriosistografi secara dinamis, mereka tidak dapat memberikan hasil pencitraan tiga-dimensi. MRI
membutuhkan waktu pemeriksaan yang lebih lama dan karena itu mungkin tidak menghasilkan pemeriksaan
yang akurat dari daerah ketika kelopak mata tertutup atau terbuka.
Ada beberapa kontroversi mengenai mekanisme drainase air mata, tetapi peran canaliculus dalam drainase
air mata telah diterima oleh sebagian besar sarjana. Jones [9] melakukan penelitian berdasarkan struktur
anatomi duktus lakrimal dan menemukan bahwa bagian horizontal dan vertikal dari kanalikuli dikelilingi
oleh otot orbikularis oculi, menghasilkan efek seperti sfingter yang dapat mempertahankan pembukaan dan
penutupan lumen. Ketika kelopak mata dibuka, otot oculi orbikularis menjadi rileks, dan canaliculus
mengalami regresi. Akibatnya, cairan lakrimal tersedot ke dalam canaliculus melalui aksi siphon di punctum.
Ketika kelopak mata tertutup, otot orbicularis oculi berkontraksi, menyebabkan kanalikuli menjadi lebih
pendek, mendorong cairan lakrimal untuk disekresikan dari kanalikulus ke dalam kantung lakrimal. Melalui
fotografi berkecepatan tinggi dari canthus dalam dan sungai lacrimal, Doane dkk. [2] menegaskan bahwa
canaliculus diperpendek ketika kelopak mata tertutup. Demikian pula, banyak ilmuwan [10-14] telah
mengkonfirmasi peran kanalikuli dalam drainase air mata dari perspektif fisiologis dan pencitraan. Oleh
karena itu, peran kantung lakrimal dalam drainase air mata telah menjadi fokus kontroversi.

Sejak abad ke-18, para ahli telah menggambarkan otot orbikularis oculi pada kantung lakrimal [15], yang
sekarang menjadi otot Horner, secara rinci dan telah mengusulkan mekanisme pompa lakrimal: Ketika
berkontraksi, otot Horner, yang melekat pada bagian belakang. dinding kantung lakrimal, menyeret dinding
belakang kantung lakrimal ke luar, menyebabkan kantung lakrimal mengembang dan menciptakan tekanan
negatif; cairan lakrimal dengan cepat mengalir ke kantung lakrimal. Ketika otot berhenti berkontraksi,
elastisitas dinding lakrimal membuatnya menarik kembali, menyebabkan cairan lakrimal mengalir ke rongga
hidung. Selanjutnya, Jones [16] redid analisis anatomi otot orbicularis oculi, membaginya menjadi tiga
bagian (otot pretarsal, otot preseptal dan otot orbital), dan menyarankan bahwa penutupan kelopak mata
menyebabkan kontraksi otot pretarsal. Akibatnya, tarsus diperas ke bagian dalam kelopak mata, dan
canaliculus dipersingkat oleh gaya, menyebabkan ekskresi cairan lakrimal ke dalam kantung lakrimal. Pada
saat yang sama, kontrak otot preseptal, menyebabkan kantung lakrimal menciptakan tekanan negatif, karena
cairan lakrimal memasuki kantung lakrimal. Ketika kelopak mata dibuka, kantung lakrimal mengalami
kemunduran karena elastisitas septum lakrimal, menyebabkan cairan lakrimal diekskresikan ke dalam
rongga hidung, yang merupakan teori pompa lakrimal. Kunci dari teori ini adalah ketika kelopak mata
tertutup, volume kantung lakrimal meningkat, dan tekanan negatif hadir. Pada tahun 1992, ketika pasien
mengedipkan mata mereka setelah dacryocystorhinostomy, Becker [17] menggunakan endoskopi hidung
untuk mengamati dan merekam gambar gerakan dinding luar kantung lacrimal. Kemudian, ia mengusulkan
"model tricompartment dari mekanisme pompa lacrimal," yang direvisi dan melengkapi teori yang diusulkan
oleh Jones. Ketika kelopak mata tertutup, otot orbicularis oculi berkontraksi untuk menekan kanalikuli
sehingga lumennya tertutup, dan bagian atas dinding luar sakus lakrimal bergerak ke luar untuk menciptakan
tekanan negatif, menyebabkan cairan lakrimal masuk ke sakus lakrimal. dari canaliculus. Sementara itu,
bagian bawah dinding luar sakus lakrimal menyeret ke dalam, sehingga menciptakan tekanan positif di
bagian bawah kantung lakrimal dan duktus nasolakrimal, menyebabkan cairan lakrimal mengalir ke duktus
nasolakrimal, di mana ia dikeluarkan ke hidung rongga. Ketika kelopak mata dibuka, otot oculi orbikularis
menjadi rileks, canaliculus mengalami regresi, dan bagian atas dinding luar sakus lakrimal bergerak ke
dalam, menciptakan tekanan negatif pada kanalikuli; cairan lakrimal kemudian mengalir dari danau lakrimal
ke dalam kanalikuli, dan tekanan bagian dalam kantung lakrimal meningkat sehingga katup Rosenmuller
tertutup. Pada saat yang sama, bagian bawah dinding luar kantung lakrimal bergerak keluar, sehingga
menciptakan tekanan negatif pada kantung lakrimal inferior dan duktus nasolakrimal, mendorong cairan
lakrimal mengalir ke bagian bawah sakus lakrimal dan duktus nasolakrimalis. . Lee et al. [6] melakukan
binocular fluoroscopic dacryocystography pada 16 pasien dengan epifora unilateral yang berada dalam posisi
terlentang untuk memeriksa perubahan dinamis dalam canaliculus dan lacrimal sac ketika pasien
mengedipkan mata mereka. Para peneliti menemukan bahwa panjang duktus lakrimal inferior dipersingkat
dan bahwa lebar bagian atas kantung lakrimal meningkat. Namun, bagian bawah kantung lakrimal tidak
berubah secara signifikan. Selain itu, baik studi dacryocystography MRI oleh Amrith et al. [4] atau
penelitian saat ini mengamati ekspansi sakus lakrimal ketika kelopak mata tertutup. Selain itu, Pavlidis dkk.
[6], yang menggunakan teknik pemindaian ultrasound, menemukan kompresi kantung lakrimal. Namun,
studi fisiologis menunjukkan bahwa kantung lakrimal berada di bawah tekanan positif ketika kelopak mata
tertutup [11,15], yang tampaknya tidak mendukung pandangan di atas.
Lee et al. [5] menggunakan teknik digital subtraction untuk mempelajari dampak pembukaan kelopak mata
dan penutupan morfologi kantung lakrimal. Meskipun mereka mempelajari perubahan di bagian atas dan
bawah dari sakus lakrimal ketika kelopak dibuka atau ditutup, mereka tidak memberikan informasi posisi
rinci. Orhan dkk. [9] menemukan bahwa lubang kanalikuli lakrimal terletak 2,79 ± 1,02 (0,8-4,9) mm dari
kubah kantung lakrimal dan 8,56 ± 1,66 (6,3-12,88) mm dari dasar kantung lakrimal. Oleh karena itu,
berdasarkan studi anatomi oleh Orhan dkk., Penelitian ini menggunakan diameter 3 mm dari kubah kantung
lakrimal untuk menentukan daerah bagian atas kantung lakrimal dan diameter 7 mm dari kubah untuk
menentukan area bagian bawah kantung lakrimal. Banyak peneliti telah melaporkan [18-20] bahwa lipatan
mukosa ada di pintu masuk kanalikuli dari kantung lakrimal dan bahwa lipatan mukosa ini dapat membuka
dan menutup ketika kelopak mata terbuka atau menutup. Menggunakan kamera video definisi tinggi,
Kakizaki et al. [21] mengamati perubahan di lubang kanalikuli internal bersama dengan pembukaan dan
penutupan kelopak mata setelah dacryocystorhinostomy. Lubang kanalikuli internal tertutup ketika kelopak
mata terbuka dan terbuka ketika kelopak mata tertutup. Secara khusus, lubang kanalikuli internal dibuka
ketika kelopak mata tertutup rapat, sedangkan gerakan luar dinding sakus lakrimal tidak jelas. Oleh karena
itu, perluasan bagian atas kantung lakrimal yang diamati oleh Lee et al. [6] ketika kelopak mata tertutup
mungkin terkait dengan pembukaan katup kanalikuli lakrimal. Penelitian ini menunjukkan bahwa diameter
anteroposterior bagian atas kantung lakrimal menurun ketika kelopak mata tertutup dan perbedaannya
signifikan secara statistik. Namun, sementara satu pasien memiliki perubahan yang signifikan dalam
diameter anteroposterior, perubahan diameter anteroposterior pada pasien lain tidak signifikan. Sebelumnya,
Theodossiadis dkk. [22] menggunakan teknik skintigrafi radionuklida dalam penelitian mereka dan
menemukan bahwa ukuran kantung lakrimal menurun ketika kelopak mata tertutup. Namun, resolusi
pencitraan teknik ini relatif rendah, dan ada kesalahan tertentu dalam penelitian ini.

Singkatnya, kami menyatakan bahwa volume dan morfologi kantung lakrimal tidak berubah secara
signifikan selama pembukaan dan penutupan kelopak mata dan bahwa efek dari perubahan tekanan pada
duktus lakrimal selama drainase air mata terbatas. Peran rinci dari kantung lakrimal perlu diteliti lebih lanjut.
Keterbatasan penelitian ini termasuk ukuran sampel yang relatif kecil dan kurangnya data fisiologis yang
mendukung. CT scan orbital juga lambat dan tidak dapat merekam perubahan data secara dinamis; Namun,
dalam penelitian ini, kami berulang kali mengatakan kepada pasien untuk menjaga mata mereka tertutup
rapat ketika kelopak mata harus ditutup untuk memastikan bahwa otot orbikularis oculi dikontrak. Selain itu,
penelitian ini menggunakan pasien dengan obstruksi duktus nasolakrimal, yang dapat menunjukkan
perbedaan dibandingkan dengan subyek sehat, sebagai subjek penelitian. Namun, pada pasien dengan
obstruksi duktus nasolakrimalis, hilangnya agen kontras melalui rongga hidung tidak terjadi dan karena itu
kemungkinan tidak mempengaruhi hasil eksperimen ketika kelopak mata terbuka dan tertutup.

Pendanaan

Pekerjaan ini didukung oleh dana dari Biro Sains dan Teknologi Kota Wenzhou (Y20160057).

Referensi

1. Jones LT (1973) Anatomi sistem air mata. Int Ophthalmol Clin 13: 3-22.
2. Doane MG (1981) Berkedip dan mekanisme sistem drainase lakrimal. Ophthalmology 88: 844-851.
3. Becker BB (1992) model Tricompartment daripamlakrimalmekanismep. Ophthalmology 99: 1139-
1145.
4. Amrith S, Goh PS, Wang SC (2005) Dinamika aliran air mata dalammanusia penelitian pilot duktus
nasolacrimalmenggunakanresonansi magnetik dinamispencitraan. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol
243: 127-131.
5. Lee MJ, Kyung HS, Han MH, HK Choung, Kim NJ, et al. (2011) Evaluasi mekanisme drainase air
mata lacrimal menggunakan dynamic fluoroscopic dacryocystography. Ophthal Plast Reconstr Surg 27:
164-167.
6. Pavlidis M, Stupp T, Grenzebach U, Busse H, Thanos S (2005) Visualisasi ultrasonik dari efek
kedipan pada mekanisme pompa lacrimal. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 243: 228-234.
7. Rached PA, Canola JC, Schluter C (2011) Computed tomographicdacryocystography (CT-DCG)
daricanine nasolacrima normalsistem drainasedengan rekonstruksi tiga dimensi. Vet Ophthalmol 14:
174-9.
8. Nykamp SG, Scrivani PV, Pease AP (2004) Computed tomography evaluasi dacryocystography dari
aparatus nasolacrimal. Ultrasound Vet Radiol 45: 23-28.
9. Orhan M, Govsa F, Saylam C (2009) Rincian anatomi yang digunakan dalamrekonstruksi bedah
kanalikuli lakrimal: studi kadaver. Surg Radiol Anat 31: 745-753.
10. Rosengren B (1972) Pada drainase lakrimal Ophthalmologica 164: 409-421.
11. Hill JC, Bethell W, Smirmaul HJ (1974) drainase Lacrimal - evaluasi yang dinamis. Bagian I -
mekanisme transportasi air mata. Dapatkah J Ophthalmol 9: 411-416.
12. Hill JC, Bethell W, Smirmaul HJ (1974) drainase Lacrimal -dinamisevaluasi. Bagian II - aspek
klinis. Dapatkah J Ophthalmol 9417-9424.
13. Wilson G, Merrill R (1976) Sistem drainase lakrimal: perubahan tekanan di canaliculus. Am J
Optom Physiol Opt 53: 55-59.
14. Chavis RM, Welham RA, Maisey MN (1978) Scintillography lacrimal kuantitatif. Arch Ophthalmol
96: 2066-2068.
15. Reifler DM (1996) Deskripsi awal dari otot Horner dan pompa lakrimal. Surv Ophthalmol 41: 127-
134.
16. JONES LT (1957) Epiphora. II. Hubungannya dengan struktur anatomi dan pembedahan daerah
kantus medial. Am J Ophthalmol 43: 203-212.

17. Becker BB (1992) model Tricompartment daripamlakrimalmekanismep. Ophthalmology 99: 1139-

1145.
18. You Y, Cao J, Zhang X (2016) Dalam Studi Vivo dan Cadaver untukLipatan Kantung Otak Kecil /
Lacrimal Sac Mucosal. J Ophthalmol: 3453908.
19. Zoumalan CI, Joseph JM, Lelli GJ Jr, Segal KL, Adeleye A, dkk. (2011) Evaluasi pintu masuk
kanalikuli ke dalam kantung lakrimal: sebuahstudi anatomi n. Ophthal Plast Reconstr Surg 27: 298-303.
20. Aubaret E (1908) Katup-katup dari lacrymo-nasal passages. Arch Ophthalmol 28: 211-236.
21. H Kakizaki, Takahashi Y, H Miyazaki, Nakamura Y (2013) Gerakan kanalikuli internal lubang
dalam hubungannya dengan berkedip: direct observasi setelah dacryocystorhinostomy. Am J
Ophthalmol 156: 1051-1055.
22. Theodossiadis G, Panopoulos M, D Chatzoulis, Koutoulidis K, Samaras B, et al. (1979) Bagaimana
menguras air mata? Studi Technetium. Dapatkah J Ophthalmol 14: 169-172.