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Kinesióloga Ninoska Úbeda Mesías

Caso Clínico Neumonía adquirida en la comunidad

Cursos Enfermedades Respiratorias del Adulto en Atención Primaria de Salud (ERA)


ÍNDICE

INTRODUCCIÓN.....................................................................................................................1

PRESENTACION DE CASO CLÍNICO.........................................................................................2

DESARROLLO DE PREGUNTAS...............................................................................................3-6

CONCLUSIÓN.........................................................................................................................7

BIBLIOGRAFÍA........................................................................................................................8
INTRODUCCIÓN

La neumonía adquirida en la comunidad es una enfermedad frecuente en nuestro medio, que


ocasiona numerosas consultas en el nivel primario de atención y en las unidades de emergencia
(Jiménez P, 2004).

La NAC es un proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso adquirido en el medio


comunitario, esta definición incluye a pacientes provenientes de casas de reposo o similares, con
cuadro clínico compatible, cuando ésta se presenta dentro de las dos primeras semanas de la
internación en ese lugar. La NAC en adultos mayores se presenta más frecuentemente en los
periodos de otoño e invierno, especialmente en pacientes con factores de riesgo como
tabaquismo, desnutrición, alcoholismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia
renal e inmunodeficiencia entre otras. El microorganismo más frecuentemente asociado a NAC es
Streptococcus pneumoniae y se estima que es el responsable de alrededor de 2/3 de los casos.
Otros microorganismos que producen NAC se presentan con una incidencia variable (MINSAL
2011).

La categorización clínica es el primer paso para el manejo de los pacientes con NAC y están
basados en la identificación de bajo o alto riesgo de muerte. Entre estas estrategias, las dos más
utilizadas son la PSI (Pneumonia Patient Outcome Research Team (PORT)), CURB y CURB-65
(British Thoracic Society (BTS)) (Díaz F, 2005)

Una de las decisiones que tienen mayor impacto en el desenlace de la NAC es la selección
adecuada del lugar de tratamiento. Los pacientes con bajo riesgo vital y enfermedad leve o
moderada pueden ser tratados con antibióticos orales, en su hogar. En cambio, aquellos pacientes
con factores de riesgo o que presentan gravedad clínica deben ser ingresados a un hospital para
asegurar un tratamiento eficaz en conjunto. (Jiménez P, 2004)

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CASO CLÍNICO

El día 20/07/2018, Acude al CESFAM FORESTAL, Viña del Mar, paciente de 74 años sexo
Masculino, debido a un cuadro de tos intensa con esputo mucupurulento hace dos días, el
paciente relata que no pudo dormir bien y presento estado febril, mialgia y malestar general con
dolor punzante en el lado derecho del tórax, refiere sensación de ahogo cuando y dificultad para
respirar cuando presenta aumento de tos. El paciente acude solo, relata que vive con su hija pero
que se encuentra trabajando, no fuma ni consume alcohol, peso normal con respecto a su talla. En
relación a los antecedentes mórbidos presenta HTA, artrosis de rodilla. Los signos vitales fueron
los siguientes, PA 133/81, SatO2 95%, FC 71Lpm, FR 25 min. Los hallazgos a la auscultación son:
MP (+), disminuido en base derecha, crépitos en base derecha, crépitos bilaterales. Según los
síntomas presentados y sospecha diagnóstica se decide comenzar tratamiento para NAC con
Amoxicilina 500 mg más ácido clavulánico125 mg cada 12 horas, salbutamol 200ug 2 puff cada 6
horas y se solicita Radiografía de tórax y control en 48 hrs. Se explica al paciente sobre los
cuidados, haciendo énfasis en no exponerse a factores contaminantes (por ejemplo humo de
cigarrillo), cambios bruscos de temperatura así como también el correcto manejo del tratamiento
antibiótico cumpliendo con los horarios correspondientes. Luego de 48 horas el paciente asiste a
control, refiriendo que aun presenta flemas y nulo estado febril en las últimas horas

Con respecto a la radiografía solicitada se observa:

-Opacidad basal derecha que borra el contorno cardiaco derecho, respeta el contorno
diafragmático (característico de las opacidades del lóbulo medio). La Radiografía lateral confirma
la localización de la opacidad en el lóbulo medio. Se confirma diagnóstico de NAC.

Control en 7 días para confirmar evolución de la paciente, se indica terapia kinesiterapia


respiratoria para higiene bronquial y ejercicios respiratorios.

A los siete días el paciente se presenta a control médico, refiere sentirse mejor, disminución de
tos y expectoración, sin presencia de fiebre ni mialgia, disminución de ahogo debido a la tos. El día
de hoy finaliza su tratamiento antibiótico.

Signos vitales:

PA: 130/76mmHg

SAT O2: 98%,

FC: 68 lpm,

FR: 19 por min.

Auscultación: MP (+), con crépitos bilaterales que disminuyen con la tos, se evalúa el alta de la
paciente al termino del tratamiento.

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Desarrollo de preguntas con respecto al caso.

1.- En el contexto del caso que Ud. Construyó, identifique el grado de severidad y riesgo vital
existente. Plantee estrategias de mejora en la condición general y calidad de vida del paciente que
incluye trabajo intersectorial en los diversos niveles de la red asistencial desde el enfoque
multidisciplinario.

CURB-65 y CRB-65
La British Thorax Society desarrolló un modelo predictivo basado en parámetros clínicos y de
laboratorio, simple, que permite identificar aquellos casos más graves de NAC. Clasifica a los
pacientes en 3 niveles de gravedad, recomendando manejo ambulatorio, control estrecho u
hospitalización abreviada y manejo en hospital. Este score es el que recomienda utilizar la Guía
GES para NAC en mayores de 65 años.
-Estratificación del riesgo del paciente:

C confusión mental 0
U urea >7mmol/l (equivalente a 0
BUN > 23mg/dl)
R frecuencia respiratoria (> 0
30/min)
B presión arterial (BP) sistólica < 0
90 o diastólica ≤ 60 mmHg
65 edad ≥ 65 años 1
Total ptj 1

-Es importante tener en cuenta que CURB-65 incorpora examen de laboratorio, lo que lo hace
impracticable en APS.
CRB-65 simplifica su uso en APS al no incorporar parámetro de laboratorio. (Jiménez P, 2004)

El paciente tiene un total de 1 punto por lo cual presenta un bajo riesgo y su tratamiento es
ambulatorio.

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Estrategias para mejorar la condición general y calidad de vida de la paciente

-Educación al paciente y su entorno familiar en caso de agravamiento de síntomas y cuidados


domiciliarios que debe llevar a cabo

-Prevención con vacuna si no la ha recibido. (Vacuna contra Streptococcus pneumoniae, Vacuna


contra Virus Influenza)

-Prevención con respecto a agentes contaminantes como el cigarrillo

-Seguimiento y asistencia a controles según lo establecido

-Favorecer hábitos de ejercicios respiratorios y físicos según tolerancia.

-Tratamiento multidisciplinario así como también integración a talleres de actividad física que se
realicen en el CESFAM

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2.- Identifique los aspectos relacionados al manejo considerando los esquemas terapéuticos y
criterios de referencia. Fundamente el tratamiento médico que propuso en la construcción de su
caso clínico de acuerdo a las normas técnicas y guías clínicas del MINSAL

Con respecto al manejo terapéutico y criterios de referencia se considera el algoritmo presentado


por el MINSAL:

-Algoritmo de Manejo Ambulatorio del Paciente con Neumonía Adquirida en la Comunidad .Series guía MINSAL 2011.

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De acuerdo a esto el tratamiento médico que se propuso con el caso particular de este paciente
fue de acuerdo a lo siguiente:

-presento un puntaje de 1 según BTS CURB-65, siendo su manejo clínico ambulatorio, en el cual se
le solicito rx , tratamiento farmacológico y control a las 48 horas. Luego de las 48 horas se observo
su radiografía la cual confirma el diagnostico NAC, debe completar su tratamiento antibiótico por
7 días y presentarse a control .Al ser evaluado luego de los 7 días presenta mejoría en sus
síntomas por lo cual se evalúa el alta médica.

3.- Plantee estrategias de rehabilitación y/reinserción laboral y social que considere pertinente de
acuerdo a la construcción de su caso

Enseñar correcta técnica de terapia inhaladora y recalcar la importancia de apegarse al


tratamiento indicado por los días correspondientes a este caso.

Recordar mantener al día vacunas.

El paciente pasa la mayoría del tiempo solo ( jubilado )ya que vive con su hija la cual trabaja, es
importante su integración social motivándolo a insertarse ya sea en grupos de ejercicios para
beneficio de su salud y la educación de él para prevenir enfermedades y para aumentar su rose
social mejorando su calidad de vida .

También es importante educar a su red de apoyo principal que en este caso es su hija para que
esté pendiente y cuide del paciente.

En este caso el paciente no es fumador pero es importante recalcar que debe alejarse de
ambientes que perjudiquen su salud y no estar cerca de personas que estén fumando

Con respecto a su vivienda sería correcto realizar visita domiciliaria para ver la condición de esta y
derivar a asistente social si es necesario para que le de orientación para realizar mejoras de
acuerdo a su realidad.

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CONCLUSIÓN

Es importante saber que el proceso de diagnóstico de la NAC es primordialmente clínico y requiere


de la capacidad de sospecha de parte del médico, ya que no todos los pacientes presentan la
totalidad de sus síntomas clásicos.

La radiografía de tórax frontal y lateral tiene que ser uno de los exámenes de rutina en el
diagnóstico y evaluación de los pacientes que presenten los síntomas de NAC. Permite confirmar
el diagnóstico clínico y establecer su localización, extensión y gravedad, junto con esto nos
permite diferenciar la NAC de otras patologías, detectar otras posibles complicaciones, y puede ser
útil en el seguimiento de los pacientes de alto riesgo.

En el caso particular de este paciente es importante tener en cuenta su red de apoyo que a pesar
de estar presente tiene que cumplir horarios de trabajo por lo cual el paciente pasa mayoría de
tiempo solo, por eso es primordial educar y encontrar un método para que cumpla con el
tratamiento a cabalidad y tomar las medidas de prevención necesaria para evitar empeoramiento
o reincidencia de los síntomas de esta patología u otra.

El razonamiento clínico, que se aprende de forma tutorial en este curso de ERA, es un proceso
necesario para instruirnos en profundidad en el diagnostico, tratamiento y abordaje de las
patologías estudiadas para lograr prevenir y estabilizar y lograr una mejor calidad de vida en los
pacientes que asisten con nosotros, realizando un trabajo multidisciplinario entre médicos,
kinesiólogos, enfermeros así como también derivando si es necesario a otras especialidades en
casos correspondientes.

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Bibliografía

- Consenso Chileno para el manejo de Neumonía. Epidemiología de la Neumonía del adulto


adquirida en la comunidad. Gonzalo Valdivia Cabrera. Rev. Chil Enf Respir 2005; 21:73-80

-Díaz F, A. L. (2005). Tratamiento de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. Revista


chilena de infectología, 22(Supl. 1), s52-s66.

-Jiménez P, P. (2004). Reglas de predicción en neumonía adquirida en la comunidad. Revista


médica de Chile, 132(9), 1027-1030.

-Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the


Management of Community Acquired Pneumonia in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2). Mandell et al

-MINSAL. (2011). GUÍA CLÍNICA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN ADULTOS DE 65


AÑOS Y MÁS DE MANEJO. Santiago: MINSAL.

-Valor Predicitivo de la historia clínica y el examen físico en el diagnóstico de Neumonía del adulto
Adquirida en la Comunidad”. Fernando Saldías, Daniel Cabrera, Ignacio Solminihac, Pamela
Hernandez, Alessandra Gerdelini, Alejandro Días. Rev Méd Chile 2007; 135:143-152.